Discussie
Chronisch vermoeidheidssyndroom is een multisysteemziekte die een multidisciplinaire aanpak vereist. Deze aandoening heeft een complexe pathogenese die oxidatieve stress en oxidatie van macromoleculen omvat. Tot dusver omvatten de behandelingsopties psychotherapie en fysieke conditionering, met wisselend resultaat. Multivitamine mineralensuppletie zou een veilige aanvullende therapeutische optie kunnen zijn die de symptomen van patiënten zou kunnen verminderen door de antioxidant status te verbeteren.
Tot nu toe hebben weinig studies suppletie onderzocht als een behandelingsoptie voor patiënten met CVS. Een van de vroegste studies werd gedaan door Kaslow et al. met gebruikmaking van extract van koeienlever dat foliumzuur en cyanocobalamine bevatte. De groep vond een verbetering in de algemene toestand van alle patiënten, maar het ontbrak aan statistische significantie. Tien jaar later bevestigden Heap, Peter, en Wessley een tekort aan vitamine B bij CVS-patiënten. In verschillende studies werd geëxperimenteerd met het toevoegen van vitamine B om de cognitieve functie bij patiënten met een tekort te verbeteren, met veelbelovende resultaten, maar tot nu toe is dit niet bestudeerd bij CVS-patiënten.
Tot nu toe is het enige microelement dat goed is bestudeerd bij CVS magnesium. De studies begonnen nadat Cox lagere magnesiumspiegels in erytrocyten van CVS-patiënten had gevonden. Aangezien magnesiumgehaltes in erytrocyten goed correleren met serumgehaltes, volgden er studies naar magnesiumsuppletie. In een gerandomiseerde, dubbelblinde studie vond Cox een significante verbetering bij patiënten die een magnesiumsupplement kregen. Patiënten rapporteerden hogere energieniveaus, verminderde pijn, en een betere mentale toestand. Twee latere, vergelijkbare studies konden deze resultaten niet repliceren, maar magnesium is een belangrijk mineraal gebleven in ons begrip van de pathogenese van CVS. Er is gesuggereerd dat lagere magnesiumspiegels in verband kunnen worden gebracht met verminderde ATP, de daaruit voortvloeiende spierzwakte en vermoeidheid, die kenmerkend zijn voor CVS. Ook zijn lagere magnesiumspiegels in verband gebracht met lipide peroxidatie bij aandoeningen als diabetes en atherosclerose. Oxidatieve stress en magnesium zijn ook bestudeerd bij CVS. In een studie van Keenoy e.a. kregen CVS-patiënten met lage magnesiumspiegels 10 mg/kg oraal magnesium per dag toegediend. Vóór deze behandeling waren de lagere magnesiumspiegels gecorreleerd met de totale antioxidantcapaciteit. Aan het eind van de studie was er een stijging van de vitamine E- en transferrine-spiegels en een daling van de lipide peroxidatieproducten (TBARS).
Naast magnesium correleren lage vitamine E-spiegels ook met verhoogde lipide peroxidatie en dit is door verschillende auteurs aangetoond bij CVS-patiënten. Vecchiet et al. toonden een significante correlatie aan van lage vitamine E niveaus met vermoeidheid. Vergelijkbare resultaten werden bereikt door een groep Japanse auteurs in 2 studies . Zij beweren ook dat de onafhankelijke risicofactoren laag zijn voor coronaire hartziekten bij CVS-patiënten en een goede indicator voor de intensiteit van lipide peroxidatie bij deze patiënten. Er zijn verschillende voorstellen gedaan om CVS-patiënten vitamine E toe te dienen, maar de enige beschikbare literatuur gaat over multivitaminesupplementen waarin deze vitamine ook was opgenomen. CVS-patiënten bleken ook een tekort aan zink te hebben. In de huidige studie correleerde zink met α2 globuline niveau (inflammatory response indicator) en met een subjectieve ervaring van infectie.
Naast de wetenschappelijke rationale achter suppletie, besluiten veel patiënten om een multivitamine te nemen met of zonder advies van een arts. In deze studie wilden wij de effecten van een algemeen verkrijgbaar multivitaminemineraal supplement op oxidatieve stressniveaus en subjectieve klachten bij CVS onderzoeken. Wij wilden een supplement bestuderen dat later, bij gebleken werkzaamheid, ook voor andere patiënten beschikbaar zou zijn. Supradyn® bevat een veilige, beneden therapeutische dosis vitaminen en mineralen. Sommige daarvan zijn gebruikt in eerdere studies bij patiënten met CVS, zoals vitamine B, magnesium, zink en selenium en/of zijn aangetoond als verminderd bij CVS (vitamine E, magnesium, zink) .
