In Roe v. Wade,570 vestigde het Hof een recht op persoonlijke levenssfeer, beschermd door de Due Process Clause, dat het recht van een vrouw omvat om te bepalen of zij al dan niet een kind wil baren. Daarmee heeft het Hof het rechterlijk toezicht op de wetgeving in het kader van de privacy-zaken drastisch opgevoerd, door aspecten van abortuswetten in praktisch alle staten, het District Columbia en de territoria af te keuren. Om tot dit resultaat te komen ondernam het Hof eerst een langdurig historisch overzicht van de medische en juridische opvattingen over abortus, waarbij het vaststelde dat de moderne verboden op abortus van relatief recente datum waren en dus de historische basis misten die ze aan grondwettelijke toetsing had kunnen onttrekken.571 Vervolgens stelde het Hof vast dat het woord “persoon”, zoals gebruikt in de Due Process Clause en in andere bepalingen van de Grondwet, niet de ongeborenen omvatte, en dat de ongeborenen dus geen federale grondwettelijke bescherming genoten.572 Tenslotte kondigde het Hof summier aan dat “het concept van het Veertiende Amendement van persoonlijke vrijheid en beperkingen op het handelen van de staat” “een recht op persoonlijke privacy omvat, of een garantie van bepaalde gebieden of zones van privacy “573 en dat “zijn recht op privacy … breed genoeg is om de beslissing van een vrouw te omvatten om haar zwangerschap al dan niet te beëindigen.”574
Het was ook veelbetekenend dat het Hof dit recht op privacy als “fundamenteel” beschouwde en, puttend uit de strikte toetsingsnorm die men aantreft in rechtszaken over gelijke bescherming, oordeelde dat de Due Process Clause vereiste dat beperkingen op dit recht alleen gerechtvaardigd mochten worden door een “dwingende staatsbelangen” en eng geformuleerd mochten zijn om alleen de legitieme staatsbelangen in het geding tot uitdrukking te brengen.575 Bij het beoordelen van de mogelijke belangen van de staten verwierp het Hof rechtvaardigingen met betrekking tot de bevordering van de zedelijkheid en de bescherming van vrouwen tegen de medische risico’s van abortussen als niet gestaafd door het dossier en slecht gediend door de wetten in kwestie. Voorts werd het belang van de staat bij de bescherming van het leven van de foetus beperkt geacht door het ontbreken van een maatschappelijke consensus over de vraag wanneer het leven begint. Twee geldige staatsbelangen werden echter wel erkend. “De staat heeft inderdaad een belangrijk en legitiem belang bij het behoud en de bescherming van de gezondheid van de zwangere vrouw … maar hij heeft nog een ander belangrijk en legitiem belang bij de bescherming van de potentie van het menselijk leven. Deze belangen zijn gescheiden en verschillend. Elk belang neemt toe naarmate de vrouw de zwangerschap nadert en op een bepaald moment tijdens de zwangerschap wordt elk belang “dwingend”. “576
Omdat uit medische gegevens bleek dat abortus vóór het einde van het eerste trimester relatief veilig is, het sterftecijfer lager dan bij een normale bevalling, en omdat de foetus geen mogelijkheid heeft tot een zinvol leven buiten de baarmoeder van de moeder, oordeelde het Hof dat de staat geen “dwingend belang” heeft in het eerste trimester en “de behandelend arts, in overleg met zijn patiënt, vrij is om, zonder regulering door de staat, te bepalen dat, naar zijn medisch oordeel, de zwangerschap van de patiënt moet worden afgebroken.”577 In het tussenliggende trimester neemt het gevaar voor de vrouw toe en mag de staat daarom de abortusprocedure reguleren “voor zover de regulering redelijkerwijs betrekking heeft op het behoud en de bescherming van de gezondheid van de moeder,” maar de foetus is nog steeds niet in staat om buiten de baarmoeder te overleven, en bijgevolg kan de feitelijke beslissing om een abortus te ondergaan niet anderszins worden