Recidiverende longontsteking

Weet u zeker dat uw patiënt een recidiverende longontsteking heeft? Wat zijn de typische bevindingen voor deze ziekte?

Recidiverende longontsteking wordt gedefinieerd als 3 of meer episoden van longontsteking in een mensenleven of 2 of meer episoden binnen een periode van 6 maanden.

De meest voorkomende symptomen zijn hoest, piepen, dyspneu en ongemak op de borst.

Welke andere ziekte/aandoening heeft een aantal van deze symptomen gemeen?

Pneumonie wordt vaak klinisch gediagnosticeerd zonder gebruik te maken van een röntgenfoto van de borst (CXR). Als de symptomen zoals verwacht verdwijnen, is het mogelijk dat er geen vervolg-CXR wordt gemaakt, zelfs als er ten tijde van de diagnose wel een initiële CXR is gemaakt. Voor het kind met terugkerende symptomen op de borst, kan het ontbreken van seriële CXR’s het onderscheid tussen “terugkerende” en “persisterende” pneumonie moeilijk maken.

Als de radiografische afwijking persistent is, met name in een specifiek gebied van de long, is een aangeboren afwijking of luchtwegobstructie waarschijnlijker dan wanneer de afwijkingen komen en gaan en in verschillende gebieden van de long worden gevonden. Daarom kan de evaluatie van “aanhoudende” anders zijn dan voor echt “terugkerende” longontsteking.

Gemeenschappelijke oorzaak van terugkerende longontsteking #1: Astma. Het mechanisme is een virale infectie die zowel koorts als een astma exacerbatie veroorzaakt. Verhoogd luchtwegoedeem, bronchoconstrictie, en overmatige slijmproductie met slijmpropvorming veroorzaken de afwijkingen op de CXR. De koorts, abnormale auscultatie, en abnormale CXR leiden de clinicus tot de diagnose longontsteking. De patiënt met “recidiverende pneumonieën” als gevolg van herhaalde astma-exacerbaties kan hoest, piepen of dyspneu hebben met andere triggers dan een infectie van de bovenste luchtwegen (URI), zoals lichaamsbeweging, blootstelling aan allergenen of irriterende stoffen. Ze hebben niet altijd koorts als ze een “longontsteking” hebben. Hun persoonlijke geschiedenis kan atopie zoals eczeem of allergische rhinitis aantonen, en de familiegeschiedenis is meestal atopisch. Longfunctieonderzoek kan normaal zijn of kan reversibele luchtstroomobstructie of bronchiale reactiviteit aantonen. Methacholine- of inspanningsproeven, die vaak niet nodig zijn voor de diagnose, zullen waarschijnlijk positief zijn voor astma. Agressieve astmatherapie met betere astmacontrole voorkomt gewoonlijk verdere episoden van “longontsteking.”

Gemeenschappelijke oorzaak van recidiverende longontsteking #2: Immunodeficiëntie. Wanneer de infecties beperkt blijven tot de bovenste en onderste luchtwegen, is de deficiëntie meestal een B-cel of gedeeltelijke B-cel deficiëntie. Als de recidiverende pneumonieën gepaard gaan met belangrijke infecties buiten de luchtwegen, is de deficiëntie meestal T-cel (of T- en B-cel deficiëntie) of mogelijk neutrofiele disfunctie. Een aanwijzing dat immunodeficiëntie de onderliggende oorzaak kan zijn, is wanneer de geïsoleerde organismen “opportunistisch” zijn en niet voorkomen bij de immunocompetente gastheer. Intraveneuze infusie van immunoglobuline kan helpen de pneumonieën te minimaliseren als er hypogammaglobulinemie aanwezig is.

Gemeenschappelijke oorzaak van recidiverende pneumonie #3: Aspiratie. Aspiratie tijdens het slikken of na gastro-oesofageale reflux veroorzaakt vaak recidiverende pneumonie, zelfs bij kinderen die neurologisch intact lijken te zijn. Een zorgvuldige anamnese kan uitwijzen dat aspiratie de onderliggende oorzaak is. Gewijzigde bariumslik, röntgenfoto’s van het bovenste GI, impedantie/pH-sonde, of melkscintiscan kunnen helpen aspiratie te bevestigen. Als medische behandeling niet succesvol is, moeten de luchtwegen worden geëvalueerd om een laryngeale kloof of een occulte tracheo-oesofageale fistel van het H-type uit te sluiten. Lipide-geladen macrofagen verkregen tijdens bronchoscopie en lavage zijn een controversiële marker van aspiratie.

