Toegang tot gezondheidszorg in plattelandsgemeenschappen Inleiding - Rural Health Information Hub

Toegang tot gezondheidszorg is van cruciaal belang voor een goede gezondheid, maar plattelandsbewoners worden geconfronteerd met een verscheidenheid aan toegangsbelemmeringen. Een rapport van de National Academies uit 1993, Access to Healthcare in America, definieerde toegang als het tijdige gebruik van persoonlijke gezondheidsdiensten om de best mogelijke gezondheidsresultaten te bereiken. Een 2014 RUPRI Health Panel-rapport over toegang tot gezondheidszorg op het platteland vat aanvullende definities van toegang samen met voorbeelden van maatregelen die kunnen worden gebruikt om toegang te bepalen.

Idealiter zouden inwoners gemakkelijk en met vertrouwen toegang moeten hebben tot diensten zoals eerstelijnszorg, tandheelkundige zorg, gedragsgezondheidszorg, spoedeisende hulp en volksgezondheidsdiensten. Volgens Healthy People 2020, is toegang tot gezondheidszorg belangrijk voor:

Algemene fysieke, sociale en mentale gezondheidstoestand
Ziektepreventie
Opsporing, diagnose en behandeling van ziekten
Kwaliteit van leven
Voorkombare sterfte
Levensverwachting

Plattelandsbewoners ondervinden vaak belemmeringen in de gezondheidszorg die hun vermogen beperken om de zorg te krijgen die ze nodig hebben. Om ervoor te zorgen dat plattelandsbewoners voldoende toegang hebben, moeten noodzakelijke en passende gezondheidszorgdiensten beschikbaar zijn en tijdig kunnen worden verkregen. Zelfs wanneer er een toereikend aanbod van gezondheidszorgdiensten in de gemeenschap bestaat, zijn er andere factoren waarmee rekening moet worden gehouden in termen van toegang tot gezondheidszorg. Om een goede toegang tot gezondheidszorg te hebben, moet een plattelandsbewoner bijvoorbeeld ook beschikken over:

Financiële middelen om voor diensten te betalen, zoals een ziekte- of tandartsverzekering die door de aanbieder wordt geaccepteerd
Middelen om diensten te bereiken en te gebruiken, zoals vervoer naar diensten die zich op een afstand kunnen bevinden, en de mogelijkheid om betaald vrij te nemen van het werk om van dergelijke diensten gebruik te maken
Vertrouwen in hun vermogen om met zorgverleners te communiceren,
Vertrouwen dat ze van diensten gebruik kunnen maken zonder hun privacy in gevaar te brengen
Geloof dat ze kwaliteitszorg zullen ontvangen

Deze gids biedt een overzicht van de toegang tot gezondheidszorg op het Amerikaanse platteland, inclusief een bespreking van het belang en de voordelen van toegang tot gezondheidszorg en de barrières die bewoners van het platteland ervaren. De gids bevat informatie over:

Belemmeringen voor zorg, waaronder tekorten aan arbeidskrachten en ziekteverzekeringsstatus
Vervoer
Gezondheidsgeletterdheid
Stigma geassocieerd met aandoeningen in plattelandsgemeenschappen, zoals geestelijke gezondheid of middelenmisbruik

Veelgestelde vragen

Hoe beïnvloedt het gebrek aan toegang tot gezondheidszorg de gezondheid van de bevolking en het welzijn van patiënten in een gemeenschap?
Wat zijn belemmeringen voor de toegang tot gezondheidszorg in plattelandsgebieden?
Waarom is toegang tot eerstelijnszorg belangrijk voor plattelandsbewoners?
Welke soorten gezondheidszorg zijn vaak moeilijk toegankelijk in plattelandsgebieden?
Welke gevolgen heeft de sluiting van zorginstellingen en -diensten op het platteland voor de toegang tot zorg?
Wat zijn enkele strategieën om de toegang tot zorg in plattelandsgemeenschappen te verbeteren?
Wat kan er worden gedaan om veteranen op het platteland te helpen toegang tot de gezondheidszorg te krijgen?
Wat is er anders aan de toegang tot gezondheidszorg voor Amerikaanse Indianen, Alaska Natives, en Native Hawaiians?
Welke organisaties werken aan een betere toegang tot gezondheidszorg op het platteland?
Hoe werken particuliere stichtingen aan het verbeteren van de toegang tot de gezondheidszorg en de daarmee samenhangende terugbetalingskwesties?

Hoe beïnvloedt het gebrek aan toegang tot gezondheidszorg de gezondheid van de bevolking en het welzijn van patiënten in een gemeenschap?

Health Status and Health Care Access of Farm and Rural Populations stelt dat zowel boeren- als plattelandsbevolkingen een lagere toegang tot gezondheidszorg ervaren op de dimensies betaalbaarheid, nabijheid en kwaliteit, in vergelijking met hun niet-boeren en stedelijke tegenhangers. Niet-volkshuishoudens geven vaker aan dat de kosten van de gezondheidszorg hun mogelijkheden om zorg te ontvangen beperken. Reizen naar een eerstelijnszorgverlener kan duur en belastend zijn voor patiënten die in afgelegen plattelandsgebieden wonen, waarbij subspecialistische zorg vaak nog verder weg is. Deze patiënten kunnen lokale eerstelijnszorgverleners vervangen door subspecialisten of zij kunnen besluiten om zorg uit te stellen of ervan af te zien.

Volgens het 2014 RUPRI Health Panel-rapport, Access to Rural Health Care – A Literature Review and New Synthesis, resulteren barrières voor gezondheidszorg in onvervulde zorgbehoeften, waaronder een gebrek aan preventieve en screeningdiensten en behandeling van ziekten. Een vitale plattelandsgemeenschap is afhankelijk van de gezondheid van haar bevolking. Hoewel toegang tot medische zorg geen garantie is voor een goede gezondheid, is toegang tot gezondheidszorg van cruciaal belang voor het welzijn en een optimale gezondheid van een bevolking.

De problemen waarmee plattelandsbewoners te maken krijgen bij de toegang tot gezondheidszorg dragen bij aan gezondheidsverschillen. Om meer te leren over ongelijkheden in gezondheidsresultaten, zie RHIhub’s themagids Rural Health Disparities.

Wat zijn belemmeringen voor de toegang tot gezondheidszorg in plattelandsgebieden?