belemmerd.578 “Met betrekking tot het belangrijke en legitieme belang van de Staat bij potentieel leven, ligt het ‘dwingende’ punt bij de levensvatbaarheid. Dit is zo omdat de foetus dan vermoedelijk in staat is een zinvol leven te leiden buiten de baarmoeder van de moeder. Staatsregulering ter bescherming van het foetale leven na de levensvatbaarheid heeft dus zowel logische als biologische rechtvaardigingsgronden. Als de staat geïnteresseerd is in de bescherming van het foetale leven na de levensvatbaarheid, kan hij zover gaan dat hij abortus in die periode verbiedt, behalve wanneer het noodzakelijk is om het leven of de gezondheid van de moeder te beschermen.”579
Aldus concludeerde het Hof dat “(a) voor het stadium vóór ongeveer het einde van het eerste trimester, de abortusbeslissing en de uitvoering ervan moeten worden overgelaten aan het medisch oordeel van de behandelende arts van de zwangere vrouw; (b) voor het stadium na ongeveer het einde van het eerste trimester, de Staat, ter behartiging van zijn belang bij de gezondheid van de moeder, desgewenst de abortusprocedure kan reguleren op wijzen die redelijkerwijs verband houden met de gezondheid van de moeder; (c) voor het stadium na de levensvatbaarheid kan de staat, ter behartiging van zijn belang bij de potentie van het menselijk leven, desgewenst abortus reguleren en zelfs verbieden, behalve wanneer dit naar het medisch oordeel van de staat noodzakelijk is voor het behoud van het leven of de gezondheid van de moeder.”
Verder vernietigde het Hof in een vergelijkbare zaak drie procedurele bepalingen in verband met een wet die sommige abortussen wel toestond.580 Deze bepalingen vereisten dat een abortus moest worden uitgevoerd in een ziekenhuis dat door een particuliere accreditatieorganisatie was geaccrediteerd, dat de ingreep moest worden goedgekeurd door de abortuscommissie van het ziekenhuispersoneel, en dat het oordeel van de uitvoerende arts moest worden bevestigd door het onafhankelijke onderzoek van de patiënt door twee andere gediplomeerde artsen. Deze bepalingen werden niet gerechtvaardigd geacht door het belang van de staat bij de gezondheid van moeders, omdat ze geen redelijk verband hielden met dat belang.581 Maar een bepaling die het uitvoeren van een abortus strafbaar stelt, behalve wanneer dat gebeurt op basis van het “beste klinische oordeel van de arts dat een abortus noodzakelijk is”, werd tegen de vaagheidsaanval in gehandhaafd en werd verder in het voordeel geacht van vrouwen die een abortus wilden ondergaan, op grond van het feit dat de arts zijn beste klinische oordeel kon gebruiken in het licht van alle bijkomende omstandigheden.582
Na Roe hebben verschillende staten geprobeerd om de toegang tot dit nieuw gevonden recht te beperken, bijvoorbeeld door toestemming van de echtgenoot of de ouders te eisen voor het verkrijgen van een abortus.583 Het Hof oordeelde echter dat (1) het eisen van toestemming van de echtgenoot een poging van de staat was om een vetorecht over de beslissing van de vrouw en haar arts te delegeren dat de staat zelf niet kon uitoefenen,584 (2) dat geen wezenlijke staatsbelangen het opleggen van een algemeen vereiste van ouderlijke toestemming rechtvaardigden als voorwaarde voor het verkrijgen van een abortus door een ongehuwde minderjarige gedurende de eerste 12 weken van de zwangerschap,585 en (3) dat een strafbepaling die de behandelende arts verplicht alle zorg en zorgvuldigheid te betrachten om het leven en de gezondheid van de foetus te behouden zonder rekening te houden met het stadium van de levensvatbaarheid, onverenigbaar was met Roe.586 Het Hof handhaafde bepalingen die de schriftelijke toestemming van de vrouw voor een abortus verplicht stelden, met garanties dat die toestemming geïnformeerd en vrijelijk gegeven was, en het Hof handhaafde ook de verplichte melding en registratie voor volksgezondheidsdoeleinden, met voldoende garanties voor de vertrouwelijkheid. Een andere bepaling die het gebruik van de meest gebruikte abortusmethode na de eerste 12 weken van de zwangerschap verbood, werd ongrondwettelijk verklaard omdat zij, bij gebrek aan een andere, vergelijkbaar veilige techniek, niet als een redelijke bescherming van de gezondheid van de moeder kon worden beschouwd en in plaats daarvan ertoe leidde dat de overgrote meerderheid van abortussen na de eerste 12 weken werd geweigerd.587