Lager voorkomende oorzaak van recidiverende pneumonie #1: Verminderde mucociliaire klaring en ineffectieve hoest. Cystic fibrosis (CF) en primaire ciliary dyskinesia (PCD) zijn de meest voorkomende oorzaken van abnormale mucociliaire klaring bij kinderen. Alle staten screenen momenteel op CF bij pasgeborenen; zweetonderzoek of DNA-analyse moet worden overwogen zelfs als de screening bij pasgeborenen negatief was, vooral als ook steatorroe of groeistoornissen aanwezig zijn. Patiënten met PCD hebben bijna allemaal overvloedige rinorroe en natte hoest vanaf de pasgeborene; ongeveer 50% heeft situs inversus. Bronchiëctasie die kan zijn ontstaan als gevolg van herhaalde infecties is een andere oorzaak van abnormale mucociliaire klaring die kan leiden tot recidiverende pneumonie. Als de patiënt niet goed kan hoesten door tracheomalacie, borstwandbeperking (bv. scoliose), of zwakte (bv. Duchenne spierdystrofie of spinale spieratrofie), dan zullen achtergehouden afscheidingen recidiverende pneumonie bevorderen.

Minder vaak voorkomende oorzaak van recidiverende pneumonie #2: Systemische of immuungemedieerde ziekten. De volgende systemische of immuungemedieerde ziekten kunnen recidiverende pneumonie veroorzaken: overgevoeligheidspneumonitis, collageenvaatziekte, renale-pulmonale syndromen (bv. granulomatose van Wegener, syndroom van Goodpasture, microsopische poly-angiitis, syndroom van Churg-Strauss), allergische bronchopulmonale aspergillose (of mycose), pulmonale alveolaire proteïnose, granulomateuze ziekten (bv, sarcoïdose), en acuut borstkas syndroom met sikkelcelziekte. Deze kunnen worden vermoed op basis van de voorgeschiedenis en bevestigd door specifieke laboratoriumtesten of weefselbiopsie.

Waardoor is deze ziekte op dit moment ontstaan?

Neurologische stoornissen zoals spastische quadriplegie of bulbar zwakte verhogen de waarschijnlijkheid dat de recidiverende pneumonie het gevolg is van aspiratie of een verminderde hoestklaring.

Een persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van atopie verhoogt de waarschijnlijkheid dat astma de predisponerende factor is.

Een familiale voorgeschiedenis van immunodeficiëntie suggereert dat er sprake kan zijn van immunodeficiëntie.

Een positieve familieanamnese voor CF, onvruchtbare mannen, of dextrocardie kan suggereren dat CF of PCD de onderliggende diagnose is.

De voorgeschiedenis van milieublootstelling kan wijzen op overgevoeligheidspneumonitis (bv,

Welke laboratoriumonderzoeken moet u aanvragen om de diagnose te bevestigen? Hoe moet u de resultaten interpreteren?

• De eerste laboratoriumbeoordeling moet worden afgestemd op de specifieke onderliggende diagnose die hoogstwaarschijnlijk de verklaring is voor de recidiverende pneumonie. Screening op immunodeficiëntie is meestal aangewezen (immunoglobulinen G, A, M, E en WBC met differentiaal); uitgebreider onderzoek is aangewezen als T-celtekort of neutrofiele disfunctie wordt vermoed (aantal T- en B-cellen en hun functie, reactie op immunisaties, neutrofiele functietests). Een zweetchloridetest of DNA-analyse moet worden overwogen, zelfs als de screening van pasgeborenen op CF negatief was.

• Als systemische of immuungemedieerde ziekte wordt vermoed, kan specifiek laboratoriumonderzoek helpen de diagnose te bevestigen. Dit kan bestaan uit serumprecipitinen voor overgevoeligheidspneumonitis, een antinucleair antilichaam (ANA)-panel voor collageenvaatziekten, c- en p-antigeutrofiele cytoplasmatische antilichamen (ANCA) voor vasculitis, antilichaam tegen glomerulair basaal membraan voor het syndroom van Goodpasture, angiotensineconverterend enzym voor sarcoïdose, en IgE/IgG-specifiek Aspergillus-antilichaam voor allergische bronchopulmonale aspergillose (ABPA).