Afstand en transport

Plattelandsbevolkingen hebben meer kans om lange afstanden te moeten reizen om toegang te krijgen tot gezondheidszorgdiensten, in het bijzonder subspecialistische diensten. Dit kan een aanzienlijke belasting zijn in termen van reistijd, kosten, en tijd weg van het werk. Bovendien vormt het gebrek aan betrouwbaar vervoer een belemmering voor de zorg. In stedelijke gebieden is het openbaar vervoer meestal een optie voor patiënten om naar medische afspraken te gaan; op het platteland ontbreken deze vervoersdiensten echter vaak. Plattelandsgemeenschappen hebben vaak meer oudere inwoners met chronische aandoeningen die meerdere bezoeken aan poliklinische zorginstellingen vereisen. Dit wordt een uitdaging zonder beschikbaar openbaar of particulier vervoer. RHIhub’s Transport to Support Rural Healthcare themagids biedt middelen en informatie over transport en aanverwante zaken voor plattelandsgemeenschappen.

Dekking ziektekostenverzekering

Individuen zonder ziektekostenverzekering hebben minder toegang tot gezondheidszorgdiensten. Een rapport van het U.S. Census Bureau, Health Insurance Coverage in the United States, 2018, ontdekte dat de bevolking die buiten grootstedelijke statistische gebieden (MSA’s) woont zonder enige vorm van ziektekostenverzekering in 2018 9,1% bedroeg, vergeleken met 8,4% van de bevolking binnen MSA’s.

De issue brief van juni 2016 van het Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation, Impact of the Affordable Care Act Coverage Expansion on Rural and Urban Populations, ontdekte dat 43,4% van de onverzekerde plattelandsbewoners meldde geen gebruikelijke bron van zorg te hebben, wat minder was dan de 52,6% van de onverzekerde stadsbewoners die meldden geen gebruikelijke bron van zorg te hebben. De brief meldt dat 26,5% van de onverzekerde plattelandsbewoners in het afgelopen jaar het ontvangen van gezondheidszorg uitstelden vanwege de kosten. The Affordable Care Act and Insurance Coverage in Rural Areas, een 2014 Kaiser Family Foundation issue brief, wijst erop dat onverzekerde plattelandsbewoners meer moeite hebben om toegang te krijgen tot zorg vanwege het beperkte aanbod van landelijke zorgaanbieders die goedkope of liefdadigheidszorg bieden, in vergelijking met hun stedelijke tegenhangers.

Betaalbaarheid van de ziektekostenverzekering is een punt van zorg voor plattelandsgebieden. Een beleidsnota van het RUPRI Center for Rural Health Policy Analysis, Health Insurance Marketplaces: Issuer Participation and Premium Trends in Rural Places, 2018, evalueerde veranderingen in de gemiddelde premies voor de marktplaats voor ziektekostenverzekeringen (HIM) -plannen van 2014 tot 2018. De gemiddelde premies waren hoger in plattelandsdistricten dan in stedelijke districten. Bovendien hadden plattelandsdistricten meer kans om slechts één verzekeringsemittent te hebben die deelnam aan de HIM.

Slechte gezondheidsgeletterdheid

Gezondheidsgeletterdheid kan ook een barrière zijn voor toegang tot gezondheidszorg. Kennis van de gezondheid is van invloed op het vermogen van een patiënt om gezondheidsinformatie en instructies van hun zorgverleners te begrijpen. Dit kan vooral een probleem zijn in plattelandsgemeenschappen, waar het opleidingsniveau lager is en waar armoede vaak een grotere rol speelt. Lage gezondheidsvaardigheden kunnen inwoners ervan weerhouden om gezondheidszorg te zoeken door angst voor of frustratie over de communicatie met een zorgverlener. Bovendien kan het moeilijk zijn om door de gezondheidszorg te navigeren zonder vaardigheden op het gebied van gezondheidsvaardigheden. Om meer te weten te komen over de lage gezondheidsvaardigheden op het Amerikaanse platteland, zie Wat is de rol van geletterdheid, gezondheidsvaardigheden en onderwijsniveau in de gezondheid van de bewoners van het platteland? op RHIhub’s Social Determinants of Health for Rural People topic guide. De tweedelige serie van de Rural Monitor over gezondheidsvaardigheden op het platteland, “Understanding Skills and Demands is Key to Improvement” en “Who’s Delivering Health Information?”, biedt inzichten, verbanden tussen gezondheid en gezondheidsvaardigheden, en bespreekt hoe gezondheidsinformatie wordt geleverd aan plattelandsbewoners.

Sociale stigmatisering en privacy

In plattelandsgebieden is er weinig anonimiteit; sociale stigmatisering en bezorgdheid over de privacy vormen eerder een belemmering voor de toegang tot gezondheidszorg. Inwoners van plattelandsgebieden kunnen door onbehagen of bezorgdheid over privacy bezorgd zijn om zorg te zoeken voor geestelijke gezondheid, middelenmisbruik, seksuele gezondheid, zwangerschap, of zelfs veel voorkomende chronische ziekten. De gevoelens van patiënten kunnen worden veroorzaakt door persoonlijke relaties met hun zorgverlener of anderen die in de zorginstelling werken. Bovendien kunnen patiënten angst of bezorgdheid voelen over andere bewoners, vaak vrienden, familieleden of collega’s, die kunnen merken dat ze gebruik maken van diensten voor gezondheidsaandoeningen die gewoonlijk niet openlijk worden besproken, zoals counseling of HIV-testdiensten. Co-locatie of de integratie van gedragsgezondheidsdiensten met eerstelijnsgezondheidszorgdiensten in hetzelfde gebouw kan de bezorgdheid van patiënten helpen wegnemen. Understanding Rural Communities, een podcast uit 2018 van de Hogg Foundation for Mental Health, bevat een interview met Dennis Mohatt, de vicepresident voor gedragsgezondheid bij de Western Interstate Commission for Higher Education (WICHE), waarin hij de gezondheid op het platteland en het stigma rond geestelijke gezondheidszorg in plattelandsgemeenschappen bespreekt.