In andere arresten waarin Roe werd toegepast, schrapte het Hof sommige vereisten en handhaafde het andere. Een eis dat alle abortussen na het eerste trimester in een ziekenhuis moeten worden uitgevoerd werd ongeldig verklaard als het opleggen van “een zware, en onnodige, last op de toegang van vrouwen tot een relatief goedkope, anders toegankelijke, en veilige abortusprocedure.”588 Het Hof oordeelde echter dat een staat mag eisen dat abortussen worden uitgevoerd in ziekenhuizen of poliklinieken met een vergunning, zolang de normen voor vergunningverlening niet “afwijken van de aanvaarde medische praktijk. “589 Diverse eisen inzake “geïnformeerde toestemming” werden verworpen omdat ze inbreuk maakten op de discretionaire bevoegdheid van de arts, en omdat ze eerder bedoeld waren om abortussen te ontmoedigen dan om de zwangere vrouw te informeren over haar beslissing.590 Het Hof verklaarde ook een wachttijd van 24 uur na de schriftelijke, geïnformeerde toestemming van de vrouw ongeldig.591
Anderzijds handhaafde het Hof de eis dat bij klinische abortussen afgenomen weefsel voor onderzoek aan een patholoog moet worden voorgelegd, omdat dezelfde eisen worden gesteld aan abortussen in ziekenhuizen en aan bijna alle andere operaties in ziekenhuizen.592 Het Hof handhaafde ook de eis dat een tweede arts aanwezig moet zijn bij abortussen die worden uitgevoerd nadat de levensvatbaarheid is hersteld, om te helpen bij het redden van het leven van de foetus.593 Verder weigerde het Hof om Roe uit te breiden om staten te verplichten abortussen te betalen voor behoeftigen, door te stellen dat noch een eerlijk proces noch gelijke bescherming vereist dat de overheid publieke middelen voor dit doel gebruikt.594
De discussie over gelijke bescherming in de zaak van de publieke financiering verdient nadere bestudering vanwege de betekenis ervan voor latere zaken. De kwestie van gelijke bescherming rees omdat overheidsmiddelen beschikbaar werden gesteld voor medische zorg aan behoeftigen, waaronder kosten in verband met bevallingen, maar niet voor kosten in verband met abortussen. Toegegeven, discriminatie op basis van een niet-verdachte groep zoals armen dwingt over het algemeen niet tot een strikte toetsing. De vraag rees echter of een dergelijk onderscheid inbreuk maakte op het recht op abortus, en dus aan een verscherpte toetsing moest worden onderworpen. Het Hof verwierp dit argument en gebruikte een rationele basistoets, waarbij het opmerkte dat de voorwaarde die een belemmering vormde voor het krijgen van een abortus – invaliditeit – niet door de overheid was gecreëerd of verergerd.
Om tot deze conclusie te komen stelde het Hof dat, hoewel een door de staat opgeworpen belemmering niet absoluut hoeft te zijn om ontoelaatbaar te zijn, deze op zijn minst het recht om een zwangerschap te beëindigen “onnodig moet belemmeren”. En, zo oordeelde het Hof, het toekennen van publieke middelen om een staatsbelang in een normale bevalling te bevorderen, creëert geen absolute belemmering voor het verkrijgen van het recht en vormt geen onredelijke belasting.595 Wat interessant is aan deze uitspraak is dat de “onredelijke belasting”-norm een nieuwe betekenis zou krijgen toen het Hof vragen begon te stellen over de reikwijdte en zelfs de legitimiteit van Roe.