• Als astma wordt vermoed en het kind in staat is longfunctietests uit te voeren, kunnen pre- en post-bronchodilatatorflowvolumelussen reversibele luchtstroomobstructie of bronchiale reactiviteit aantonen die consistent zijn met astma. De fractie uitgeademd stikstofmonoxide (FeNO) kan verhoogd zijn, wat wijst op eosinofiele luchtwegontsteking. Uitdagingstests (methacholine of lichaamsbeweging) kunnen positief zijn, maar zijn zelden nodig voor de diagnose.

• Bronchoscopie met bronchoalveolaire lavage kan helpen luchtwegmisvorming of -beschadiging als onderliggende verklaring uit te sluiten en celtypen, met hemosiderine beladen macrofagen (een marker van alveolaire bloeding) en met lipiden beladen macrofagen (een mogelijke marker voor aspiratie) te beoordelen. Een slijmvliesbiopsie voor elektronenmicroscopische evaluatie van de ultrastructuur van de trilharen kan aangewezen zijn om de diagnose PCD te stellen; de biopsie kan afkomstig zijn van de nasofarynx of de luchtwegen.

Zouden beeldvormende onderzoeken nuttig zijn? Zo ja, welke?

Het maken van seriële CXR’s helpt bij het vaststellen of er pneumonieën zijn opgetreden en deze eerder recidiverend dan persisterend zijn. Ze zullen ook helpen bepalen of de afwijkingen meestal in hetzelfde gebied zijn of dat ze in verschillende longsegmenten zijn opgetreden. Het kan een uitdaging zijn om alle röntgenfoto’s tegelijkertijd te bekijken en ze allemaal door een kinderradioloog te laten beoordelen, maar dit wordt sterk aanbevolen.

Chest computerized tomography (CT-scan) helpt meestal verder bij het bepalen van de locatie en de omvang van een luchtweg- of parenchymafwijking.

Een gemodificeerde bariumslik bij aanwezigheid van logopedie en een serie van de bovenste GI zijn vaak nuttig bij het beoordelen van aspiratie.

Als u in staat bent te bevestigen dat de patiënt een recidiverende pneumonie heeft, welke behandeling moet dan worden gestart?

• De onmiddellijke behandeling is afhankelijk van de ernst van de acute ziekte. Als er sprake is van hypoxie, moet extra zuurstof worden toegediend. Antibiotica worden gewoonlijk oraal of intraveneus toegediend en moeten worden gekozen op basis van de kweekresultaten of de organismen die op grond van de onderliggende ziekte worden vermoed. Als een slechte secretiecontrole of ineffectieve hoest wordt vermoed, moet gebruik worden gemaakt van luchtwegverruimende middelen zoals borstkasfysiotherapie en hoesthulpmiddelen. Als segmentale luchtwegobstructie wordt vermoed, kan bronchoscopie diagnostisch en therapeutisch zijn. Als astma wordt vermoed, zijn agressieve inhalatiebronchodilatoren (kortwerkende bèta-agonisten en anticholinergica) in combinatie met systemische corticosteroïden nuttig.

• Langetermijntherapie moet gericht zijn op de onderliggende oorzaak. Kinderen met CF moeten worden verpleegd in gespecialiseerde, erkende CF-centra. Maandelijkse IVIG-infusies moeten longontsteking helpen voorkomen bij kinderen met hypogammaglobulinemie. Er zijn een groot aantal technieken beschikbaar om de luchtwegen vrij te maken voor kinderen met een verminderde mucociliaire klaring, die meerdere malen per dag thuis kunnen worden toegepast. Kinderen met recidiverende longontsteking als gevolg van astma kunnen baat hebben bij een dagelijkse behandeling met inhalatiecorticosteroïden of leukotrieen modifiers. Het elimineren van omgevingsblootstellingen zal de frequentie van terugkerende pneumonie helpen verminderen.

• Chirurgisch ingrijpen bij kinderen met persisterende pneumonie als gevolg van aangeboren voordarmmisvormingen is meestal curatief. Als slokdarmrefluxziekte de oorzaak is van de recidiverende longontsteking en medische behandeling faalt, kan een fundoplicatie gunstig zijn.

Wat zijn de bijwerkingen van elke behandelingsoptie?

N/A

Wat zijn de mogelijke uitkomsten van recidiverende longontsteking?

De prognose is afhankelijk van de onderliggende oorzaak. Succesvolle astma therapie voorkomt meestal verdere episoden van longontsteking. De gemiddelde leeftijd van overlijden voor patiënten met CF is nu 38,5 jaar en neemt gestaag toe naarmate nieuwe therapieën beschikbaar komen. Als aspiratie kan worden verholpen of tot een minimum kan worden beperkt, verdwijnt de steeds terugkerende longontsteking meestal. Succesvolle hulp bij het vrijmaken van de luchtwegen voor patiënten met zwakte of mucociliaire klaringsstoornissen zal ook de frequentie van longontsteking verminderen.

