DISCUSSION
Behandeling met lumbale extensie tractie als onderdeel van het CBP revalidatieprogramma resulteerde in een grote toename van de sagittale lumbale lordose, een afname van de anterieure sagittale balans en een minimalisatie van de pijnniveaus bij twee patiënten met de diagnose FBS die leden aan chronischLBP.
Volgens Booth et al.1), met betrekking tot de chirurgische correctie van de platte ruggengraat, het verhogen van de lordose, hoek van bekkenkanteling, en het verbeteren van de sagittale balans naar neutraal of posterieur alignement zijn belangrijke factoren in het voorkomen van toekomstige invaliditeit en pijn bij patiënten met dit syndroom. Chirurgische procedures voor de iatrogene platte rug hebben verbeteringen van de lumbale lordose aangetoond variërend van 20-29°, en veranderingen in het sagittale evenwicht van 26-66 mm1). De verbeteringen die in de twee hier gerapporteerde gevallen werden verkregen liggen dicht bij dit bereik, waarbij geval 1 een totale toename van 50° in lumbale lordose en een afname van 22 mm in anterieur sagittaal evenwicht had, en geval 2 een toename van 16° in lordose en een afname van 42 mm in anterieur sagittaal evenwicht (tabel 1).
Er zijn drie klinische trials gerapporteerd over lumbale extensie tractiemethoden. In een prospectieve niet-gerandomiseerde klinische controlestudie vonden Harrison et al.11) na gemiddeld 36 behandelingen met extensie tractie een gemiddelde toename van 11,3° (L1-5 ARA) in lumbale lordose bij 48 deelnemers met chronische lage rugpijn en verminderde lumbale lordose. Moustafa et al.25), rapporteerden een gemiddelde toename van 8,7° (L1-L5 ARA) in lumbale lordose na 30 behandelingen van lumbale extensie tractie als onderdeel van een revalidatieprogramma gedurende 10 weken bij 32 patiënten met lumbosacrale radiculopathie. Diab en Moustafa26, 27) rapporteerden over de 3, en 6-maanden follow-up van 40 patiënten metchronische mechanische LBP behandeld met lumbale extensie tractie 30 keer als onderdeel van een revalidatieprogramma en vonden een 7° (L1-S1 ARA) toename in lumbale lordose.
De lordosetoename in de huidige twee gevallen is veel groter dan die verkregen in de eerder gerapporteerde klinische studies11, 25,26,27) en is waarschijnlijk het gevolg van twee factoren:1) de grotere sagittale vlakke vervorming in onze twee deelnemers met een platte rug syndroom; 2)het verhoogde aantal behandelingen aan de patiënten in de huidige studie. Wat het eerste punt betreft, werden in de genoemde studies patiënten behandeld met hypolordose en niet met misvormingen die zo sterk afweken van ideaal/normaal als bij de huidige twee patiënten; dus hoe groter de misvorming, hoe groter het potentieel voor correctie. Wat het tweede punt betreft, in de genoemde trials werden de patiënten behandeld voor slechts 30-36 behandelingen, terwijl onze twee gevallen 70 en 100 behandelingen kregen. Zoals besproken door Oakley et al.17), moet de behandeling met lumbale extensie tractie worden voortgezet totdat de gewenste lumbale uitlijning (d.w.z. L1-L5 ARA=-40°10, 14, 15) is bereikt; en in overeenstemming met het eerste punt, hoe groter de vervorming, hoe meer behandelingen nodig zijn om de sagittale lumbale uitlijning te normaliseren. Dit is een voorbeeld van de toepassing van bewijsmateriaal bij de beoefening van evidence-based geneeskunde.
Opgemerkt zij dat in de trial van Harrison et al.11) gematchte controlegroep geen veranderingen in lordose werden vastgesteld op radiografieën die met een tussenpoos van 8-9 maanden werden genomen. Ook in de proeven van Moustafa et al.25) en Diab et al.26,27) waren er vergelijkingsgroepen die “conventionele” revalidatie kregen maar geen lumbale extensie tractiemethoden, en bij deze groepen trad geen verandering op in hun lordosemetingen. De stabiliteit van de lumbale lordose na verloop van tijd is gedocumenteerd28,29) en dit bewijs wijst op een behandelingseffect van lumbale extensie tractie waardoor de lordose toeneemt en niet louter fouten in de positionering tijdens radiografisch onderzoek.
Hoe verhoogt lumbale extensie tractie de lordose? Wij suggereren dat lumbale extensie tractie een vervorming teweegbrengt in de zachte weefsels (spieren, ligamenten, en schijven) van de lumbale wervelkolom. Pezen, ligamenten en wervelschijven hebben visco-elastische eigenschappen30). Wanneer de zachte weefsels van de wervelkolom gedurende een bepaalde tijd aan een langdurige belasting worden blootgesteld, ondergaan deze weefsels twee belangrijke processen, kruip en spanningsrelaxatie. Kruip is de mate van vervorming die in de weefsels optreedt en spanningsrelaxatie is een vermindering van de hoeveelheid interne spanning die na verloop van tijd in het weefsel wordt aangetroffen30,31,32,33,34).
In extensie kruipbelasting van kadaver lumbale specimens is gedurende de eerste 5 minuten een groot deel van de initiële vervorming herstelbare vervormingsenergie (elastisch). Het grootste deel van de dan niet-herstelbare vervormingsenergie (permanente vervorming) vindt plaats tussen 5 en 20 minuten; na 20 minuten vindt een plateau-effect plaats. Het is de niet-herstelbare vervormingsenergie die resulteert in de permanente vervorming of de lengteverandering in rust van de spinale weefsels33, 34). De twee patiënten in deze studie hebben gedurende 20 minuten extensietractie uitgeoefend om te profiteren van de visco-elastische vervorming in het spinale weefsel.
