Post-sepsis syndroom: overzicht van een relatief nieuwe diagnose

Inleiding

Sepsis is een levensbedreigende orgaanstoornis veroorzaakt door de ontregelde reactie van het menselijk lichaam op een infectie (Singer et al, 2016). In wezen valt het lichaam niet alleen de infectie aan volgens de normale immuunrespons, maar begint het ook zijn eigen organen en weefsels aan te vallen.

Sepsis, die door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO, 2017) als een wereldwijde gezondheidsprioriteit is aangemerkt, kan zich verder ontwikkelen tot septische shock. Dit is een subsetconditie waarbij de circulatoire en metabole reacties het sterftecijfer verhogen; het wordt gekenmerkt door aanhoudende hypotensie en een verhoogde lactaatspiegel (Singer et al, 2016). Kader 1 geeft definities van zowel sepsis als septische shock.

Post-sepsis syndroom is de naam die wordt gegeven aan een verzameling symptomen die mensen kunnen ontwikkelen na sepsis, die variëren in ernst en zowel persoonlijke als economische gevolgen hebben. Dit artikel gaat in op de last van het post-sepsis syndroom bij volwassenen en kinderen, verkent de fysieke en psychologische effecten ervan, en bespreekt de verantwoordelijkheden van verpleegkundigen ten opzichte van patiënten en families.

Belasting

Post-sepsis syndroom is wijdverspreid; ten minste één op de zes sepsisoverlevers heeft ernstige en persisterende beperkingen, waaronder ten minste één nieuwe functionele beperking op hun activiteiten van het dagelijks leven (Prescott en Angus, 2018). Uit één onderzoek onder sepsisoverlevers bleek dat fysieke en cognitieve achteruitgang in hun gezondheid ten minste acht jaar na ontslag uit het ziekenhuis nog steeds duidelijk was (Iwashyna et al, 2010).

In het algemeen komen de fysieke effecten van het post-sepsis syndroom meer voor dan de psychologische effecten (Hofhuis et al, 2008). De gebieden waarin sepsisoverlevers het meest verschillen van de algemene bevolking zijn fysieke gezondheid, mentale gezondheid en vitaliteit (Hofhuis et al, 2008).

Studies hebben aangetoond dat tot 40% van de mensen die uit het ziekenhuis worden ontslagen na het hebben van sepsis binnen twee jaar zal overlijden en dat ten minste 60% binnen een jaar opnieuw zal worden opgenomen (Prescott en Angus, 2018; Thompson et al, 2018; Shankar-Hari en Rubenfeld, 2016). Bovendien hadden overlevenden van sepsis twee jaar na ontslag hogere zorgkosten dan andere patiënten die een kritieke ziekte hadden doorgemaakt (Thompson et al, 2018). De intramurale kosten voor de behandeling van sepsis maken slechts ongeveer 30% uit van de totale kosten van sepsis, aangezien de extramurale gezondheidszorg en verloren productiviteit veel meer kosten dan algemeen wordt erkend (Tiru et al, 2015).

Lichamelijke effecten

De lichamelijke effecten van het post-sepsis syndroom kunnen verwoestend zijn en patiënten kunnen mogelijk niet zo snel naar hun werk terugkeren als ze hadden verwacht; dit kan enorme gevolgen hebben voor het persoonlijke en gezinsleven, evenals een financiële kostenpost voor de samenleving vormen.

De effecten variëren tussen individuen – soms vrij dramatisch. Sommigen zullen verborgen lichamelijke gevolgen ondervinden, zoals toegenomen vermoeidheid of lusteloosheid. Anderen zullen meer voor de hand liggende fysieke effecten ontwikkelen, zoals verminderde spierkracht, wat kan leiden tot spieratrofie en functionele invaliditeit (Chao et al, 2014).

Verborgen fysieke effecten, zoals acuut nierfalen, zijn mogelijk moeilijker op te merken en daarom moeilijker te controleren. Acuut nierfalen en een versnelling van de progressie van reeds bestaande aandoeningen zijn veel voorkomende lichamelijke effecten van het post-sepsis syndroom; ontslagen patiënten moeten zich hiervan bewust zijn, zodat ze symptomen kunnen monitoren en weten dat ze hulp moeten zoeken als dat nodig is (Prescott en Angus, 2018; Elfeky et al, 2017).