Tekort aan arbeidskrachten

Het tekort aan arbeidskrachten in de gezondheidszorg heeft gevolgen voor de toegang tot gezondheidszorg in plattelandsgemeenschappen. Een maatstaf voor toegang tot gezondheidszorg is het hebben van een regelmatige bron van zorg, die afhankelijk is van het hebben van een adequaat zorgpersoneel. Sommige onderzoekers in de gezondheidszorg beweren dat het bepalen van de toegang tot gezondheidszorg door alleen de beschikbaarheid van zorgverleners te meten, geen adequate maatstaf is om de toegang tot gezondheidszorg volledig te begrijpen. Metingen van niet-gebruik, zoals het tellen van plattelandsbewoners die geen geschikte zorgverlener konden vinden, kunnen helpen een vollediger beeld te geven van de vraag of er voldoende zorgpersoneel beschikbaar is voor plattelandsbewoners.

Een tekort aan zorgverleners in landelijke gebieden van de VS kan de toegang tot gezondheidszorg beperken door het aanbod van beschikbare diensten te beperken. Vanaf december 2019 bevond 62,93% van de eerstelijnszorg Health Professional Shortage Areas (HPSA’s) zich in plattelandsgebieden. Voor de meest actuele cijfers, zie HRSA’s Designated Health Professional Shortage Areas Statistics.

Eerstelijnszorg HPSA’s krijgen een score van 0-25, waarbij hogere scores wijzen op een grotere behoefte aan eerstelijnszorgverleners. Deze kaart van januari 2020 belicht niet-metropolitane gebieden met primaire zorg personeelstekorten, met gebieden in donkerder groen die hogere niet-metro HPSA-scores aangeven:

Voor meer informatie over de uitdagingen op het gebied van zorgpersoneel in plattelandsgebieden, hulpbronnen en strategieën die worden gebruikt om de tekorten aan zorgpersoneel op het platteland aan te pakken, zie RHIhub’s themagids over zorgpersoneel op het platteland.

Waarom is de toegang tot eerstelijnsgezondheidszorg belangrijk voor plattelandsbewoners?

Eerstelijnszorg is de meest elementaire en, samen met spoedeisende hulp en volksgezondheidsdiensten, de meest vitale dienst die nodig is in plattelandsgemeenschappen. Eerstelijnszorgverleners bieden een breed scala aan diensten en behandelen een breed spectrum van medische problemen. De American Academy of Family Physicians karakteriseert eerstelijnszorg als volgt:

Een eerstelijnsgezondheidszorgpraktijk dient als het eerste toegangspunt van de patiënt tot het gezondheidszorgsysteem en als het voortdurende aanspreekpunt voor alle benodigde gezondheidszorgdiensten…Eerstelijnsgezondheidszorgpraktijken bieden gezondheidsbevordering, ziektepreventie, gezondheidsonderhoud, counseling, patiënteneducatie, diagnose en behandeling van acute en chronische ziekten in een verscheidenheid aan gezondheidszorgsettings.

Een Milbank Quarterly artikel uit 2005, Contribution of Primary Care to Health Systems and Health, identificeert de sleutelrollen die de eerstelijnszorg speelt in het voorkomen van ziekte en het verbeteren van de gezondheid. Eerstelijnszorg dient als een eerste toegangspunt tot het gezondheidssysteem, wat bijzonder belangrijk kan zijn voor groepen, zoals bewoners van het platteland en raciale / etnische minderheden, die anders geconfronteerd zouden kunnen worden met belemmeringen voor de toegang tot gezondheidszorg. Enkele voordelen van toegang tot eerstelijnszorg zijn:

Preventieve diensten, waaronder vroege opsporing van ziekten
Zorgcoördinatie
Lager sterftecijfer door alle oorzaken, kanker en hartziekten
Vermindering van laag geboortegewicht
Verbeterd gezondheidsgedrag

Toegang tot hoogwaardige gezondheidsdiensten in plattelandsgebieden – Primaire zorg: A Literature Review, een onderdeel van het 2015-rapport Rural Healthy People 2020: A Companion Document to Healthy People 2020, Volume 1, geeft een overzicht van de impact die de toegang tot eerstelijnsgezondheidszorg heeft op de gezondheid op het platteland. Plattelandsbewoners met beperkte toegang tot eerstelijnsgezondheidszorg krijgen mogelijk geen preventieve screenings die kunnen leiden tot vroegtijdige opsporing en behandeling van ziekten. Een North Carolina Rural Health Research Program 2018 bevindingen brief, Access to Care: Populations in Counties with No FQHC, RHC, or Acute Care Hospital, beschrijft de omvang van beperkte eerstelijnszorgtoegang in plattelandsgebieden in de VS en behandelt drie soorten faciliteiten die eerstelijnszorgdiensten leveren aan plattelandsgemeenschappen, waaronder Federally Qualified Health Centers (FQHC’s), Rural Health Clinics (RHC’s) en Acute Care Hospital Outpatient Departments. Uit de bevindingen blijkt dat er 660.893 inwoners van de VS zijn die in plattelandsdistricten wonen zonder een FQHC, RHC of ziekenhuis voor acute zorg, voornamelijk wonend in de zuidelijke Atlantische Oceaan (34%), oostelijke noordelijke centrale (21%), en westelijke noordelijke centrale (20%) censusdivisies.

Om meer te weten te komen over FQHC’s, zie RHIhub’s Federal Qualified Health Centers (FQHC’s) themagids. Bovendien biedt de RHIhub themagids Rural Health Clinics (RHC’s) informatie en middelen en beantwoordt vaak gestelde vragen over dit soort faciliteiten.

Welke soorten gezondheidszorgdiensten zijn vaak moeilijk toegankelijk in landelijke gebieden?

Home Health

Thuisgezondheidsdiensten op het platteland van Amerika zijn een groeiende behoefte. Home is Where the Heart Is: Insights on the Coordination and Delivery of Home Health Services in Rural America, een beleidsnotitie van het Rural Health Reform Policy Research Center van augustus 2017, behandelt veel barrières en uitdagingen waarmee landelijke thuiszorgagentschappen worden geconfronteerd die van invloed zijn op hun vermogen om toegang te bieden in landelijke gebieden, waaronder:

Vergoeding en verzekeringsdekking
Face-to-face vereiste
Homebound status vereiste
Veranderend beleid
Werkgelegenheid
Servicegebieden
Verwijzings- en verwijzingsproces

Zie In welke mate zijn thuiszorgdiensten beschikbaar in landelijke gemeenschappen? op de themagids Landelijke thuiszorgdiensten voor meer informatie.

