Pulmonary Embolism as a consequence of Applying Sequential Compression Device on Legs in a Patient Asymptomatic of Deep Vein Thrombosis

Na vloeistof reanimatie en toediening van antibiotica, werd de patiënte naar de operatiekamer gebracht, waar haar eerste vitale functies en zuurstofsaturatie (SpO2) binnen de normale grenzen waren. Een sequentieel compressieapparaat met lange mouwen (Sequel model 6325; Kendall Company, Mansfield, MA) werd op beide benen aangebracht als onderdeel van de routinepraktijk voor elke operatie die langer dan 3 uur duurde. Het sequentiële apparaat werd net voor de inductie van anesthesie aangezet met een opblaasdruk van ongeveer 45 mmHg. De algehele anesthesie werd geïnduceerd met behulp van een rapid-sequence techniek. De medicatie omvatte thiopental en succinylcholine. Na de injectie van de inductiemiddelen, maar vóór het inbrengen van een endotracheale buis, gaf de pulsoxymeter een bijna onmiddellijke daling aan van 100% tot ongeveer 75% (ondanks de toediening van 100% zuurstof). Haar systolische bloeddruk daalde ook tot 90 mmHg van een pre-anesthesie waarde van 130/70 mmHg. Snelle intubatie, beademing met zuurstof bij een fractie van geïnspireerde zuurstof van 1,0 atm, en bevestiging van de plaatsing van de tube, zowel door auscultatie als door positief end-tidal kooldioxide, slaagden er niet in haar SpO2 terug te brengen op het niveau van voor de narcose. Er werd ook vastgesteld dat ze een hoge piekluchtwegdruk had (> 40 cm H2O), een laag end-tidal kooldioxideniveau (ongeveer 22 mmHg), en een SpO2 van ongeveer 95%. Een arterieel bloedgas in de operatiekamer toonde later p H van 7,25, kooldioxide partiële druk van 55, zuurstof partiële druk van 83, en HCO3 van 25 op 1,0 fractie van geïnspireerde zuurstof, en positieve end-expiratoire druk van 10 cm H2O. De desaturatie werd aanvankelijk toegeschreven aan een niet waargenomen aspiratie. Na afloop van de operatie bleef zij geïntubeerd en mechanisch beademd en werd overgebracht naar de chirurgische intensive care unit. Op de chirurgische intensive care was zij hemodynamisch stabiel met minimale doses dopamine-infusie, maar had nog steeds een onverklaarbare behoefte aan een relatief hoge fractie geïnspireerde zuurstof (0,6-0,7 atm) en positieve end-expiratoire druk van 7,5-10 cm H2O, om een arteriële partiële zuurstofdruk van 65-70 mmHg te handhaven. De röntgenfoto van de borst vertoonde geen bewijs van longoedeem of infiltraten die op aspiratie wezen. De patiënte werd oligurisch ondanks toenemende centrale veneuze druk, wat ons ertoe aanzette een transthoracaal echocardiogram te laten maken om haar hartfunctie beter te beoordelen. Dit suggereerde verwijding van rechteratrium en ventrikel met pulmonale arteriedrukken van 46/20 mmHg met een relatief ondergevulde linkerharthelft. Een pulmonale arteriekatheter werd ingebracht en bevestigde deze bevindingen. Wij vermoedden een acute PE. De interventieradiologen maakten een spoedfoto van de longslagader (fig. 1 en 2) en bevestigden grote emboli in de proximale boom met meerdere kleinere emboli in de meer distale takken. Heparine therapie werd gestart, en een mechanisch filter werd geplaatst in de vena cava inferior net onder het niveau van de nieraders nadat haar Doppler studie DVT aantoonde waarbij distale en proximale venen in bilaterale onderste ledematen betrokken waren. Haar zuurstofbehoefte verbeterde geleidelijk na 2-3 dagen heparinisatie. Omdat deze patiënte een variant leek te hebben van kanker-geassocieerde trombose en embolie (Trousseau syndroom), werd therapie met warfarine afgewezen ten gunste van een langdurige laag-moleculaire-gewicht heparine therapie. Zij werd 4 dagen na de operatie en PE overgeplaatst naar de afdeling, nadat haar SpO2 > 95% was met 2 l O2 via een neuscanule; een paar dagen later werd zij naar huis ontslagen zonder extra O2. Het been sequentiële compressie apparaat werd gestaakt zodra de diagnose van embolie werd vermoed.