Postoperatieve behandeling van patiënten met corneale crosslinking

Het succes van elke chirurgische ingreep hangt evenzeer af van de postoperatieve zorg en het postoperatieve management als van de chirurgische ingreep zelf. Dit geldt ongetwijfeld ook voor corneale crosslinking. In ons ziekenhuis hebben we corneale crosslinking uitgevoerd met het IROC verlichtingssysteem (IROC Innocross, Zug, Zwitserland) sinds de ontwikkeling van het eerste prototype en we gebruiken nog steeds het nieuwste UV-X 2000 crosslinking apparaat. Door mijn ervaring met dit systeem ben ik gaan inzien dat zorgvuldig beheer van de gezondheid van het oogoppervlak na de operatie essentieel is voor een succesvolle en snelle visuele rehabilitatie van de patiënt en om complicaties tot een minimum te beperken. Begeleiding van de patiënt is ook even belangrijk om de patiënt voor te bereiden op de mogelijke neveneffecten van de procedure en ervoor te zorgen dat hij/zij ontvankelijk is voor het postoperatieve beheersprotocol en eventuele interventies die nodig kunnen zijn in geval van neveneffecten en eventuele complicaties.

De essentie van postoperatief beheer

De focus van postoperatief beheer na corneale crosslinking is het herstel van een gezond oogoppervlak zo snel mogelijk. Er zijn drie belangrijke aspecten voor de behandeling van patiënten na crosslinking: 1) het versnellen van re-epithelialisatie, 2) het voorkomen van infectie, en 3) het verminderen van pijn.

De eerste van deze, re-epithelialisatie, is het belangrijkst. De huidige crosslinking standaard protocol vereist de-epithelialisatie van de cornea vóór de toediening van riboflavine oplossing. Dit wordt gedaan om ervoor te zorgen dat een voldoende hoeveelheid riboflavine in het stroma terechtkomt. Daarom is het belangrijk om deze beschermende barrière van het oogoppervlak zo snel mogelijk na de operatie te herstellen. Dit draagt niet alleen bij tot een sneller herstel van het comfort en de gezichtsscherpte van de patiënt na de operatie, maar vermindert ook het risico op infectie. De epitheellaag dient om het hoornvlies te beschermen tegen micro-organismen en andere omgevingsfactoren die het stroma zouden kunnen beschadigen. Zelfs kleine laesies in het epitheel kunnen het risico op infectie of versmelting verhogen, waarvan de gevolgen ernstig kunnen zijn. In de literatuur is melding gemaakt van microbiële keratitis en stromale versmelting die leiden tot de ontwikkeling van diepe stromale littekens en verlies van gezichtsscherpte na de operatie, of in het ergste geval, perforatie van het hoornvlies waardoor een hoornvliestransplantaat nodig is. Daarom is het onder controle houden van infectie na crosslinking een prioriteit. Pijnbestrijding is ook een belangrijk aspect van de postoperatieve behandeling dat het comfort van de patiënt verzekert. De-epithelialisatie van het hoornvlies, een dicht geïnnerveerd en dus zeer gevoelig weefsel, veroorzaakt een zekere mate van pijn. Een goede begeleiding van de patiënten over het niveau van pijn dat kan verwacht worden na de operatie en het gebruik van gewone pijnstillers is echter een doeltreffende strategie om de pijn te controleren.

Postoperatief behandelingsprotocol

Wij gebruiken een standaard protocol in onze afdeling voor de postoperatieve behandeling van alle corneale crosslinking patiënten. Kort na de operatie krijgen alle patiënten een zachte contactlens. De functie van deze lens is tweeledig. Ten eerste, het ondersteunt de epithelialisatie, en ten tweede, het vermindert de pijn. We geven alle patiënten ook topische antibiotica om infectie te voorkomen. We schrijven drie keer per dag conserveermiddelvrije chinolonen (ofloxacine) voor totdat de epithelialisatie voltooid is. Tegelijkertijd gebruiken we conserveermiddelvrije smeermiddelen voor het oogoppervlak om de epithelialisatie te bevorderen. Zodra de epithelialisatie voltooid is, verwijderen we de contactlens en stoppen met de antibiotica en beginnen gedurende drie weken met een steroïdenkuur. Ik schrijf dexamethason driemaal daags voor, maar fluorometholon wordt ook vaak gebruikt. De steroïde dient in de eerste plaats als ontstekingsremmer en voorkomt de ontwikkeling van hoornvlieslittekens. Bij de behandeling van crosslinking patiënten is het belangrijk om conserveermiddelvrije oogdruppels te gebruiken, omdat conserveermiddelen de re-epithelialisatie kunnen verstoren.