Hoewel het Hof Roe v. Wade in 1983 uitdrukkelijk herbevestigde,596 betekende zijn uitspraak in 1989 in Webster v. Reproductive Health Services597 het begin van een terugtredende beweging. Webster handhaafde twee aspecten van een wet in Missouri die abortussen regelde: een verbod op het gebruik van openbare voorzieningen en werknemers voor het uitvoeren van abortussen die niet noodzakelijk waren om het leven van de moeder te redden; en de eis dat een arts, alvorens een abortus uit te voeren op een foetus waarvan zij reden heeft om aan te nemen dat deze een zwangerschapsduur van 20 weken heeft bereikt, de levensvatbaarheid van de foetus daadwerkelijk vaststelt.598 Deze versobering kwam ook naar voren in twee zaken uit 1990 waarin het Hof zowel een eenouder- als een tweeouderplicht handhaafde.599
Webster legde echter een breuk bloot in de benadering van het Hof van Roe v. Wade. De pluraliteitsopinie van opperrechter Rehnquist, daarin bijgetreden door de rechters White en Kennedy, was zeer kritisch over Roe, maar vond geen aanleiding om het te herroepen. In plaats daarvan trachtte de pluraliteit Roe af te zwakken door een minder strenge toetsingsnorm toe te passen. Zo oordeelde de meerderheid dat de levensvatbaarheidstest geldig was omdat deze “op toelaatbare wijze het belang van de staat bij de bescherming van potentieel menselijk leven bevordert”.600 Justitie O’Connor stemde echter in met het resultaat op basis van haar opvatting dat de test geen “onbehoorlijke last” legde op het recht van een vrouw op abortus, terwijl Justitie Scalia er in zijn concurrence op aandrong Roe volledig te verwerpen. Toen een meerderheid van het Hof later een procedure in Minnesota ongeldig verklaarde die kennisgeving van beide ouders zonder rechterlijke tussenkomst vereiste, deed het dit omdat het “geen redelijk belang van de staat bevorderde. “601
Roe werd niet directer geconfronteerd in Webster omdat de eis van levensvatbaarheidstests, zoals gekarakteriseerd door de pluraliteit, slechts een staatsbelang stelde in de bescherming van potentieel menselijk leven na levensvatbaarheid, en dus niet het “trimester”-kader van Roe in twijfel trok.602 Niettemin leek een meerderheid van de rechters bereid om een strikte trimesterbenadering te verwerpen. De meerderheid beweerde dat de staat een dwingend belang heeft bij de bescherming van menselijk leven gedurende de gehele zwangerschap, en verwierp het idee dat het belang van de staat “pas zou moeten ontstaan op het moment dat de zwangerschap levensvatbaar is; “603 Justice O’Connor herhaalde haar standpunt dat de trimester-benadering “problematisch is; “604 en, zoals gezegd, Justice Scalia zou Roe helemaal hebben afgeschaft.
Drie jaar later beriep het Hof zich echter op de beginselen van stare decisis om de “essential holding” van Roe opnieuw te bevestigen, hoewel het inmiddels de trimesterbenadering had verlaten en de “undue burden”-test van rechter O’Connor en de “essential holding” van Roe had overgenomen. “605 Volgens het Hof in Planned Parenthood of Southeastern Pennsylvania v. Casey,606 bestaat het recht op abortus uit drie onderdelen. “Ten eerste is er de erkenning van het recht van een vrouw om te kiezen voor een abortus voordat de zwangerschap levensvatbaar is en om die keuze te maken zonder onnodige inmenging van de staat. Vóór de levensvatbaarheid zijn de belangen van de staat niet sterk genoeg om een verbod op abortus of het opleggen van een wezenlijke belemmering van het effectieve recht van de vrouw om voor de procedure te kiezen te rechtvaardigen. Ten tweede wordt de bevoegdheid van de staat bevestigd om abortussen na de levensvatbaarheid van de foetus te beperken, indien de wet uitzonderingen bevat voor zwangerschappen die het leven of de gezondheid van de vrouw in gevaar brengen. En ten derde het beginsel dat de Staat vanaf het begin van de zwangerschap legitieme belangen heeft bij de bescherming van de gezondheid van de vrouw en het leven van de foetus die een kind kan worden.”