Hospice en palliatieve zorg

Hospice- en palliatieve zorginstanties worden vaak geconfronteerd met belemmeringen en uitdagingen die vergelijkbaar zijn met andere gezondheidszorgdiensten in plattelandsgebieden. Deze uitdagingen kunnen bestaan uit een tekort aan arbeidskrachten, wervings- en retentieprogramma’s, vergoedingskwesties, beperkte toegang tot breedband, en andere. Een beleidsnota van het National Advisory Committee on Rural Health and Human Services uit 2013, Rural Implications of Changes to the Medicare Hospice Benefit, stelt dat landelijke Medicare-begunstigden beperkte toegang tot hospicezorg kunnen hebben.

RHIhub’s Rural Hospice and Palliative Care themagids beantwoordt vaak gestelde vragen en biedt middelen over hospice en palliatieve zorg in landelijke gebieden. Palliatieve zorg in de gemeenschap: Scaling Access for Rural Populations, een artikel uit de Rural Monitor van oktober 2018, beschrijft de rol die palliatieve zorg speelt bij het tegemoetkomen aan de behoeften van patiënten die chronisch en ernstig ziek zijn en behandelt de uitdagingen bij het verkrijgen van toegang tot palliatieve zorg in plattelandsgebieden.

Geestelijke gezondheidszorg

Toegang tot aanbieders van geestelijke gezondheidszorg en diensten is een uitdaging in landelijke gebieden. Als gevolg hiervan vullen eerstelijnsartsen vaak de leemte op en bieden ze geestelijke gezondheidsdiensten, terwijl ze worden geconfronteerd met hun eigen belemmeringen, zoals gebrek aan tijd met patiënten of adequate financiële vergoeding. Vanaf december 2019 bevond 60,98% van de Mental Health Professional Shortage Areas zich in plattelandsgebieden. Voor de meest actuele cijfers, zie HRSA’s Designated Health Professional Shortage Areas Statistics.

HPSA’s voor geestelijke gezondheid krijgen een score van 0-25, waarbij hogere scores wijzen op een grotere behoefte aan aanbieders van geestelijke gezondheidszorg. De kaart van januari 2020 hieronder benadrukt geestelijke gezondheid HPSA’s voor zowel metro gebieden, in meerdere tinten paars, en nonmetro gebieden, in verschillende tinten groen.

Vanwege het gebrek aan aanbieders van geestelijke gezondheidszorg in plattelandsgemeenschappen, neemt het gebruik van telegezondheidszorg om geestelijke gezondheidsdiensten te leveren toe. De juni 2016 Agency for Healthcare Research and Quality technische brief, Telehealth: Mapping the Evidence for Patient Outcomes from Systematic Reviews, ontdekte dat geestelijke gezondheidsdiensten geleverd via telehealth effectief zijn gebleken. Door gebruik te maken van telegezondheidszorgsystemen, kunnen geestelijke gezondheidsdiensten geleverd worden in een verscheidenheid van plattelandsomgevingen, waaronder plattelandsklinieken, scholen, residentiële programma’s en langetermijnzorgfaciliteiten. RHIhub’s themagids over het gebruik van telehealth in de gezondheidszorg op het platteland bevat nog veel meer informatie over hoe telehealth de toegang tot de zorg kan verbeteren. Voor bijkomende informatie over de toegang tot geestelijke gezondheidszorg in landelijke gebieden, zie RHIhub’s themagids over geestelijke gezondheidszorg op het platteland.

Een tekort aan clinici op het gebied van geestelijke gezondheid en middelenmisbruik in plattelandsgemeenschappen heeft geleid tot de ontwikkeling van nieuwe modellen om de kloof te overbruggen en de nodige diensten op het gebied van geestelijke gezondheid en middelenmisbruik te verlenen met behulp van gedragswerkers, zoals:

Nurse Navigator and Recovery Specialist Outreach Program
ASPIN Network’s Community Health Worker Program

Voor meer informatie, zie de 2016 WWAMI Rural Health Research Center data brief, Supply and Distribution of the Behavioral Health Workforce in Rural America. De brief bespreekt en vergelijkt de provider tot bevolkingsratio’s van de gedragsgezondheidswerkers in metropolitane en niet-metropolitane Amerikaanse provincies, inclusief micropolitane en niet-kerngebieden. Een analyse van de studie op staatsniveau is ook beschikbaar met informatie voor alle staten.

Substance Abuse Services

Ondanks een groeiende behoefte, is er een duidelijk gebrek aan diensten voor drugsmisbruik aangeboden in veel landelijke gemeenschappen in Amerika.

Een 2015 American Journal of Drug and Alcohol Abuse artikel, Rural Substance Use Treatment Centers in the United States: An Assessment of Treatment Quality by Location, meldt dat landelijke behandelingscentra voor middelenmisbruik een lager aandeel hoogopgeleide counselors hadden, in vergelijking met stedelijke centra. Behandelingscentra op het platteland bleken minder omringende diensten en gespecialiseerde behandeltrajecten aan te bieden.

Ontgifting is een eerste stap in de behandeling van drugsmisbruik, waarbij acute intoxicatie, ontwenning en het minimaliseren van medische complicaties worden beheerd. Een 2009 Maine Rural Health Research Center onderzoek en beleidsnota, Few and Far Away: Detoxification Services in Rural Areas, bleek dat 82% van de plattelandsbewoners in een county woont zonder een detox-aanbieder. Het gebrek aan detox aanbieders in landelijke gebieden creëert een barrière voor de zorg die ertoe kan leiden dat patiënten afzien van een noodzakelijke behandeling of deze uitstellen. In plaats van een detox aanbieder in een plattelandsgemeenschap, de lokale spoedeisende hulp of county gevangenis, hoewel niet de meest geschikte locatie voor detoxificatie diensten, moet vaak dienen als een substituut.

Toegang tot medicatie ondersteunde behandeling (MAT) is ook beperkt in landelijke gemeenschappen. Wat heeft MAT ermee te maken? Medication-Assisted Treatment for Opioid Use Disorder in Rural America biedt een overzicht van MAT, een evidence-based behandeling voor opioïde gebruiksstoornis, met informatie over de wetenschap achter de stoornis en hoe drie MAT-medicijnen werken.