Overlevenden van sepsis lopen ook risico op het ontwikkelen van complicaties, zoals diabetes en hart- en vaatziekten (Shankar-Hari en Rubenfeld, 2016).

Het is ondoenlijk om overlevenden uit te rusten met gedetailleerde kennis van elk lichamelijk symptoom dat ze al dan niet kunnen ontwikkelen na het overleven van sepsis; patiënten, familieleden en verzorgers moeten echter bewust worden gemaakt van wie ze kunnen contacteren als de overlevende symptomen begint te ervaren waarover ze zich zorgen maken. Kader 2 geeft een overzicht van veel voorkomende symptomen van het post-sepsis syndroom.

Psychologische effecten

De psychologische effecten van het post-sepsis syndroom blijven vaak ongezien, maar ze hebben het potentieel om ongelooflijk invaliderend te zijn. Overlevenden van sepsis blijken een verhoogd risico te lopen op:

• Het ontwikkelen van angst en depressie;
• Het ervaren van vermoeidheid en problemen met slapen (Huang et al, 2018).

In één studie was angst aanwezig bij maar liefst 32% van de overlevenden van sepsis, terwijl depressie aanwezig was bij 29%; degenen die psychische complicaties ontwikkelden, vonden deze vaak een aanhoudend probleem in het dagelijks leven een jaar na ontslag. Bovendien bleek uit het onderzoek dat 44% van de sepsisoverlevers waarschijnlijk een posttraumatische stressstoornis ontwikkelt (Prescott en Angus, 2018).

Vrouwelijke ziekenhuispatiënten bleken vaker te overlijden als gevolg van sepsis dan hun mannelijke tegenhangers (Elfeky et al, 2017); dit suggereert dat er mogelijk een groter aandeel mannelijke overlevers van sepsis is dan vrouwelijke. Het wordt algemeen erkend dat mannen minder snel dan vrouwen steun zoeken voor psychische problemen, dus het is misschien nog relevanter om ervoor te zorgen dat mannen die sepsis overleven informatie krijgen over de psychische problemen die ze kunnen ontwikkelen in de maanden en jaren na ontslag.

Post-sepsis syndroom bij kinderen

Sepsis is wereldwijd een van de top 10 dodelijke slachtoffers van kinderen en adolescenten. Kinderen jonger dan een jaar en kinderen met aandoeningen zoals kanker zijn vatbaarder voor het ontwikkelen van sepsis dan hun leeftijdsgenoten (WHO, 2018). Degenen die overleven, kunnen ook een post-sepsis syndroom ontwikkelen.

Bij zuigelingen worden de symptomen van het post-sepsis syndroom mogelijk niet opgemerkt totdat ze de schoolleeftijd bereiken en academisch achterblijven bij hun leeftijdsgenoten, of totdat blijkt dat ze zich niet normaal ontwikkelen (Als et al, 2013). Als et al (2013) vonden ook dat kinderen met het post-sepsis syndroom meer kans hadden op een kortere aandachtsspanne, een slechter geheugen en, bijgevolg, een lager IQ.

Een kleine studie die kinderen tot vier jaar na sepsis volgde, vond dat:

• Hun cognitieve functie was lager dan gemiddeld;
• Ze hadden iets meer kans om naar speciale onderwijsscholen te gaan in plaats van naar het reguliere onderwijs (Bronner et al, 2009).

Implicaties voor de praktijk

Onderzoek heeft significante hiaten in kennis over sepsis onder paramedici, verpleegkundigen en artsen gevonden; die kloof wordt echter kleiner (Matthaeus-Kraemer et al, 2016; Yealy et al, 2015). Onderzoek heeft ook aangetoond dat grote delen van het grote publiek zich bewust zijn van sepsis, maar niet op de hoogte zijn van de mogelijke nawerkingen ervan (Huang et al, 2018).