Deze herformulering van de essentie van Roe, waarbij een legitiem staatsbelang in de bescherming van het foetale leven gedurende de gehele zwangerschap wordt erkend, maakte noodzakelijkerwijs een einde aan de rigide trimesteranalyse die bijna geen regelgeving in het eerste trimester toestond. Levensvatbaarheid was echter nog steeds “het vroegste punt waarop het belang van de staat in het foetale leven grondwettelijk voldoende is om een wettelijk verbod op niet-therapeutische abortussen te rechtvaardigen “607 , maar vóór het bereiken van levensvatbaarheid konden minder belastende regels worden toegepast. “Wat op het spel staat”, zo stelde de drie rechters, “is het recht van de vrouw om de uiteindelijke beslissing te nemen, niet het recht om daarbij van alle anderen te worden afgeschermd. Voorschriften die niet meer doen dan een structureel mechanisme creëren waarmee de staat … uiting kan geven aan een diep respect voor het leven van de ongeborene zijn toegestaan, indien zij geen wezenlijke belemmering vormen voor de uitoefening door de vrouw van haar recht om te kiezen”. Tenzij een buitensporige last wordt opgelegd, mogen staten dus maatregelen nemen “die bedoeld zijn om de vrouw ertoe te brengen voor de bevalling te kiezen in plaats van voor abortus.”608
Casey vernietigde echter eerdere beslissingen die geïnformeerde toestemming en wachttijden van 24 uur veroordeelden.609 Gezien de legitieme belangen van de staat om het leven van de ongeborene en de gezondheid van de potentiële moeder te beschermen, en met toepassing van de “undue burden”-analyse, achtte de pluraliteit van drie rechters deze vereisten toelaatbaar.610 Het Hof handhaafde ook de toepassing van een aanvullende vereiste dat vrouwen jonger dan 18 jaar de toestemming van één ouder moeten verkrijgen of gebruik moeten maken van een alternatief voor gerechtelijke omleiding.
Aan de andere kant onderscheidde het Hof611 de bepaling van Pennsylvania inzake de kennisgeving aan de echtgenoot als een onnodige belasting van het recht van een vrouw om voor een abortus te kiezen. “Een staat mag een man niet de heerschappij over zijn vrouw geven die ouders over hun kinderen uitoefenen” (en die mannen over hun vrouwen uitoefenden volgens het gewoonterecht).612 Hoewel er een uitzondering bestond voor een vrouw die meende dat het melden van haar man haar zou blootstellen aan lichamelijk letsel, was deze uitzondering niet ruim genoeg om andere vormen van onrechtmatige vergelding te dekken, zoals psychologische intimidatie, lichamelijk letsel aan kinderen, of financiële ontbering. Een vrouw verplichten om haar echtgenoot in te lichten ondanks haar vrees voor dergelijk misbruik zou de vrijheid van de vrouw om te beslissen of zij een kind wil baren, onnodig belemmeren.