Als een patiënt klaagt over lichte pijn, raad ik aan een niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel te gebruiken, zoals ibuprofen. In zeldzame gevallen kunnen patiënten met een zeer lage pijndrempel of die bijzonder gevoelig zijn voor pijn, klagen over hevige pijn na de crosslinking. In dergelijke gevallen schrijf ik een sterke pijnstiller voor uit de groep van centraal werkende opioïde analgetica.

Complicaties van en speciale overwegingen voor corneale crosslinking

Hoewel corneale crosslinking een relatief veilige procedure is, zijn er toch enkele bijwerkingen en complicaties gerapporteerd na de procedure. Deze variëren van kleine bijwerkingen zoals waas en steriele infiltraten tot meer ernstige complicaties zoals hoornvliesinfectie, stromale versmelting die leidt tot perforatie, of de ontwikkeling van diepe stromale littekens. Bij mijn patiënten is de belangrijkste complicatie een infectie geweest. Mijn ervaring is echter dat ernstige infecties meestal voorkomen bij patiënten die andere bijkomende verzwakkende aandoeningen hebben (b.v. neurodermitis en diabetes mellitus) die hun oogoppervlak vatbaar maken voor infecties en een verlengd epitheliaal genezingsproces of bij patiënten die lijden aan ziekten die een langdurige systemische steroïdentherapie vereisen (b.v. neurodermitis, astma). Een van de ernstigste complicaties die ik heb gezien betrof bijvoorbeeld een patiënt bij wie de epitheliale genezing een langdurige vertraging vertoonde; het epitheel genas niet gedurende verscheidene weken na de operatie, en hij ontwikkelde een secundair centraal microbieel infiltraat. Deze patiënt had echter ook neurodermitis die werd behandeld met systemische steroïden. Dit verhoogde waarschijnlijk zijn risico op langdurige genezing en infectie. In dit geval heb ik verschillende antibiotica gebruikt om de infectie te behandelen. Zelfs nadat de infectie was behandeld en de ontsteking was verdwenen, was het epitheliale defect nog steeds aanwezig, waarvoor ik een amnionmembraan moest aanbrengen. De laesie genas met een diep stromaal litteken. Daarom moeten oogartsen wellicht speciale voorzorgsmaatregelen nemen bij patiënten met neurodermitis of droge ogen, bij patiënten die systemische steroïden gebruiken vanwege andere bijkomende ziekten, en bij diabetici, omdat bij hen de epitheliale genezing trager kan verlopen en zij vatbaarder zijn voor infecties. Een andere overweging waar oogartsen rekening mee moeten houden bij het uitvoeren van crosslinking is met betrekking tot zwangere vrouwen, die in deze periode risico lopen op progressie van keratoconus. Een ervaring met een patiënte van mij die zwanger was ten tijde van de crosslinking en die postoperatief een infectie ontwikkelde, maakte mij attent op de potentiële risico’s van het uitvoeren van crosslinking bij dergelijke patiënten. Gelukkig kon ik in dit geval de infectie onder controle houden met topische antibiotica; in geval van ernstige infecties kunnen systemische antibiotica of verdere chirurgische ingrepen, eventueel onder algehele anesthesie, nodig zijn om het oog te redden. Deze ingrepen kunnen echter schadelijk zijn voor de foetus. Daarom moeten zwangere vrouwen met keratoconus goed worden voorgelicht over de mogelijkheid van progressie van keratoconus tijdens de zwangerschap en het risico van langdurige epitheliale genezing, infectie en stromale versmelting na crosslinking, en eventueel worden geadviseerd om na de bevalling een operatie te ondergaan. Een andere mogelijke complicatie die bij sommige patiënten kan optreden is een diep hoornvlieslitteken. Ook dit komt vaker voor bij patiënten met een predispositie, zoals die met dunne hoornvliezen en hoge keratometrie metingen. Wij hebben ontdekt dat behandeling van deze patiënten met hypo-osmolaire riboflavine-oplossing in plaats van iso-osmolaire riboflavine-oplossing het risico op het ontwikkelen van hoornvlieslittekens kan verminderen. Ik heb steriele infiltraten gezien als een teken van een immunologische reactie bij sommige van mijn patiënten. Zij worden gewoonlijk subepitheliaal aangetroffen in de periferie van het hoornvlies, gescheiden van de limbus door een heldere zone van het hoornvlies. Ze verdwijnen echter vaak binnen enkele weken na een topische behandeling met steroïden. Waas is gemeld als een kleine bijwerking van crosslinking. Deze waas moet echter worden onderscheiden van de waas die wordt gezien na refractieve excimer laser oppervlakte ablatie. Waas na corneale crosslinking is zeer flauw en verdwijnt gewoonlijk met topische steroïde behandeling. Toch kan bij sommige patiënten, zelfs verschillende maanden na de operatie, een fijne waas blijven bestaan, maar gewoonlijk betreft dit enkel het gecrosslinkte gebied. Dergelijke waas heeft geen invloed op het gezichtsvermogen en ontstaat waarschijnlijk als gevolg van structurele veranderingen in het crosslinked weefsel.