Bij het kritisch analyseren van elke nieuwe vorm van behandeling is het belangrijk te kijken naar de kosten van deze procedures in verhouding tot andere procedures die hetzelfde resultaat beogen. De gemiddelde kosten van een lumbale fusie zijn geraamd op ongeveer $62.30035, 36). Voor de niet-operatieve behandeling van het flexibele vlakke-rugsyndroom zoals in dit artikel is aangetoond, is een reeks kosten berekend. Het kleinste aantal behandelingen in deze studie was 70 bezoeken, en het grootste, 100 bezoeken. De gemiddelde kosten van een behandeling in het kantoor waar deze patiënten werden behandeld varieerden van $25 tot $50 en de kosten van de onderzoeken bedroegen $45 (4 voor geval 1; 3 voor geval 2) plus lumbale spinale radiografie $50 (4 voor geval 1; 3 voor geval 2). Aan de hand van deze gegevens kan een kostenmarge van $725-$5.000 worden verkregen. De kosten van een niet-operatieve behandeling van de platte rug in dit rapport bedragen ongeveer 1,1-8,0% van de kosten van het chirurgische alternatief. Deze kosten liggen binnen de marge van het rapport van Nelson et al.36) voor een revalidatieprogramma gericht op het voorkomen van wervelkolomchirurgie bij een subgroep van patiënten. In eerste instantie kunnen 70 of 100 behandelingen dus worden bekritiseerd als ‘overbehandeling’, maar gezien de totale kosteneffectiviteit en de positieve resultaten voor de patiënt is dat zeker niet het geval; in feite hadden beide patiënten meer behandeling moeten krijgen, aangezien beide een uiteindelijke lumbaallordose tot de normale L1-L5 ARA van -40° niet haalden.
Het moet worden vermeld dat dit type behandeling (extensietractie) radiografische beeldvorming noodzakelijk maakt, net als chirurgische benaderingen van de correctie van spinale misvormingen.Traditioneel wordt blootstelling aan straling, inclusief die van diagnostische röntgenstralen, als gevaarlijk beschouwd op basis van risicobeoordeling van de belangrijkste organisaties (d.w.z. NAS, ICRP, BEIR,enz.)37). Al deze organisaties hebben echter het lineaire “no-threshold” (LNT) model of hypothese gebruikt om de gegevens van hoge doses atoombommen lineair te extrapoleren naar de nul-dosis; bij gebrek aan gegevens wordt röntgenstraling dus als schadelijk beschouwd. Er is vastgesteld dat het LNT-model onjuist is38,39,40,41), aangezien recentelijk is aangetoond dat de belangrijkste ondersteunende gegevens beter passen in een lineair-kwadratisch verband (niet lineair)42) en daarom is er geen bewijs meer voor het gebruik van het LNT-model. Het ALARA-concept (“As Low As Reasonably Achievable”), zoals gebruikt in de medische stralingsveiligheid, is eveneens niet langer geldig43,44,45,46,47). Daarom vallen alle röntgenfoto’s die worden gebruikt voor de beoordeling en behandeling van spinale misvormingen in het zeer lage dosisbereik van stralingsblootstellingen, en brengt het gebruik ervan geen schade toe aan patiënten.
Er zijn verschillende beperkingen aan deze gevalserie die moeten worden besproken. Ten eerste, waren er slechts twee deelnemers, daarom, toekomstige verificatie van deze resultaten nodig zijn en aanbevolen. Ten tweede, bij het vergelijken van de kosten van de behandeling van deze twee patiënten met chirurgie, kan worden aangevoerd dat deze twee gevallen geen typische chirurgische kandidaten zijn, bijvoorbeeld, de leeftijd (27; 31) van deze deelnemers is over het algemeen ruim onder die van eerdere rapporten met betrekking totiatrogene en degeneratieve vlakke rug deelnemers1,2,3,4). Het is echter bekend dat kyfotische vervormingen van de sagittale lumbale wervelkolom degenen die ze hebben predisponeren voor degeneratieve veranderingen op lange termijn5, 6), en daarom is het meer dan waarschijnlijk dat deze twee patiënten zouden zijn uitgegroeid tot operatieve kandidaten; in feite werd een van de patiënten een operatie aangeboden, maar deze werd geweigerd.
Ten derde was slechts een van de twee gevallen beschikbaar voor follow-up op lange termijn. Hoewel de resultaten van de follow-up in geval 1 ideaal waren, is het onbekend wat de prognose op langere termijn kan zijn, en het is onbekend wat de stabiliteit was in geval 2. Ten slotte is het mogelijk dat de 2-3 weken durende behandeling met manipulatieve therapie van de lendenwervelkolom verantwoordelijk is voor een deel van de initiële pijnverbeteringen en veranderingen in de sagittale uitlijning, maar in het algemeen is er geen bewijs dat manipulatie van de wervelkolom in staat is de uitlijning van de sagittale lendenwervelkolom te verbeteren11). Ook is er slechts beperkt bewijs dat spinale manipulatie van nut is voor patiënten met chronische lage rugpijn7). De trials van Moustafa et al. en Diab et al.25,26,27) hebben aangetoond dat lordoseverbeteringen uitsluitend het resultaat zijn van lumbale extensie tractiemethoden.