De doorvoering van verschillende staatswetten die zogenaamde “gedeeltelijke geboorte-abortussen” beperken, gaf waarnemers de gelegenheid om te zien of de “undue burden” standaard in feite waarschijnlijk zou leiden tot een belangrijke inperking van het recht op het verkrijgen van een abortus. In Stenberg v. Carhart,613 beoordeelde het Hof een wet uit Nebraska die verbood “een levend ongeboren kind gedeeltelijk vaginaal ter wereld te brengen alvorens het ongeboren kind te doden en de bevalling te voltooien”. Hoewel de staat aanvoerde dat het statuut alleen betrekking had op een weinig gebruikte procedure die “intacte ontsluiting” wordt genoemd, oordeelde het Hof dat het statuut zo kon worden uitgelegd dat het ook de veel gangbaardere procedure van “ontsluiting” omvatte.614 Het Hof merkte ook op dat het verbod van toepassing leek te zijn op abortussen die volgens deze procedures tijdens de gehele zwangerschap werden uitgevoerd, ook voordat de foetus levensvatbaar was, en dat de enige uitzondering in het statuut erin bestond een abortus toe te staan die noodzakelijk was om het leven van de moeder te behouden.615 Het statuut stelde dus zowel het in Casey gehandhaafde onderscheid tussen abortussen vóór en na de levensvatbaarheid ter discussie, als de vaak herhaalde taal uit Roe die bepaalt dat abortusbeperkingen uitzonderingen moeten bevatten voor situaties waarin er een bedreiging is voor het leven of de gezondheid van een zwangere vrouw.616 Het Hof bevestigde echter opnieuw de centrale uitgangspunten van zijn eerdere abortusbeschikkingen, en wees de wet in Nebraska af omdat de mogelijke toepassing ervan op pre-levensvatbare abortussen te breed was, en de uitzondering voor bedreiging van het leven van de moeder te smal.617
Slechts zeven jaar later echter besloot het Hooggerechtshof Gonzales v. Carhart,618 die, hoewel niet formeel Stenberg herriep, een verandering leek aan te geven in hoe het Hof beperkingen op abortusprocedures zou analyseren. Van wellicht het grootste belang is dat Gonzales de eerste zaak was waarin het Hof een wettelijk verbod op een bepaalde abortusmethode handhaafde. In Gonzales, bevestigde het Hof, met een 5-4 stemming,619 een federale strafwet die een openlijke handeling verbood om een foetus te “doden” wanneer deze opzettelijk was “bevallen … in het geval van een hoofd-eerste presentatie, het gehele foetale hoofd buiten het lichaam van de moeder is, of, in het geval van een stuitligging, elk deel van de foetale romp voorbij de navel buiten het lichaam van de moeder is.”620 Het Hof onderscheidde deze federale wet van de Nebraska wet die het had vernietigd in Stenberg, door te stellen dat de federale wet alleen van toepassing was op de opzettelijke uitvoering van de minder vaak voorkomende “intacte dilatatie en excavatie”. Het Hof oordeelde dat de federale wet niet ongrondwettelijk vaag was omdat ze “anatomische herkenningspunten” verschafte die artsen een redelijke kans gaven om te weten welk gedrag verboden was.621 Bovendien werd de vereiste van wetenschap (dat het overbrengen van de foetus naar deze herkenningspunten vóór het afsterven van de foetus opzettelijk moest gebeuren) geacht de bezorgdheid over de vaagheid te verminderen.622
In afwijking van de redenering van Stenberg oordeelde het Hof dat het feit dat de federale wet niet in een uitzondering voor de gezondheid voorzag623 gerechtvaardigd was door de bevinding van het Congres dat een dergelijke procedure niet noodzakelijk was om de gezondheid van een moeder te beschermen. Het Hof merkte op dat het Hof “de staats- en federale wetgevers een ruime beoordelingsvrijheid heeft gegeven om wetgeving aan te nemen op gebieden waar medische en wetenschappelijke onzekerheid heerst”, en oordeelde dat, althans in de context van een gezichtsbehandeling, een dergelijke uitzondering niet nodig was waar “er een gedocumenteerde medische onenigheid bestaat over de vraag of het verbod van de wet ooit aanzienlijke gezondheidsrisico’s voor vrouwen met zich mee zou brengen. “624 Het Hof liet echter de mogelijkheid open dat in individuele gevallen nog steeds een beroep zou kunnen worden gedaan op de toepassing van de wet.625