RHIhub’s Substance Use and Misuse in Rural Areas topic guide biedt informatie en middelen; beantwoordt veelgestelde vragen; en geeft een lijst van modelprogramma’s om de behandeling van middelenmisbruik in plattelandsgebieden aan te pakken.

Verloskundige diensten

Sluiting van ziekenhuisverloskundige diensten treft onevenredig de minder bevolkte plattelandsdistricten, een beleidsbrief van april 2017 van het University of Minnesota Rural Health Research Center, benadrukt de groeiende uitdagingen waarmee vrouwen in plattelandsgebieden worden geconfronteerd bij het verkrijgen van toegang tot verloskundige (OB) diensten. Van 2004 tot 2014 verloren 179 plattelandsgraafschappen ziekenhuisgebaseerde OB-diensten, hetzij door sluiting van een ziekenhuis of OB-eenheid. Dit betekent dat slechts 45,7% van alle plattelandsdistricten een in een ziekenhuis gevestigde verloskundige zorgverlening heeft. Van de 179 plattelandsdistricten die in die periode van tien jaar geen verloskundige zorg meer kregen, waren er 150 niet-kerndistricten, waardoor slechts 30,2% van deze districten verloskundige zorg kreeg.

Een commissieadvies uit 2014 van het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Health Disparities in Rural Women, meldt dat prenatale zorginitiatie in het eerste trimester lager was voor moeders in meer landelijke gebieden in vergelijking met voorstedelijke gebieden. Toegang tot arbeid en bevalling, prenatale en aanverwante diensten is ook een zorg van ACOG, die meldt dat minder dan de helft van de plattelandsvrouwen binnen 30 minuten rijden woont van het dichtstbijzijnde ziekenhuis dat perinatale diensten biedt.

Obstetric Services and Quality among Critical Access, Rural, and Urban Hospitals in Nine States, een beleidsnota uit 2013 van het University of Minnesota Rural Health Research Center, rapporteert de resultaten van een onderzoek waarin de kwaliteit van bevallingsgerelateerde zorg in verschillende ziekenhuisomgevingen werd beoordeeld. De studie concludeerde dat ziekenhuizen met kritieke toegang (CAH’s) gunstig presteerden op kwaliteitsmaatregelen voor verloskundige zorg in vergelijking met stedelijke ziekenhuizen, met enige variatie in de negen staten.

De 2019 National Rural Health Association (NRHA) beleidsbrief, Access to Rural Maternity Care, biedt een overzicht van de afname van de toegang tot kraamzorg in landelijke gebieden en factoren die bijdragen aan de afname van de toegang. De brief biedt beleidsoverwegingen om kraamzorgdiensten te ondersteunen en belemmeringen voor toegang op het platteland in de VS aan te pakken, zoals het verhogen van onderzoeksfinanciering, landelijke OB-praktijkuitdagingen, personeelskwesties en kwaliteit van OB-zorg.

Mondelinge gezondheidsdiensten

Mondgezondheid beïnvloedt de fysieke en emotionele gezondheid, en heeft veel andere invloeden op ons leven die van invloed zijn op gezondheid en welzijn, zoals het verkrijgen van werk. Ondanks het belang van mondgezondheid is de toegang tot mondgezondheidsdiensten in veel landelijke en afgelegen gemeenschappen zeer beperkt of moeilijk te bereiken.

Van oudsher dekken medische of ziektekostenverzekeringen geen diensten op het gebied van mondzorg. Er is een apart mondgezondheids- of tandartsverzekeringsplan nodig om mondzorgdiensten en -procedures te dekken. Een rapport van de National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine uit 2011, Advancing Oral Health in America, stelt dat minder plattelandsbewoners een tandartsverzekering hebben in vergelijking met stadsbewoners.

Een andere factor die de toegang tot tandheelkundige diensten beperkt, is het gebrek aan tandheelkundige gezondheidswerkers in landelijke en onderbediende gebieden. Een rapport van juni 2015 van het WWAMI Rural Health Research Center, Dentist Supply, Dental Care Utilization, and Oral Health Among Rural and Urban U.S. Residents, ontdekte dat plattelandsvolwassenen minder gebruik maakten van tandheelkundige diensten en meer permanent tandverlies hadden in vergelijking met stedelijke volwassenen, wat verband zou kunnen houden met de schaarste aan tandartsen in plattelandsgebieden. Het aanbod van algemene tandartsen per 100.000 inwoners, gebaseerd op gegevens van 2008, was 30,1 voor grootstedelijke gebieden, vergeleken met 21,9 per 100.000 voor niet-metropolitane gebieden.

Een NRHA-beleidsbrief van mei 2018, Improving Rural Oral Healthcare Access, biedt aanbevelingen om tekorten aan tandheelkundig personeel aan te pakken en uiteindelijk de toegang tot mondgezondheidsdiensten te verbeteren, waaronder:

Het aanbieden van landelijke opleidingstrajecten tijdens de tandheelkundige opleiding
Het toelaten van tandheelkundige studenten uit landelijke gebieden die meer kans hebben om in een landelijke gemeenschap te praktiseren
Tandheelkundige studenten kansen bieden om een breed scala aan tandheelkundige vaardigheden te verwerven die nodig zullen zijn in een landelijke praktijk
Het helpen van plattelandsgemeenschappen bij het werven en behouden van mondzorgverleners door middel van lokale gemeenschap ontwikkelingsprogramma’s

RHIhub’s Oral Health in Rural Communities themagids biedt meer informatie over ongelijkheden in de mondgezondheid op het platteland van Amerika en strategieën die worden gebruikt om deze ongelijkheden aan te pakken.

Welke invloed heeft de sluiting van zorginstellingen en -diensten op het platteland op de toegang tot zorg?

De sluiting van gezondheidszorgfaciliteiten op het platteland of het stopzetten van diensten kan een negatief effect hebben op de toegang tot gezondheidszorg in een plattelandsgemeenschap.

De lokale gezondheidszorgstelsels op het platteland zijn kwetsbaar; wanneer een faciliteit sluit of een zorgverlener vertrekt, kan dit gevolgen hebben voor de zorg en de toegang in de hele gemeenschap. Als bijvoorbeeld een chirurg vertrekt, neemt de toegang tot keizersnedes af en komt de verloskundige zorg in gevaar. Als een ziekenhuis sluit, kan het moeilijker zijn om artsen te werven.

