Community acquired pneumonia (CAP) in pregnancy
Clinical features, incidence and risk factors
Clinische kenmerken van pneumonie tijdens de zwangerschap lijken op de ziekte bij niet-zwangere personen. Koorts, productieve hoest, pleuritische pijn op de borst en dyspneu zijn de meest voorkomende symptomen. Zwangere vrouwen lopen mogelijk een groter risico op morbiditeit en mortaliteit als gevolg van longontsteking vanwege de immunologische en fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap.
Extra risicofactoren voor morbiditeit zijn roken, astma, immunosuppressie en obesitas.
Typen longontsteking waarmee rekening moet worden gehouden, zijn onder meer community-acquired pneumonie (0.4-2,7/1000 geboorten in grote geboortecohorten), virale pneumonie en aspiratiepneumonie.
Diagnose en differentiaaldiagnose
Het stellen van de diagnose
Diagnose wordt het best gesteld door klinische symptomen, lichamelijk onderzoek en bevestiging door röntgenfoto’s van de borst. Belangrijke informatie die in de anamnese moet worden opgenomen, betreft reizen en specifieke blootstellingen. Daarnaast moet worden gekeken naar nationale en internationale uitbraken zoals H1N1 of SARS.
Lichamelijk onderzoek: Rales en pulmonale veranderingen zoals dofheid zijn vaak afwezig ondanks ziekte.
Röntgenpatronen van de borst gezien met bacteriële CAP zijn over het algemeen gebieden van consolidatie in één kwab of multilobair. Pleurale effusies zijn ongewoon. Patchy infiltraten zijn meer suggestief voor atypische pneumonie of virale etiologie.
Sputumkweek en gramkleuring om het organisme te identificeren kan nuttig zijn bij het bepalen van de therapie, maar is vaak negatief. Als vrouwen ziek zijn, kunnen bloedkweken nuttig zijn. Urine-antigeentests voor S. pneumoniae en Legionella kunnen bij sommige vrouwen belangrijk zijn.
Community acquired pneumoniae kan worden veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus (kan methicillineresistent zijn) en Pseudomonas aeruginsa. Atypische agentia zoals Legionella, Mycoplasma pneumoniae en Chalmydophila pneumoniae worden ook waargenomen. Virussen die CAP kunnen veroorzaken zijn influenza A en B, en varicella. Andere minder vaak voorkomende organismen zijn schimmels, pneumocystis carinii en coccidiomycosis. Bij het beoordelen van de waarschijnlijkheid van andere ongebruikelijke organismen, kan een reisgeschiedenis om bepaalde blootstellingen te documenteren van cruciaal belang zijn.
Extra tests die nuttig kunnen zijn, zijn pulsoximetrie om hypoxemie aan te tonen, zelfs bij een goed uitziende zwangere vrouw. Bronchoscopie en bronchoalveolaire lavage kunnen worden voorbehouden aan ernstig zieke vrouwen of vrouwen die niet op een initiële antibioticatherapie hebben gereageerd.
Ziekterisicoscores worden routinematig gebruikt bij volwassen patiënten met pneumonie om de noodzaak van ziekenhuisopname en IC-zorg te bepalen. Hoewel gevalideerd bij volwassenen, zijn deze scores nog niet gebruikt bij zwangerschap. De meeste zwangere vrouwen met pneumonie worden in het ziekenhuis opgenomen voor IV antibiotica en observatie gezien het hoge risico op maternale en foetale morbiditeit.
Differentiële diagnose
De differentiële diagnose voor community acquired pneumonie kan pyelonefritis met ARDS, longoedeem, bronchitis, astma, borstmassa afkomstig uit het longparenchym of lymfeklieren, longembolie, cardiomyopathie, reflux en andere longaandoeningen zoals tuberculose omvatten. Zoals hierboven opgemerkt, zijn röntgenfoto’s van de borst, bronchoscopie en anamnese het nuttigst om de lijst van diagnoses te sorteren.
Aspiratiepneumonie wordt meestal gezien als een postoperatieve complicatie. Orale flora en/of maaginhoud in de longruimte kan leiden tot tachypneu, longoedeem, spasmen en een diffuus pneumonitisbeeld op röntgenfoto’s van de borst.
Schimmelpneumonieën kunnen een complicatie zijn van gedissemineerde infecties zoals coccidioidomycose. Dit organisme wordt over het algemeen gezien in het zuidwesten van de Verenigde Staten. Deze patiënten kunnen zich presenteren met koorts, hoest, hoofdpijn, malaise en erythema nodosum. Anderen met een hoog risico voor ongewone ziekteverwekkers zijn vrouwen met immuunsuppressie zoals HIV-geïnfecteerde personen met lage CD4-tellingen die risico lopen voor Pneumocystis jirovecii.
Behandeling
De belangrijkste pijler van het beheer voor longontsteking is onmiddellijke antibiotische therapie. Empirische antibiotica met bèta-lactamines zoals cefotaxime of ceftriaxon of ampicilline-sulbactam plus azitromycine bestrijken de meest waarschijnlijke organismen voor CAP. Vermijd fluorochinolonen en doxycycline. Als dekking tegen pseudomonas nodig is, overweeg dan een antipseudomonaal bèta-lactam zoals cefopime, imepenem, piperacillin-tazobactam plus een aminoglycoside plus azithromycine.
In geval van influenza A is snelle therapie met oseltamavir geïndiceerd zonder bevestiging van de aanwezigheid van griep. Bij varicella-pneumonie is onmiddellijke behandeling met acyclovir geïndiceerd. De klinische respons op de therapie wordt binnen 48-72 uur verwacht; het verdwijnen van de symptomen en de bevindingen op de röntgenfoto’s van de borstkas kunnen echter achterblijven. Zodra er klinische verbetering optreedt na IV-therapie, is de overgang naar orale antibiotica voldoende om een antibioticakuur van 7-10 dagen te voltooien.