Net als in Stenberg strekte het verbod in Gonzales zich uit tot het uitvoeren van een abortus voordat de foetus levensvatbaar was, waardoor de vraag of het statuut een “undue burden” op het recht op het verkrijgen van een abortus opleverde, rechtstreeks aan de orde kwam. In tegenstelling tot de wet in Stenberg was het verbod in Gonzales echter beperkt tot de veel minder gebruikelijke “intacte dilatatie en excavatie”-procedure, en legde het dus niet dezelfde last op als de wet in Nebraska. Het Hof vond ook dat er een “rationele basis” was voor de beperking, waaronder overheidsbelangen in de uitdrukking van “respect voor de waardigheid van het menselijk leven,” “bescherming van de integriteit en ethiek van het medische beroep,” en het creëren van een “dialoog die het politieke en juridische systeem, het medische beroep, aanstaande moeders en de samenleving als geheel beter informeert over de gevolgen die voortvloeien uit een beslissing om te kiezen voor een abortus op late termijn.”626
Het Hof heeft de vraag of bepaalde beperkingen een “substantieel obstakel” opwerpen op het pad van vrouwen die een pre-levensvatbare abortus willen en een “ongepaste last” vormen voor de toegang tot abortus, opnieuw bekeken in zijn beslissing uit 2016 in Whole Woman’s Health v. Hellerstedt.627 In Whole Woman’s Health ging het om een Texaanse wet die voorschreef dat (1) artsen die abortussen uitvoeren of induceren, actieve toelatingsprivileges moeten hebben in een ziekenhuis dat niet meer dan dertig mijl van de faciliteit is gelegen; en (2) de faciliteit zelf moet voldoen aan de minimumnormen voor ambulante chirurgische centra volgens de Texaanse wet.628 Texas beweerde dat deze vereisten verschillende doelen dienden met betrekking tot de gezondheid van vrouwen en de veiligheid van abortusprocedures, waaronder het verzekeren dat vrouwen gemakkelijk toegang hebben tot een ziekenhuis mochten zich complicaties voordoen tijdens een abortusprocedure en dat abortusfaciliteiten voldoen aan strengere gezondheids- en veiligheidsnormen.629
Bij het beoordelen van de Texaanse wet begon het Whole Woman’s Health Court met het verduidelijken van de onderliggende “undue burden” standaard die in Casey werd vastgesteld. Ten eerste merkte het Hof op dat de relevante norm uit Casey vereist dat rechtbanken een afweging maken om te bepalen of een wet een ongrondwettelijke beperking van de toegang tot abortus inhoudt door de “lasten die een wet oplegt aan de toegang tot abortus samen met de voordelen die deze wetten bieden” in overweging te nemen.630 Bijgevolg vereist de Whole Woman’s Health-formulering van de “undue burden standard” noodzakelijkerwijs dat rechtbanken “het al dan niet bestaan van medische voordelen” in overweging nemen wanneer zij overwegen of een regeling een ongerechtvaardigde last inhoudt.631 Bij een dergelijke afweging zal een rechter bij de beoordeling van een abortusregeling die de gezondheid van vrouwen beoogt te beschermen, wellicht nauwgezet moeten kijken naar (1) de relatieve waarde van de bescherming die de nieuwe wet biedt in vergelijking met de bescherming die vóór de uitvaardiging van de wet werd geboden632 en (2) gezondheidsregelingen met betrekking tot vergelijkbare medische procedures.633 Ten tweede verwierp het Whole Woman’s Health arrest het argument dat rechterlijke toetsing van abortusregelgeving verwant is aan rationele toetsing, door te concluderen dat rechtbanken zich niet moeten neerleggen bij de wetgevende macht bij het oplossen van medische onzekerheidsvragen die rijzen met betrekking tot abortusregelgeving.634 In plaats daarvan oordeelde het Hof dat de rechter bij de beoordeling van wetgeving op grond van de “undue burden standard” “considerable weight on evidence and argument presented in judicial proceedings” mag toekennen, niettegenstaande tegengestelde conclusies van de wetgever.635