Er zijn meerdere factoren die van invloed kunnen zijn op de ernst en impact van een sluiting van een ziekenhuis of zorginstelling, waaronder:

Afstand tot de volgende dichtstbijzijnde aanbieder
Beschikbaarheid van alternatieve diensten
Vervoersdiensten
De sociaaleconomische en gezondheidsstatus van de leden van de gemeenschap

Reizen om gezondheidszorgdiensten te ontvangen, legt de last op patiënten. Voor mensen met een laag inkomen, geen betaalde vrije tijd van hun werk, fysieke beperkingen, acute aandoeningen, of geen eigen vervoer, kunnen deze lasten hun vermogen om toegang te krijgen tot gezondheidszorgdiensten aanzienlijk beïnvloeden.

De sluiting van plattelandsziekenhuizen, met name CAH’s, haalt vaak het nieuws met artikelen waarin de negatieve effecten in het bijzonder voor plattelandsgemeenschappen worden besproken, zoals:

In de delta van Tennessee, verliest een arme gemeenschap haar ziekenhuis – en gevoel van veiligheid
Hier is een kaart van waar Rural Hospital Closures gebeuren in de VS.
Gevolgen ‘dodelijk’, nu meer ziekenhuizen in TN sluiten
Een ziekenhuis op het platteland van Kansas, eigendom van een bedrijf uit Kansas City, sluit abrupt

Een belangrijk punt van zorg voor plattelandsgemeenschappen die hun ziekenhuis verliezen, is het verlies van noodhulpdiensten. In noodsituaties kan elke vertraging in de zorg ernstige nadelige gevolgen hebben voor de resultaten van de patiënt.

Een 2015 findings brief van het North Carolina Rural Health Research Program, A Comparison of Closed Rural Hospitals and Perceived Impact, identificeert de volgende potentiële effecten op de toegang tot gezondheidszorg als gevolg van de sluiting van ziekenhuizen:

Instabiele gezondheidsdiensten, met name diagnostische en laboratoriumtests, verloskunde, revalidatie en medische spoedzorg
Stijgende EMS-kosten
Inwoners die niet de benodigde zorg of diensten krijgen door gebrek aan vervoer
Grotere impact op de toegang voor ouderen, raciale/etnische minderheden, armen en gehandicapten

Het North Carolina Rural Health Research Program houdt een kaart bij waarop de sluiting van plattelandsziekenhuizen wordt bijgehouden. Plattelandsgezondheidsdeskundigen geloven dat de sluiting van plattelandsziekenhuizen waarschijnlijk zal doorgaan omdat veel plattelandsziekenhuizen minimale operationele marges hebben met weinig ruimte voor financieel verlies.

Een 2016 Medicare Payment Advisory Commission-presentatie, Improving Efficiency and Preserving Access to Emergency Care in Rural Areas, beschrijft beleid en strategieën om de toegang tot spoedeisende hulpdiensten in plattelandsgebieden te waarborgen. De presentatie biedt discussie over alternatieve zorgleveringsmodellen. Zie Welke alternatieve ziekenhuismodellen zijn voorgesteld om plattelandsgemeenschappen te dienen? op RHIhub’s Rural Hospitals topic guide om meer te leren over innovatieve ziekenhuismodellen om de toegang tot gezondheidszorgdiensten voor plattelandsbewoners te verzekeren.

Het onderhouden van apotheekdiensten in plattelandsgemeenten kan ook een uitdaging zijn, vooral wanneer de enige apotheker in de stad bijna met pensioen gaat. Wanneer de enige apotheek in een gemeenschap sluit, ontstaat er een leegte en moeten bewoners zich aanpassen om nieuwe manieren te vinden om aan hun medicatiebehoeften te voldoen. Volgens Causes and Consequences of Rural Pharmacy Closures: A Multi-Case Study:

Plattelandsbewoners vertrouwen op lokale apotheken om farmacie en klinisch zorgmanagement en -coördinatie te bieden. De afwezigheid van een apotheek kan onevenredig worden gevoeld door de ouderen op het platteland, die vaak een grotere behoefte hebben aan toegang tot medicijnen en medicatie management diensten.

Een 2015 rural policy brief van RUPRI Center for Rural Health Policy Analysis, Characteristics of Rural Communities with a Sole, Independently Owned Pharmacy, analyseerde gegevens om kenmerken te beschrijven van kwetsbare plattelandsgemeenschappen die worden bediend door een enkele, onafhankelijk beheerde plattelandsapotheek. De gemiddelde kenmerken van de gemeenschappen omvatten:

19% van de bevolking was 65 jaar en ouder
Werkloosheid van 8%
Onverzekerde percentages waren 15%
28% had inkomens onder 150% van het federale armoedeniveau

Voor meer informatie over de toegang tot plattelandsapotheken of uitdagingen waarmee plattelandsapotheken worden geconfronteerd, zie RHIhub’s Plattelandsapotheek en Receptgeneesmiddelen topic gids.

Wat zijn enkele strategieën om de toegang tot zorg in plattelandsgemeenschappen te verbeteren?

Er zijn meerdere strategieën die worden gebruikt om de toegang tot de gezondheidszorg in plattelandsgebieden te verbeteren. Voorbeelden zijn:

Leveringsmodellen

Vrijstaande spoedeisende hulpafdelingen (FSED’s) worden door het American College of Emergency Physicians (ACEP) gedefinieerd als een “faciliteit die structureel gescheiden en onderscheiden is van een ziekenhuis en spoedeisende zorg biedt.” ACEP geeft FSED operationele en personeelsaanbevelingen. Een artikel uit november 2016 in Rural Monitor, Freestanding Emergency Departments: An Alternative Model for Rural Communities, definieert een FSED verder en beschrijft de twee typen, terwijl het de financiële duurzaamheid van het model bespreekt.

Community Paramedicine is een model van zorg waarbij paramedici en medische hulpverleners (EMT’s) in een uitgebreide rol werken om te helpen met gezondheidszorgdiensten voor mensen in nood zonder de beschikbare diensten die binnen de gemeenschap bestaan te dupliceren. RHIhub’s Community Paramedicine themagids beschrijft hoe dit model van zorg ten goede kan komen aan plattelandsgemeenschappen en behandelt de stappen om een plattelandsgemeenschap paramedisch programma op te starten.

