Post Lumbar Puncture Headaches

31 maart, 2014

Post Lumbar Puncture Headaches

Lumbaalpunctie is een procedure die vaak wordt uitgevoerd op de spoedeisende hulp (SEH) voor zowel diagnostische als therapeutische redenen. Hoofdpijn na een lumbaalpunctie is een van de meest voorkomende complicaties van een lumbaalpunctie (incidentie 6-36%) en is in wezen een klinische diagnose op basis van de voorgeschiedenis van een durale punctie en de posturale aard van de hoofdpijn met bijbehorende symptomen. Bovendien kan onbehandelde hoofdpijn na een LP leiden tot een verminderd vermogen om activiteiten van het dagelijks leven uit te voeren en zijn er gevallen bekend van subduraal hematoom, herniatie en overlijden. Wat de preventie en behandeling van post-LP hoofdpijn betreft, zijn beide even belangrijk voor de behandeling. Hieronder volgt een bespreking van welke technieken en preventieve maatregelen evidence based zijn en welke niet.

Wat is de pathofysiologie achter hoofdpijn na een lumbale punctie?

Er zijn twee mechanismen waarvan wij denken dat ze de oorzaak zijn van hoofdpijn na een lumbaalpunctie:

1. Lumbaalpuncties zijn een traumatische procedure, waarbij een naald door de dura wordt ingebracht om toegang te krijgen tot de durale ruimte. Nadat de naald uit de durale ruimte is teruggetrokken, kan er een hardnekkig “gat” in de dura ontstaan. Als dit “gat” groot genoeg is, kan er CSF-vocht uitlekken en een daling van de CSF-druk veroorzaken. Aangenomen wordt dat door deze drukdaling de vloeistof die de hersenen ondersteunt, afneemt, wat leidt tot tractie op de hersenen en daardoor tot hoofdpijn.
2. Er wordt ook verondersteld dat een daling van het CSF-volume een directe activering van adenosinereceptoren zal veroorzaken. Deze activering leidt tot vasodilatatie van de cerebrale vasculatuur die “cerebrale rek” kan veroorzaken en hoofdpijn tot gevolg kan hebben.

Wat is het bewijs voor preventie van post LP hoofdpijn?

Needle Size: De grootte van de durale punctieplaats is recht evenredig met de kans op hoofdpijnontwikkeling. Incidentie van hoofdpijn:

• 16 – 19G Naald ≈ 70%
• 20 – 22G Naald ≈ 40%
• 24 – 27G Naald ≈ 12%

Naaldgrootte moet echter groot genoeg zijn om veilig en efficiënt vloeistof te onttrekken en nauwkeurige openingsdrukken te meten. Spinale naalden < 22G kunnen valse openingsdrukmetingen geven en het kan 6 minuten duren om 2 ml liquor op te nemen, daarom is de kleinst aanbevolen naaldgrootte voor diagnostische en therapeutische LP’s 22G

Richting van naaldafschuining: Dural vezels lopen in een longitudinale richting van boven naar beneden, daarom zal een naald die evenwijdig aan deze vezels gaat ze gewoon uit elkaar duwen in plaats van ze te scheuren, toch?

• 1021 lumbaalpuncties gedaan
• Perpendiculaire richting = 10,2% incidentie van post LP hoofdpijn
• Parallelle richting = 5,5% incidentie van post LP hoofdpijn
• Conclusie: Parallelle richting van naald afschuining vermindert incidentie van post LP hoofdpijn

Vervanging stylet: Het niet vervangen van de stylet voorafgaand aan het verwijderen van de spinale naald kan leiden tot een verhoogde incidentie van post LP hoofdpijn. De theorie is dat een streng hersenvlies, die tijdens LP met de uitstromende liquor in de naald terecht zou kunnen komen en bij verwijdering van de naald terug door de dura zou kunnen worden geregen om langdurige liquorlekkage te veroorzaken:

• 600 LP’s uitgevoerd
• 300 hadden stylet vervangen vs niet vervangen vóór terugtrekken van spinale naald
• Incidentie van post LP hoofdpijn was 16% in de groep die stylet niet had vervangen vs 5% in de groep die dat wel had gedaan
• Conclusie: Vervanging van de stylet voordat de spinale naald wordt teruggetrokken, vermindert de incidentie van post LP hoofdpijn

Bedrust na LP: Vermindert bedrust na LP de incidentie van post LP hoofdpijn?