Om de meest volledige resultaten te krijgen, besloten wij om zowel objectieve als subjectieve parameters bij CVS te bepalen. Als objectieve parameter voor de doeltreffendheid van de supplementen werd de activiteit van het belangrijkste anti-oxidant enzym – superoxide dismutase (SOD) – gebruikt. SOD is eerder gebruikt als een marker van oxidatieve stress in talrijke studies, waaronder CVS-diermodellen. Een hogere SOD-activiteit wordt beschouwd als een maatstaf voor een goede antioxidant status en een lagere SOD-activiteit wordt beschouwd als een teken van verhoogde oxidatieve stress . Wij zijn op de hoogte van slechts 1 groep van auteurs die SOD activiteit hebben gemeten bij CVS patiënten . In die studie werden spierbiopsies uitgevoerd om oxidatieve schade aan DNA en lipiden te detecteren in spierstalen van CVS-patiënten in vergelijking met leeftijdsgematchte controles. Er werd geen verschil in SOD activiteit gevonden tussen de 2 groepen. In onze studie vonden we een significante afname van de SOD activiteit na de behandeling. Wij vonden ook verschillende significante correlaties tussen maatstaven voor levenskwaliteit (fysieke functie, fysieke rol, lichamelijke pijn, vitaliteit, en geestelijke gezondheid) en SOD activiteit, maar alleen na de behandeling. Dit is een van de redenen waarom wij geloven dat een daling in SOD activiteit een indicatie kan zijn van genormaliseerde SOD activiteit.
In de literatuur over CVS was de enige andere objectieve marker van antioxidant supplement activiteit de erytrocyt fragiliteit . In die studie gebruikte Öckerman een stuifmeelextract met goed gedocumenteerde antioxidantwerking en toonde een significante verbetering van de broosheid van de erytrocyten. Hij stelde ook een vermindering vast van symptomen zoals vermoeidheid, slaapstoornissen en spijsvertering bij de meeste CVS-patiënten.
De meeste van de vorige studies over suppletie bij CVS gebruikten verschillende vragenlijsten om het effect van de behandeling te evalueren. In de eerste studie over het gebruik van multivitaminen bij CVS, uit 1994, gebruikten Martin et al. een supplement bij 42 patiënten. De effecten van de behandeling werden gedurende 6 maanden maandelijks geëvalueerd, met een algemene gezondheidsvragenlijst die per post werd verstuurd en voorheen alleen bij patiënten met depressie werd gebruikt. De studie had een hoog uitvalpercentage (bijna 50%) en hoewel de eerste resultaten verbetering te zien gaven bij de meeste patiënten die de studie afmaakten, gaf de variantie-analyse geen verandering te zien. In een veel grotere studie bij 242 mensen die Pharmaton® capsules met ginseng innamen, toonden de onderzoekers een verminderde vermoeidheid aan na een behandelingskuur van 6 weken. De enige gerandomiseerde klinische studie over supplementatie bij CVS werd in 2002 uitgevoerd door een Nederlandse groep bij 16 mannen en 37 vrouwen. Het effect van de behandeling werd bepaald aan de hand van 2 vragenlijsten, een stappenteller en een dagelijks dagboek over vermoeidheid. Aan het eind van de studie stelde de groep een volledig gebrek aan behandelingseffect vast. Hoewel het een gerandomiseerde, dubbelblinde studie was, waren er geen biochemische markers van het behandelingssucces en werd de deelnemers gevraagd zich gedurende het hele verloop van de studie te concentreren op de symptomen.
In onze studie vroegen we de deelnemers 2 vragenlijsten te beantwoorden. Een daarvan was de FFS, een van de tests die worden gebruikt voor het beoordelen van de ernst van de symptomen bij CVS. Net als in sommige van de eerder genoemde studies, vonden wij ook een vermindering in de intensiteit van sommige symptomen na 2 maanden suppletie. Patiënten waren minder vermoeid, hadden minder slaapstoornissen, minder uitgesproken vegetatieve stoornissen, hoofdpijn kwam minder vaak voor, en het subjectieve gevoel van infectie nam af. Er is nu een aanzienlijke hoeveelheid bewijsmateriaal over immuunactivatie, zoals gesuggereerd door een verhoging van pro-inflammatoire cytokines verhoogde expressie van T lymfocyt activatie markers zoals CD26 en CD38, en verminderde functie van natural killer (NK) cellen . Omdat sommige van de verbeterde symptomen zoals vermoeidheid, infectiegevoel, hoofdpijn, en vegetatieve stoornissen veroorzaakt kunnen worden door een laag niveau van ontsteking, geloven wij dat, in correlatie met verminderde SOD activiteit, dit een indicator zou kunnen zijn voor verminderde niveaus van ontstekingsbevorderende cytokines en een basis zou kunnen zijn voor verder onderzoek van dit type suppletie.
Kwaliteit van leven is een doel voor alle behandelingen en is meestal verminderd bij chronische ziekten . In tegenstelling tot de meeste andere studies, vonden wij geen bewijs van verminderde levenskwaliteit in onze CVS populatie. Dit is een ongebruikelijke bevinding omdat de meeste eerdere studies een lage kwaliteit van leven vonden bij CVS-patiënten in vergelijking met de algemene bevolking. Dit kan te maken hebben met het ontbreken van SF36-standaarden in Servië, waardoor wij Kroatische standaarden hebben gebruikt op basis van de geografische, culturele en historische overeenkomsten tussen de twee landen. Dit zou een onjuiste beoordeling kunnen zijn geweest, omdat er natuurlijk veel verschillen zijn tussen de geobserveerde en de standaard Kroatische populatie. Maar wanneer we kijken naar specifieke determinanten van de levenskwaliteit in de SF36, zien we dat vitaliteit en vermoeidheid nog steeds de grootste invloed hebben op de levenskwaliteit van de patiënten, hoewel dit significant verschilde van de geobserveerde algemene bevolking. Aangezien de levenskwaliteit normaal was om mee te beginnen, was er geen significante verbetering na de behandeling, zoals verwacht.