Frontier Community Health Integration Program (FCHIP) onderzoekt de ontwikkeling van en het testen van nieuwe modellen om de toegang tot gezondheidszorgdiensten van hoge kwaliteit in grensgebieden te verbeteren.

Het Community Health Worker (CHW) model vergemakkelijkt de toegang tot gezondheidszorg door gebruik te maken van CHWs als een verbindingspersoon tussen zorgverleners en plattelandsbewoners om ervoor te zorgen dat aan hun zorgbehoeften wordt voldaan. RHIhub’s Community Health Workers in Rural Settings themagids biedt informatie en middelen over CHW’s en behandelt CHW opleiding, training en certificatie.

Team-gebaseerde zorgmodellen, zoals Patient-Centered Medical Homes (PCMH’s), kunnen ook de toegang tot eerstelijnszorgdiensten in plattelandsgemeenschappen uitbreiden. Een verscheidenheid van landelijke medische thuis- en zorgcoördinatieprogramma’s wordt belicht in RHIhub’s sectie “Rural Health Models and Innovations”.

Na sluiting van een ziekenhuis: Pursuing High Performance Rural Health Systems without Inpatient Care, een rapport van juni 2017 van het RUPRI Health Panel, bespreekt casestudy’s van drie plattelandsgemeenschappen die zijn overgestapt op nieuwe zorgmodellen. Het rapport beschrijft ook een reeks verschillende leveringsopties voor gemeenschappen die ziekenhuisintramurale zorg ontberen.

Affiliatie met grotere systemen of netwerken

Lokale zorginstellingen op het platteland kunnen ervoor kiezen om zich aan te sluiten bij zorgnetwerken of zich aan te sluiten bij grotere zorgsystemen als een strategische zet om de toegang tot gezondheidszorg in hun gemeenschappen te behouden of te verbeteren. Deze affiliaties of aansluiting bij zorgnetwerken kunnen de financiële levensvatbaarheid van de plattelandsfaciliteit verbeteren; extra middelen en infrastructuur voor de faciliteit bieden; en de plattelandsgezondheidszorgfaciliteit in staat stellen nieuwe of uitgebreide zorgdiensten aan te bieden die ze anders niet zouden kunnen bieden. De voordelen van een aansluiting bij een groter zorgnetwerk kunnen echter ten koste gaan van de lokale controle.

Een 2018 RUPRI Center for Rural Health Policy Analysis beleidsbrief, Trends in Hospital System Affiliation, 2007-2016, merkt op dat plattelandsziekenhuizen wel de algemene trend volgen en een toename laten zien in de aansluiting bij ziekenhuissystemen. In de brief wordt vastgesteld dat niet-metropolitane CAH’s de laagste toename in ziekenhuissysteemaffiliatie hadden. Het 2018 RUPRI Center for Rural Health Policy Analysis-rapport, The Rural Hospital and Health System Affiliation Landscape – A Brief Review, bespreekt de verschillende soorten ziekenhuisaffiliaties die plattelandsziekenhuizen kunnen overwegen en factoren die van invloed kunnen zijn op welke optie plattelandsziekenhuizen kiezen, zoals het behoud van lokale beslissingsbevoegdheid en het voldoen aan de eisen van de ziekenhuissysteemaffiliatie. Het rapport gaat in op enkele voordelen die aansluiting bij een ziekenhuissysteem een plattelandsziekenhuis kan bieden, waaronder toegang tot:

Technologie
Werving en behoud van personeel
Groepsinkoop
Verhoogde toegang tot gezondheidszorg en operationele diensten

Inspanningen om het personeelsbestand te verbeteren

Een adequaat personeelsbestand is noodzakelijk om de toegang tot gezondheidszorg in een gemeenschap te behouden. Om de toegang tot de gezondheidszorg te verbeteren, moeten plattelandsgemeenschappen hun gezondheidswerkers op de meest efficiënte en strategische manier inzetten. Dit kan onder meer inhouden dat elke beroepsbeoefenaar op de top van zijn licentie kan werken, nieuwe soorten zorgverleners kan gebruiken, in interprofessionele teams kan werken en creatief kan worden gepland om kliniektijd buiten de reguliere werktijden aan te bieden.

RHIhub’s Rural Healthcare Workforce topic guide bespreekt hoe plattelandsgebieden tekorten aan arbeidskrachten kunnen aanpakken, zoals het aangaan van partnerschappen met andere gezondheidszorgfaciliteiten; het verhogen van de lonen voor het personeel; het toevoegen van flexibiliteit en stimulansen om de werving en het behoud van zorgverleners te verbeteren; en het gebruik van telehealth-diensten. De gids bespreekt ook staats- en federaal beleid en programma’s om het aanbod van gezondheidswerkers op het platteland te verbeteren, zoals programma’s voor terugbetaling van leningen en visumontheffingen.

Telehealth

Telehealth wordt nog steeds gezien als een belangrijke oplossing om de toegang tot gezondheidszorg op het platteland te helpen verbeteren. Door middel van telegeneeskunde, kunnen plattelandspatiënten specialisten zien in een tijdige wijze terwijl ze in het comfort van hun huis of lokale faciliteit. Lokale zorgverleners kunnen ook profiteren van de expertise van subspecialisten die via telegezondheidszorg worden aangeboden. De RHIhub themagids over het gebruik van telegezondheidszorg in de plattelandsgezondheidszorg geeft een breed overzicht van hoe telegezondheidszorg gebruikt wordt in plattelandsgemeenschappen om de toegang tot de gezondheidszorg te verbeteren. De gids behandelt specifieke programma’s die momenteel in plattelandsgebieden in gebruik zijn, en biedt ook middelen en een lijst van financieringen en mogelijkheden die kunnen worden gebruikt om telegezondheidsoplossingen te ondersteunen.

Wat kan er worden gedaan om veteranen op het platteland toegang te geven tot de gezondheidszorg?

Een van de belangrijkste belemmeringen voor veteranen op het platteland bij het verkrijgen van toegang tot gezondheidszorg is de aanzienlijke reisafstand naar de dichtstbijzijnde Veterans Affairs (VA) gezondheidszorgfaciliteit. Om toegangsproblemen voor veteranen op het platteland aan te pakken, heeft de VA in veel plattelandsgebieden poliklinieken in de gemeenschap opgezet en mobiele klinieken en telegeneeskundediensten gebruikt. Om meer te weten te komen over VA-diensten voor veteranen op het platteland of over de inspanningen van de VA om de toegang tot gezondheidszorg voor veteranen aan te pakken, zie RHIhub’s themagids Rural Veterans and Access to Healthcare.

