Predicting Prognosis in Patients with End-stage Liver Disease

Evidence Summary

Twee scoringssystemen worden veel gebruikt om de prognose te voorspellen bij patiënten met een leverziekte in het eindstadium: het Model for End-Stage Liver Disease (MELD)1 en de Child-Turcotte-Pugh (CTP)-score.2,3 De MELD heeft verschillende iteraties gehad; de eerste omvatte serum creatinine en bilirubine niveaus, International Normalized Ratio (INR), en de oorzaak van cirrose (alcoholisch of cholestatisch versus hepatitis of andere oorzaken). Een wijziging van de MELD waarbij patiënten op transplantatielijsten voorrang kregen, elimineerde de oorzaak van cirrose. De wijziging van het United Network for Organ Sharing is de meest recente versie van de MELD en is de meest gebruikte score voor het voorspellen van de prognose bij patiënten met leveraandoeningen in het eindstadium. De CTP-score omvat bilirubine- en serumalbuminespiegels, INR, en aan- of afwezigheid van ascites en encefalopathie.

Een Duitse studie vergeleek de MELD, de CTP-score, en de Emory-score bij het voorspellen van de prognose van 162 patiënten met leverziekte in het eindstadium die een transjugulaire intrahepatische portosystemische shunting (TIPS) ondergingen.4 De studie gebruikte de versie van de MELD die creatinine, bilirubine, INR, en oorzaak van cirrose omvatte. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 57 jaar, ongeveer tweederde was man, en de meesten hadden alcoholcirrose. De nauwkeurigheid van elke score werd gemeten met de concordantie-statistiek (c-statistiek): 1 was een score die de uitkomst in kwestie perfect voorspelde, en 0 was een score die geen enkele uitkomst correct voorspelde. De studie toonde aan: (1) de MELD, de CTP score, en de Emory score waren vergelijkbaar in nauwkeurigheid voor het voorspellen van drie-maands mortaliteit; (2) de MELD was nauwkeuriger dan de anderen voor het voorspellen van twaalf-maands mortaliteit; en (3) de MELD en de CTP score waren nauwkeuriger dan de Emory score voor het voorspellen van 36-maands mortaliteit.4 Een studie met 140 patiënten die TIPS ondergingen, liet zien dat de MELD nauwkeuriger was dan de CTP-score voor het voorspellen van driemaands mortaliteit.5

Een systematische review identificeerde negen studies waarin de MELD met de CTP-score werd vergeleken: vijf van deze studies includeerden patiënten met eindstadium leverziekte die TIPS ondergingen, en vier includeerden een bredere populatie van patiënten met cirrose.6 De MELD was vergelijkbaar met de CTP-score in nauwkeurigheid (gemeten door de c-statistiek) in alle studies behalve één, waaruit bleek dat de MELD superieur was voor het voorspellen van drie-maands mortaliteit.6

Een prospectieve validatie van de MELD rapporteerde prognoses over drie maanden in verschillende populaties: ambulante patiënten met niet-cholestatische leverziekte grotendeels veroorzaakt door virale hepatitis; ambulante patiënten met primaire biliaire cirrose; en gehospitaliseerde patiënten met cirrose (tabel 1).7 In dit validatieonderzoek werd de oudere versie van de MELD gebruikt, die 6,4 punten aan de score toevoegde als een patiënt geen cholestatisch of alcoholisch leverfalen had. Figuur 1 is een hulpmiddel voor het berekenen van de MELD-score.6 Elektronische rekenmachines voor de MELD en zijn pediatrische tegenhanger zijn beschikbaar op http://www.unos.org/resources/meldPeldCalculator.asp.