Discussie
De arts moet grondig te werk gaan bij de evaluatie van elektrolytstoornissen om de onderliggende etiologie voor een dergelijke stoornis te bepalen.
Hypokaliëmie kan worden veroorzaakt door onvoldoende kaliuminname, transcellulaire verschuiving van kalium van het extracellulaire naar het intracellulaire compartiment of overmatig kaliumverlies. Het nierstelsel en het maag-darmstelsel zijn de voornaamste plaatsen waar overmatig kaliumverlies uit het lichaam optreedt. Verlies van kalium via het maagdarmkanaal is waarschijnlijk de op een na meest voorkomende oorzaak van hypokaliëmie in ontwikkelde landen, en een groter volume van de ontlasting zal de hoeveelheid verloren kalium doen toenemen en kan resulteren in hypokaliëmie.
Hypokaliëmie is een veel voorkomende elektrolytenafwijking en kan, wanneer chronisch, een verscheidenheid aan nierproblemen veroorzaken, waaronder stoornissen van tubulair transport, chronische tubulointerstitiële ziekte en cystevorming.
Chemotherapie met cisplatine is bekend om hypokaliëmie en hypomagnesiëmie te veroorzaken met metabole alkalose als een mogelijke complicatie. Cisplatine is een gecoördineerd metaalcomplex met significante antineoplastische activiteit, en de bijwerkingen omvatten acute en chronische nierinsufficiëntie, renale magnesiumverspilling en elektrolytstoornissen zoals hypomagnesiëmie, hypocalciëmie, hypofosfatemie en hypokaliëmie . In een rattenmodel met unilaterale nefrectomie leidde cisplatine in combinatie met bestraling tot veranderingen in de osmolaliteit en het volume van de urine als gevolg van tubulaire schade, die histopathologisch duidelijk was.
De behandeling moet passend en specifiek zijn voor de onderliggende oorzaak van de stoornis. In dit geval constateerden we nierafbraak van kalium en magnesium, waarschijnlijk als gevolg van een tubulopathie secundair aan de eerdere blootstelling van de patiënte aan chemotherapie en bestraling voor haar dooierzak tumor.
Bij het evalueren van oorzaken van hypokaliëmie, moet een arts ook andere onderliggende oorzaken van de hypokaliëmie aanpakken, zoals volume depletie en hypomagnesiëmie. Asymptomatische en milde hypokaliëmie kan worden behandeld met een kaliumrijk dieet, terwijl symptomatische of ernstige hypokaliëmie oraal of IV kalium vereist.
Zoals duidelijk was bij onze patiënt, kunnen ook andere middelen worden gebruikt om hypokaliëmie te corrigeren. Hiertoe behoren angiotensine-converting enzyme (ACE)-remmers, die angiotensine II verminderen met als gevolg een afname van de aldosteronsecretie die resulteert in een verhoogd serumkaliumgehalte. Amiloride, een kaliumsparend diureticum, kan volgens hetzelfde principe worden gebruikt; het blokkeert het epitheliale natriumkanaal en veroorzaakt daarom natriumverspilling zonder gelijktijdige kaliumverspilling zoals bij lus- of thiazidediuretica optreedt.
Hypomagnesemie is ook een ernstige elektrolytstoornis, vooral met ernstige cardiale gevolgen. De magnesiumhomeostase wordt strak geregeld door intestinale absorptie uit de voeding en door renale excretie- of reabsorptiemechanismen. Ongeveer een derde van het via de voeding opgenomen magnesium wordt hoofdzakelijk in de dunne darm geabsorbeerd, en ∼100 mg wordt in de urine uitgescheiden . Magnesiumionen worden vrij gefiltreerd in de glomerulus, en in tegenstelling tot andere ionen wordt slechts een klein deel (∼10%) in de proximale tubulus geherabsorbeerd. Het grootste deel van het gefiltreerde magnesium, 50-70%, wordt geherabsorbeerd in de dikke opgaande ledemaat (TAL) van de lus van Henle via paracellulaire routes en in de distale tubulus via transcellulaire routes. De drijvende kracht voor de reabsorptie van Mg in de TAL van het nefron is de positieve transluminale epitheliale spanning die wordt opgewekt door kaliumrecycling over het apicale membraan. Er is ook distale actieve transcellulaire Mg reabsorptie, die afhankelijk is van het epitheliale Mg TRPM6 kanaal en een cruciale rol speelt bij het reguleren van de uitscheidingssnelheid van elektrolyten in de urine.
In geval van ernstige (<0,5 mmol/L in het serum) en symptomatische hypomagnesemie met neuromusculaire of neurologische manifestaties of cardiale aritmieën, moet Mg aanvulling worden bereikt door IV toediening van magnesiumsulfaat. Onderhoudstherapie kan de orale toediening van magnesiumoxide (400 mg twee- of driemaal daags) of magnesiumgluconaat (500 mg twee- of driemaal daags) vereisen. Magnesiumoxide is de gemakkelijkst verkrijgbare vorm van magnesiumsuppletie, maar het heeft de geringste biologische beschikbaarheid. Eén onderzoek toonde aan dat de fractionele absorptie van magnesiumoxide 4% is, in tegenstelling tot het aanzienlijk hogere percentage van magnesiumchloride. Alle magnesiumsupplementen kunnen enige diarree veroorzaken, maar magnesiumchloride wordt doorgaans het best verdragen, waarschijnlijk als gevolg van de lagere dosis die nodig is om therapeutische magnesiumconcentraties te bereiken.
Amiloride is ook nuttig voor de behandeling van hypomagnesemie vanwege de toename van de magnesiumreabsorptie in het corticale verzamelkanaal. Het is bijzonder nuttig bij de behandeling van het syndroom van Gitelman of Bartter, alsmede bij de bestrijding van de renale Mg-verspilling die gepaard gaat met cisplatine.