• Cochrane Review
• 12 trials (1519 deelnemers)
• Geen gunstig effect op incidentie van post LP hoofdpijn met bedrust vs onmiddellijke mobilisatie (26,4% vs 20,5%; RR 1,30)
• Conclusie: Er is geen verschil in incidentie van post LP hoofdpijn met vroege ambulatie vs bedrust na LP

Ook een systematische review die keek naar bedrust vs vroege ambulatie van LP en keek naar OR van post LP hoofdpijn liet zien :

• Alle hoofdpijn (11 studies; 1693 patiënten) = OR 1.1
• Posturale hoofdpijn (8 studies; 1254 patiënten) = OR 1,2
• Erge posturale hoofdpijn (8 studies; 1342 patiënten) = OR 1,1
• Conclusie: Bedrust van enige duur na LP vermindert niet de incidentie van post LP hoofdpijn

Aantal LP pogingen: Pathofysiologisch is het logisch dat hoe meer LP-pogingen worden ondernomen, hoe groter de kans is dat iemand post LP-hoofdpijn krijgt. Aangezien post-LP hoofdpijn secundair is aan aanhoudende liquorlekkage, is de kans groter dat de patiënt liquorlekkage heeft en hoofdpijn krijgt naarmate de operateur meer trauma veroorzaakt. Wat is het bewijs?

• Er zijn tot op heden geen studies uitgevoerd waarin één poging is vergeleken met meerdere pogingen

Hoeveelheid verwijderde CSF-vloeistof: Is het volume van het verwijderde liquor een risicofactor voor hoofdpijn na LP?

• 501 LP’s uitgevoerd
• Vragenlijst aan patiënten gegeven
• Gemiddelde CSF-verwijdering 12,9 mL zonder post LP hoofdpijn vs 12,4 mL met post LP hoofdpijn (Niet statistisch significant)
• Conclusie: Volume van CSF was geen risicofactor voor post LP hoofdpijn

Patiënt positie: Maakt een zittende versus laterale decubitus positie een verschil in incidentie van post LP hoofdpijn?

• Cochrane Review
• 2 Trials met 120 patiënten
• Geen verschil tussen posities wat betreft incidentie van post LP hoofdpijn (RR 0,86)
• Conclusie: De positie waarin LP wordt uitgevoerd maakt geen verschil in post LP hoofdpijn

IVF voorafgaand aan lumbaalpunctie: Does giving IVF prior to lumbar puncture decrease the incidence of post LP headache?

• 100 patiënten die CT myelografie lieten uitvoeren
• 2 L IVF 2 uur voorafgaand aan procedure vs geen IVF (RR 0,9)
• Conclusie: IVF voorafgaand aan LP vermindert incidentie van post LP hoofdpijn niet, maar kan duur van hoofdpijn > 24 uur verminderen.

Wat is het bewijs voor de behandelingen van hoofdpijn na lumbaalpunctie?

Vroegtijdige hydratatie na LP: Vermindert het toedienen van vocht na LP de incidentie van post LP hoofdpijn?

Er is maar één studie die hiernaar heeft gekeken:

• 100 patiënten die LP hebben laten uitvoeren
• Patiënten werd gevraagd om 1.5L vs 3.0L oraal vocht te drinken na LP
• 64% had geen post LP hoofdpijn in beide groepen
• Beperking: Orale hydratatie na LP alleen geëvalueerd
• Conclusie: Orale hydratatie na LP lijkt incidentie van post LP hoofdpijn niet te verminderen

Cafeïne: Verbetert IV cafeïne post LP hoofdpijn?

• Cafeïne IV toegediend aan 41 patiënten
• Persistente hoofdpijn 1 – 2 uur na toediening
• Absolute risicoreductie van 0,68 (NNT 1,6)
• Beperking: Hoge herhaling van hoofdpijn (30%)
• Conclusie: IV cafeïne 500mg geeft een tijdelijke verbetering van de symptomen voor post LP hoofdpijn
• Eén caveat: Eén kop koffie bevat ongeveer 50 – 100 mg cafeïne en frisdranken bevatten 35 – 50 mg

Prophylactic Blood Patch:

Het viel al vroeg op dat patiënten met “traumatische taps” of “bloederige taps” een lagere incidentie van post-LP hoofdpijn hadden. Er is een theorie dat dit kan komen doordat het eigen stollingssysteem van de patiënt helpt een pleister te vormen over het gat dat door de naald in de dura is gemaakt. Als de post-LP hoofdpijn al is begonnen, kan een bloedpleister, gemaakt door 10-30 ml bloed van de patiënt in de epidurale ruimte te injecteren, in 85-98% van de gevallen de symptomen doen verdwijnen, indien dit binnen de eerste 24 uur wordt gedaan. Dit is waarschijnlijk te wijten aan het coagulerende effect van het bloed op het durale compromis. Het is logisch dat het gebruik van profylactische bloedpleisters onmiddellijk na het beëindigen van de procedure post-LP hoofdpijn zou helpen voorkomen. De gegevens zijn echter tegenstrijdig. Dit is waarschijnlijk te wijten aan het feit dat de studies die profylactische bloedpleisters hebben onderzocht, de gebruikte hoeveelheid bloed hebben beperkt tot 2-3 ml, wat onvoldoende kan zijn. Gegevens zijn zeer ondersteunend voor bloed patchen zodra de hoofdpijn is ingetreden.

Conclusie: Een bloedpleister van ten minste 10 – 30 mL is vrij effectief bij de behandeling van post LP hoofdpijn

Take Home Messages

Wat Helpt Post LP Hoofdpijn te voorkomen:

1. 20 – 22G naalden lijkt de optimale grootte te zijn voor diagnostische/therapeutische LP’s bij volwassenen
2. Naaldafschuining parallel aan durale vezels
3. Vervangen van stylet vóór terugtrekken van spinale naald
4. Vroege ambulantie, NIET plat liggen na de procedure
5. Aantal LP-pogingen (Nooit onderzocht, maar pathofysiologisch zinvol)

Wat NIET helpt om post LP-hoofdpijn te voorkomen:

1. Volume liquor verwijderd
2. Patiënt Positie
3. IVF voorafgaand aan LP, maar kan duur van hoofdpijn verminderen die > 24 uur

Behandeling:

1. Oral hydration after lumbar puncture does not improve treatment (would like to see a study with IVF)
2. The evidence is weak, but IV or oral caffeine does improve post LP headache, but with a high recurrence rate
3. Blood patch is an effective treatment for post LP headache

1. Ahmed SV et al. Post Lumbale Punctie Hoofdpijn: Diagnosis and Management. Postgrad Med J 2006. PMID: 17099089
2. Carson D et al. Choosing the Best Needle for Diagnostic Lumbar Puncture. Neurology 1996. PMID: 8710120
3. Lybecker H et al. Incidence and Prediction of Postdural Puncture Headache. A Prospective Study of 1021 Spinal Anesthesias. Anesthesiologists Analg 1990. PMID: 2316881
4. Strupp M et al. Incidence of Post-Lumbar Puncture Syndrome Reduced by Reinserting the Stylet: A Randomized Prospective Study of 600 Patients. J Neurol 1998. PMID: 9758296
5. Arevalo-Rodriguez I et al. Posture and Fluids for Preventing Post-Dural Puncture Headache. Cochrane Database Syst Rev 2013. PMID: 23846960
6. Jacobus CH. Does Bed Rest Prevent Post-Lumbar Puncture Headache? Ann Emerg Med 2012. PMID: 21689866
7. Kuntz KM et al. Post-Lumbar Puncture Headaches: Experience in 501 Consecutive Procedures. Neurology 1992. PMID: 1407567
8. Eldevik OP et al. The Effect of Dehydration on the Side Effects of Metrizamide Myelography. Radiology 1978. PMID: 152937
9. Dieterich M et al. Incidence of Post-Lumbar Puncture Headache is Independent of Daily Fluid Intake. Our Arch Psychiatry Neurol Sci 1988. PMID: 3203698
10. Lin W et al. Myth: Fluids, Bed Rest, and Caffeine are Effective in Preventing and Treating Patients with Post-Lumbar Puncture Headache. West J Med 2002. PMID: 11788546
11. Morley-Forster PK et al. The Effect of Epidural Needle Type on Postdural Puncture Headache: A Randomized Trial. Can J Anaesth 2006. PMID: 16738291

Voor meer over dit onderwerp:

• Ken Milne bij The SGEM: SGEM#134 – Listen, to what the British Doctors Say about LPs post CT for SAH
• Rob Orman bij ERCast: The Subarachnoid Enigma

De volgende twee tabbladen veranderen de inhoud hieronder.

• Bio
• Laatste berichten

Nick Spampinato

PGY-1 Spoedeisende Hulp arts-assistent aan University of Texas Health Science Center at San Antonio (UTHSCSA)

REBEL EM gastbijdrager en auteur

Laatste berichten van Nick Spampinato (bekijk alle)

• Post Lumbale Punctie Hoofdpijn -. March 31, 2014