Bij toepassing van deze normen achtte het Whole Woman’s Health Hof de vermeende voordelen van de Texaanse eisen onvoldoende om de aangevochten bepalingen te rechtvaardigen op grond van het precedent van Casey, gezien zowel de lasten die zij oplegden voor de toegang van vrouwen tot abortus als de voordelen die zij boden.636 Wat meer bepaald het vereiste van de toelatingsprivileges betreft, stelde het Hof vast dat niets in het onderliggende dossier aantoonde dat dit vereiste “het rechtmatige belang van Texas bij de bescherming van de gezondheid van vrouwen” op significante wijze bevorderde in vergelijking met het vorige vereiste van Texas dat abortusklinieken een “werkovereenkomst” moeten hebben met een arts met toelatingsprivileges.637 In het bijzonder verwierp het Hof het argument dat de toelatingseisen gerechtvaardigd waren om een “extra laag” van bescherming te bieden tegen misbruik en onveilige abortusfaciliteiten, aangezien het Hof concludeerde dat “vastomlijnde boosdoeners, die reeds bestaande statuten en veiligheidsmaatregelen negeren, er waarschijnlijk niet toe zullen worden overgehaald om veilige praktijken aan te nemen door een nieuwe overlay van voorschriften.”638 Integendeel, volgens het Hof suggereerde het bewijsmateriaal dat het vereiste van de toelatingsprivileges een aanzienlijk obstakel vormde voor de toegang van vrouwen tot abortus vanwege (1) de tijdspanne tussen het opleggen van het vereiste en de sluiting van een aantal klinieken toen het vereiste eenmaal van kracht was;639 en (2) het noodzakelijke gevolg van het vereiste dat abortusaanbieders werd verhinderd dergelijke privileges te verkrijgen om redenen die “niets te maken hadden met de bekwaamheid om medische procedures uit te voeren. “640 In de ogen van het Hof was het vereiste van een toelatingsprivilege niet van toepassing op de toegang van vrouwen tot abortus, omdat de toegang van vrouwen tot abortus door het opleggen van het vereiste van een toelatingsprivilege werd belemmerd.”640 Naar de mening van het Hof betekenden de resulterende sluitingen van faciliteiten die het Hof toeschreef aan het eerste gewraakte vereiste minder artsen, langere wachttijden en meer drukte voor vrouwen in de overgebleven faciliteiten, en de sluitingen vergrootten ook de rijafstanden naar een abortuskliniek voor sommige vrouwen, wat neerkomt op een onbehoorlijke last.641
Evenzo met betrekking tot het vereiste van de chirurgische centra oordeelde het Whole Woman’s Health Court dat uit de gegevens blijkt dat het vereiste “geen voordelen biedt” in de context van abortussen die met behulp van medicatie worden uitgevoerd en “ongeschikt” is voor chirurgische abortussen.642 Daarbij merkte het Hof ook verschillen op tussen de behandeling van abortus-inrichtingen en inrichtingen die andere medische ingrepen uitvoeren, zoals colonoscopieën, waarvan het bewijs suggereerde dat ze grotere risico’s inhielden dan abortussen.643 Volgens het Hof blijkt uit de onderliggende gegevens dat het vereiste van een chirurgisch centrum het aantal abortuscentra in Texas verder zou hebben teruggebracht tot zeven of acht, en dat dit de toegang van vrouwen tot abortus op dezelfde wijze zou hebben bemoeilijkt als het vereiste van een voorrecht van toelating (bijv, 644 Uiteindelijk veroordeelde het Hof de twee bepalingen in de Texaanse wet, met de conclusie dat de voorschriften in kwestie een “grote fractie” van vrouwen voor wie de bepalingen een “daadwerkelijke” beperking vormen, onnodig belastten.645