Wat veroorzaakt deze ziekte en hoe vaak komt ze voor?

Er zijn geen prevalentiecijfers voor recidiverende longontsteking. Kinderen met chronische longproblemen zijn vaker ziek tijdens het virale winterseizoen tijdens seizoensgebonden epidemieën van respiratoir syncytieel virus (RSV) en influenza.

Alle aanbevolen kinderimmunisaties moeten worden toegediend, inclusief de jaarlijkse influenza-immunisatie. Het vermijden van drukke omgevingen en het goed wassen van de handen kunnen de verspreiding van virale ziekten beperken. Slechte luchtkwaliteit en tabaksvergiftiging moeten worden vermeden.

CF is een autosomaal recessieve ziekte die ongeveer één op elke 3200 levende Kaukasische geboorten treft. Abnormale DNA-mutaties kunnen in bijna alle gevallen van CF worden geïdentificeerd. PCD is een autosomaal recessieve ziekte die bij naar schatting één op de 20.000 tot 60.000 personen voorkomt. DNA-afwijkingen als oorzaak van PCD kunnen slechts in ongeveer 30% van de gevallen worden gevonden. Verschillende immunodeficiëntiesyndromen hebben een genetische basis.

Hoe veroorzaken deze pathogenen/genen/blootstellingen de ziekte?

N/A

Andere klinische verschijnselen die kunnen helpen bij diagnose en behandeling

Als de radiografische afwijkingen persisterend zijn in plaats van recidiverend, is het waarschijnlijker dat er een structureel probleem is. Congenitale voormaagmisvormingen omvatten: congenitale cystische adenomateuze misvorming (CCAM), congenitale pulmonale luchtwegmisvorming (CPAM), bronchogene cysten, congenitale lobaire overdistentie, sequestratie en oesofagale duplicatie. Chirurgische resectie is curatief. Achtergebleven vreemd lichaam, endobronchiale tumor, of extrinsieke luchtwegcompressie kunnen ook leiden tot persisterende longontsteking en worden geïdentificeerd op het moment van bronchoscopie.

Welke complicaties kunt u verwachten van de ziekte of de behandeling van de ziekte?

Complicaties zijn afhankelijk van specifieke behandelingen die worden aangeboden voor specifieke ziekten, en zijn over het algemeen minimaal.

Zijn er aanvullende laboratoriumonderzoeken beschikbaar; zelfs sommige die niet algemeen beschikbaar zijn?

N/A

Hoe kan recidiverende longontsteking worden voorkomen?

Alle kindervaccinaties moeten worden gegeven, inclusief jaarlijkse griepvaccinaties.

Tabaksvergiftiging moet worden vermeden.

Genetische counseling kan geschikt zijn voor gezinnen met CF, PCD, en immunodeficiëntiestoornissen.

Veel kinderen met chronische longproblemen hebben ook voedingsuitdagingen. Ondersteuning van adequate voeding bevordert de kracht en efficiëntie van de hoest. Kinderen met CF met goede voeding hebben een overlevingsvoordeel ten opzichte van kinderen die dat niet hebben.

Wat is het bewijs?

Kaplan, KA, Beierle, EA, Faro, A. “Recurrent pneumonia in children: a case report and approach to diagnosis”. Clin Pediatr (Phila). vol. 45. 2006. pp. 15-22.

Panitch, HB. “Evaluatie van recidiverende longontsteking”. Pediatr Infect Dis J. vol. 24. 2005. pp. 265-6.

Vaughan, D, Katkin, JP. “Chronic and recurrent pneumonias in children”. Semin Respir Infect. vol. 17. 2002. pp. 72-84.

Stillwell, PC, Light, MJ, Blaisdell, CJ, Homnick, DN. “Recurrent pneumonia”. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2011. pp. 451-7.

Onopgeloste controverses over etiologie, diagnose, behandeling

Aerosolerende antibiotica en mucolytica hebben gedocumenteerd voordeel bij CF, maar er zijn beperkte gegevens die hun gebruik bij andere ziektebeelden ondersteunen. Hoewel er een grote verscheidenheid aan luchtwegverwijderingstechnieken beschikbaar is, zijn er geen vergelijkende studies die de voorkeur geven aan de ene boven de andere.