Zorgen voor goede resultaten na crosslinking

Wij hebben ontdekt dat het nieuwe geoptimaliseerde bundelprofiel in het nieuwste UV-X 2000 apparaat betere resultaten en een efficiëntere afvlakking bereikt dan andere UV-verlichtingssystemen. Terwijl met het vorige top-hat bundelprofiel het grootste deel van het effect van crosslinking wordt gezien in het centrum van het behandelde hoornvliesweefsel, zijn we met het nieuwe geoptimaliseerde bundelprofiel in staat om een groter volume van crosslinked weefsel te bereiken aan de periferie van het bestraalde gebied, en dus een meer uniforme afvlakking over het hoornvlies. Wij hebben met optische coherentietomografie van het voorste segment geverifieerd dat de demarcatielijn evenwijdig is aan het epitheliale oppervlak van het gecrosslinkte gebied, zelfs in de periferie, wanneer dit nieuwe geoptimaliseerde bundelprofiel wordt gebruikt.

Patiëntenbegeleiding is essentieel voor een succesvolle behandeling

Een essentiële factor in het helpen van patiënten om hun postoperatieve behandeling te volgen, is patiëntenbegeleiding, zowel voor als na de operatie. De meeste van mijn patiënten hebben niet veel problemen met het volgen van hun postoperatieve behandeling. Dit komt echter omdat ik zowel voor als na de operatie tijd met hen doorbreng om ervoor te zorgen dat zij redelijke verwachtingen van de procedure hebben. Het is belangrijk om patiënten te informeren dat zij waarschijnlijk enige pijn, fotofobie, tranen en rode ogen zullen ervaren na de ingreep en dat zij een antibioticakuur zullen moeten volgen, smeermiddelen voor het oogoppervlak en steroïden, zodat zij niet verrast worden na de operatie. Aanbevelingen zoals het dragen van een zonnebril gedurende de paar dagen na de operatie om fotofobie tegen te gaan kunnen ook een lange weg afleggen bij de postoperatieve behandeling van crosslinking patiënten. Goede postoperatieve patiëntenzorg en management zijn onontbeerlijk voor het bereiken van goede behandelingsresultaten en patiëntentevredenheid na corneale crosslinking. Bewustzijn van de mogelijke bijwerkingen en complicaties van corneale crosslinking, een sterke focus op het herstellen van de gezondheid van het oogoppervlak, en counseling van de patiënt zowel voor als na de operatie zijn belangrijke strategieën voor het verbeteren van visuele resultaten, herstel van de patiënt, tevredenheid en comfort na crosslinking.

Noot van de redacteur: Dr. Raiskup is senior consultant, cornea, uitwendige ziekten en refractieve chirurgie eenheid, afdeling Oogheelkunde, Carl Gustav Carus University Hospital, Dresden, Duitsland, en universitair hoofddocent oogheelkunde, afdeling Oogheelkunde, Faculteit Geneeskunde, Hradec Králové, Charles University, Praag, Tsjechische Republiek. Hij heeft geen financiële belangen in verband met dit artikel.

Contactinformatie
Raiskup: [email protected]