Wanneer de behandeling faalt, kan het nodig zijn de antibioticakeuze opnieuw te evalueren. Hoewel het wenselijk is om het sputum opnieuw te kweken, is het belangrijk om de resultaten met voorzichtigheid te interpreteren in de wetenschap dat de bovenste luchtwegen gekoloniseerd kunnen zijn met organismen die niet de oorzaak van de pneumonie zijn. Als het vermoeden bestaat dat de behandeling is mislukt, moet worden overwogen de anamnese te herhalen om verdachte blootstellingen of reisanamnese op te helderen. Bovendien kan bronchoscopie met lavage nuttig zijn.
Antipyretica en zorgvuldige vochthuishouding zijn belangrijk voor zwangere vrouwen die vatbaar zijn voor lekkende haarvaten. Continue pulsoximetrie kan nuttig zijn samen met continue foetale monitoring voor levensvatbare foetussen wanneer premature arbeid duidelijk is of maternale hypoxemie niet is gecorrigeerd.
Intrapartum en postpartum is de therapie hetzelfde. Fluoroquinolonen en doxyclyline kunnen worden gebruikt bij afwezigheid van borstvoeding in plaats van azithroymycine.
Complicaties
Maternale complicaties van pneumonie omvatten respiratoir falen, longoedeem, ARDS en hypoxemie. Vrouwen met virale longontsteking kunnen ook bacteriële infecties ontwikkelen.
Foetale problemen kunnen zich voordoen in het kader van vroeggeboorte, voortijdige breuk van de vliezen en vroegtijdige bevalling. Sommige studies tonen aan dat naast premature arbeid en bevalling, foetale groeibeperking ook een potentieel langetermijnresultaat is voor deze blootgestelde foetussen.
Vochthuishouding is van cruciaal belang om het risico van longoedeem tot een minimum te beperken. Antipyretica zijn aangewezen om de tijd dat de baby wordt blootgesteld aan koorts te verminderen; infectie kan echter de gevoeligheid voor Tylenol-toxiciteit verhogen en de Tylenol-dosering moet worden gecontroleerd.
Prognose en uitkomst
De meeste studies naar antibioticatherapie voor longontsteking tonen aan dat therapie die zo vroeg mogelijk in het beloop wordt gestart, wordt geassocieerd met de beste prognose. Dit is belangrijk voor bacteriële, atypische en virale pneumonieën. Het sterftecijfer als gevolg van H1N1 tijdens de zwangerschap was bijvoorbeeld het hoogst bij zwangere vrouwen en vrouwen na de bevalling bij wie de antivirale therapie werd uitgesteld in afwachting van de bevestiging van de griep. Bovendien waren er meer opnames op de ICU voor ademhalingsstilstand waarbij beademingsondersteuning nodig was in de groep die dagen na de presentatie met antivirale therapie werd gestart.
Preventie is de belangrijkste pijler van de bescherming van volwassenen tegen longontsteking. Influenza vaccinatie met geïnactiveerd virus wordt aanbevolen voor alle zwangere vrouwen jaarlijks, ongeacht de zwangerschapsduur tijdens het griepseizoen. Pneumokokkenvaccinatie wordt aanbevolen voor zwangere vrouwen met bepaalde risicovolle aandoeningen, waaronder: roken; nier-, hart- en vaat- of leverziekten; diabetes mellitus; liquorlekkage; alcoholisme; of asplenie. Varicellavaccin wordt aanbevolen voor vrouwen na de bevalling als ze geen waterpokken hebben gehad of eerder zijn gevaccineerd.
Wat is het bewijs voor specifieke aanbevelingen voor beheer en behandeling
Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A. “Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults”. Clin Infect Dis. vol. 44. 2007. pp. S27(Deze richtlijnen beoordelen de evaluatie en het beheer van volwassenen die zich presenteren met een in de gemeenschap opgelopen longontsteking en richten zich op de juiste antibioticakeuzes voor empirische therapie en de plaats voor behandeling. Deze richtlijnen zijn niet specifiek voor zwangerschap.)
Sheffield, JS, Cunningham, FG. “Community-acquired pneumonia in pregnancy”. Obstet Gynecol. vol. 114. 2009. pp. 915(Dit is een uitgebreid overzicht van longontsteking in de zwangerschap dat de IDSA/ATS richtlijnen bespreekt in de context van zwangerschap. Daarnaast is er een diepgaande bespreking van de presentatie van longontsteking in de zwangerschap, evenals de foetale uitkomsten.)
Siston, AM, Rasmussen, SA, Honein, MA. “Pandemic 2009 Influenza A(H1N1) Virus Illness Among Pregnant Women in The United States” (Pandemische influenza A(H1N1) virusziekte bij zwangere vrouwen in de Verenigde Staten). JAMA. vol. 303. 2010. pp. 1517(Retrospectief onderzoek van 788 zwangere vrouwen die H1N1 hadden gekregen, waarvan 5% was overleden en 22,6% was opgenomen op de ICU. Deze gegevens onthullen de presentatie en het resultaat van vertraging in de behandeling van zwangere en postpartum vrouwen die in 2009 besmet waren met H1N1.)
Brito, V, Niederman, MS. “Pneumonia Complicating Pregnancy”. Clin Chest Med. vol. 32. 2011. pp. 121-32. (Uitstekend overzicht van longontsteking bij zwangerschap met diepgaande bespreking van de meest voorkomende organismen en klinische presentatie.)