Wat is er anders aan de toegang tot gezondheidszorg voor Amerikaanse Indianen, Alaska Natives, en Native Hawaiians?

Health and Health Care for American Indians and Alaska Natives (AI/ANs), een publicatie uit 2018 van de Kaiser Family Foundation, meldt dat niet-bejaarde AI/AN-volwassenen meer kans hebben om onverzekerd te zijn in vergelijking met niet-bejaarde blanken, respectievelijk 25% en 8%, en dat er hogere onverzekerde percentages AI/AN-kinderen zijn (14%) in vergelijking met blanke kinderen (4%). Gezondheid en gezondheidszorg voor Aziatische Amerikanen, inheemse Hawaïanen en andere eilandbewoners in de Stille Oceaan (NHOPI’s) in de Verenigde Staten, een andere publicatie uit 2018 van de Kaiser Family Foundation, ontdekte dat 11% van niet-oudere inheemse Hawaïanen en andere volwassenen uit de Stille Oceaan in 2016 onverzekerd was, vergeleken met 7% van niet-oudere blanke volwassenen.

Indian Health Service (IHS) biedt gezondheidszorg en preventiediensten aan AI/AN’s. Gebroken beloften: Continuing Federal Funding Shortfall for Native Americans, een rapport uit 2018, meldt dat de federale financiering voor Native American-programma’s in de afgelopen 15 jaar ernstig ontoereikend is geweest en niet voldoet aan de basisbehoeften en -diensten van de verplichtingen van de federale overheid aan de bevolkingsgroepen die zij bedienen, wat op zichzelf een belemmering is voor de toegang tot gezondheidszorg voor AI /AN’s. De IHS verleent directe gezondheidszorg in een IHS-voorziening of Purchase/Referred Care (PRC) verleend door een niet-IHS-voorziening of -verstrekker via een contractuele overeenkomst, en is geen dekking van een gezondheidszorgverzekering. Dit wordt verder uitgelegd in RHIhub’s themagids over de gezondheid van stammen op het platteland: Is de toegang tot de middelen van de Indian Health Service (IHS) te beschouwen als een ziekteverzekering?

De RHIhub themagids over de gezondheid van plattelandsstammen beantwoordt vaak gestelde vragen over de gezondheid van stammen en biedt informatie over AI/AN-populaties op het platteland.

Welke organisaties werken aan het verbeteren van de toegang tot gezondheidszorg op het platteland?

Veel organisaties werken aan de behoeften van plattelandsgemeenschappen en helpen de beschikbaarheid van essentiële gezondheidszorgdiensten te waarborgen.

Het Federal Office of Rural Health Policy (FORHP) houdt zich bezig met kwesties op het gebied van de gezondheidszorg op het platteland en is onderdeel van HRSA.
Onderzoekscentra voor plattelandsgezondheidszorg worden gefinancierd door het Federaal Bureau voor plattelandsgezondheidsbeleid om beleidsrelevant onderzoek en analyses te produceren over gezondheidszorg en kwesties die van invloed zijn op de gezondheidszorg in plattelandsgebieden.
De National Rural Health Association (NRHA) biedt leiderschap en middelen over landelijke gezondheidskwesties voor zorgverleners en organisaties die werken aan de verbetering van de gezondheid van landelijke gemeenschappen.
De National Association of Rural Health Clinics (NARHC) werkt aan de verbetering van de levering van hoogwaardige, kosteneffectieve gezondheidszorg in landelijke onderbediende gebieden door middel van het RHC-programma.
De American Hospital Association (AHA) Section for Rural Health Services vertegenwoordigt de belangen van kleine en rurale ziekenhuizen en werkt om ervoor te zorgen dat de unieke behoeften van dit segment van het AHA-lidmaatschap een nationale prioriteit zijn.
State Offices of Rural Health (SORH’s) en State Rural Health Associations helpen plattelandsgemeenschappen gezondheidszorgsystemen op te bouwen door activiteiten op het gebied van plattelandsgezondheidszorg in de staat te coördineren, informatie te verzamelen en te verspreiden, en technische bijstand te verlenen aan publieke en non-profitorganisaties.
De National Organization of State Offices of Rural Health (NOSORH) werkt aan het stimuleren en bevorderen van wetgeving, middelen en onderwijs met de SORH’s, het Federal Office of Rural Health Policy, NRHA, en andere organisaties die de toegang tot gezondheidszorg op het platteland bevorderen en ondersteunen.
Het National Rural Recruitment and Retention Network (3RNet) is een nationale wervingsorganisatie voor banen voor gezondheidswerkers in landelijke en onderbediende gemeenschappen.

Hoe werken particuliere stichtingen aan een betere toegang tot de gezondheidszorg en de daarmee samenhangende terugbetalingsproblematiek?

Veel particuliere stichtingen werken aan het verbeteren van de toegang tot gezondheidszorg door transportdiensten te financieren, het personeelsbestand te verbeteren en andere factoren aan te pakken die van invloed zijn op de toegang tot gezondheidszorg op het platteland. Investeren in bestaande vangnetaanbieders en -programma’s, het aanbieden van subsidies voor het ontwikkelen en implementeren van innovatieve zorgverleningsmodellen, en het financieren van onderzoek om beleidsimplicaties te bestuderen zoals ze betrekking hebben op de toegang tot gezondheidszorg op het platteland, zijn allemaal voorbeelden van acties die stichtingen kunnen ondernemen om de toegang tot gezondheidszorg op het platteland te ondersteunen.

Een artikel van november 2017 gepubliceerd in Health Affairs, Foundations’ Efforts to Improve Rural Health Care, behandelt projecten van particuliere stichtingen gericht op het verbeteren van de toegang tot de gezondheidszorg op het platteland.

Grantmakers in Health biedt meerdere bronnen die onderwijs en begeleiding bieden aan stichtingen die geïnteresseerd zijn in het verbeteren van de toegang tot gezondheidszorg op het platteland, zoals Improving Health Care Access: Grantmakers delen hun ervaringen of Improving Health Access in Communities, Lessons for Effective Grantmaking.

Arquidia Mantina