Een 10-jarig Taiwanees onderzoek vond betere overlevingspercentages bij de mensen die revalidatietherapieën kregen na een verblijf in de intensive care unit (ICU) voor sepsis, vergeleken met degenen die dergelijke therapieën niet kregen (Chao et al, 2014). Dit toont duidelijk aan dat patiënten niet noodzakelijkerwijs zijn ‘hersteld’ alleen omdat ze medisch geschikt worden geacht voor ontslag.

Het is niet duidelijk welke patiënten een post-sepsis syndroom zullen gaan ontwikkelen; daarom moeten verpleegkundigen bij ontslag overwegen om sepsisoverlevenden door te verwijzen naar revalidatietherapieën zoals fysiotherapie en ergotherapie, voor relevante follow-up. De uitkomsten voor patiënten die de kritieke zorg verlaten, worden immers evenzeer bepaald door de nazorg als door de zorg die in de kritieke zorgsetting wordt verleend (Bion, 2012).

Sepsis is de meest voorkomende niet-cardiale reden voor IC-opname (Holland en Moss, 2017), dus met name IC-verpleegkundigen hebben de verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat bij ontslag relevante en toegankelijke informatie en advies wordt verstrekt aan patiënten en hun familie. Patiënten moeten worden gegeven:

• Realistische verwachtingen over of, en hoe snel, ze kunnen verwachten terug te keren naar hun vorige niveau van functioneren;
• Informatie over ondersteunende diensten en relevante therapieën.

Omdat sommige patiënten zullen worden ontslagen uit niet-ICU-settings, moet passend ontslagadvies op alle gebieden beschikbaar zijn (Johns et al, 2010).

Wanneer de patiënt een kind is, moeten verpleegkundigen aandacht hebben voor de ondersteuningsbehoeften van ouders, omdat zij – met name moeders – emotionele spanning kunnen ervaren als gevolg van het feit dat hun kind sepsis heeft en/of op de intensive care is opgenomen (Buysse et al, 2008).

Na ontslag is een multidisciplinaire aanpak nodig om patiënten te ondersteunen die symptomen van het post-sepsis syndroom kunnen ondervinden. De rol van verpleegkundigen in de gemeenschaps- en eerstelijnszorg zou kunnen inhouden dat zij ervoor zorgen dat patiënten toegang hebben tot de diensten die relevant zijn voor hun behoeften. Dit kan onder meer de betrokkenheid van hun huisarts, professionals uit de overige gezondheidszorg of geestelijke gezondheidszorg omvatten.

Conclusie

Er is beperkt onderzoek naar het post-sepsis syndroom, de prevalentie, tekenen en symptomen, behandeling en zorg. Verder onderzoek is nodig om meer statistische informatie te verkrijgen over de prevalentie van het syndroom in verschillende patiëntendemografieën, een meer definitieve lijst op te stellen van symptomen die worden ervaren door overlevenden van sepsis, en te bepalen hoe gezondheidswerkers het best kunnen worden voorgelicht over informatieverstrekking en management van het post-sepsis syndroom. Bovendien is er ruimte voor verder onderzoek naar de risicofactoren die kunnen aangeven welke patiënten meer kans hebben om het post-sepsis syndroom te ontwikkelen en in welke ernst.

In de tussentijd blijft het de verantwoordelijkheid van alle gezondheidswerkers, met name verpleegkundigen en degenen die werkzaam zijn in de eerstelijnszorg, om hun kennis van het post-sepsis syndroom te vergroten, zodat ze overlevenden van sepsis en hun gezinnen beter kunnen ondersteunen. Verpleegkundigenopleiders en verstrekkers van onderwijs en opleiding in sepsis moeten trachten informatie over het post-sepsis syndroom in hun opleidingsprogramma’s op te nemen om meer bekendheid aan de aandoening te geven. Ondersteuning voor overlevenden en informatiefolders zijn beschikbaar via organisaties zoals de UK Sepsis Trust, die zorgorganisaties zouden kunnen gebruiken terwijl verder werk wordt verricht met betrekking tot deze relatief nieuwe diagnose.