Dexlansoprazol bij de behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte
Op dit moment is de basisindicatie voor het gebruik van dexlansoprazol gastro-oesofageale refluxziekte in al zijn vormen, d.w.z.D.w.z. niet-erosieve refluxziekte (NERD) met symptomen overdag of ’s nachts die slaapstoornissen veroorzaken, en erosieve oesofagitis van alle ernstgraden. Een bijzonder intensieve behandeling ter onderdrukking van de maagzuursecretie is noodzakelijk bij patiënten met ernstige erosieve oesofagitis (graden C en D volgens de classificatie van Los Angeles, waarbij samenklonterende epitheliale erosies een aanzienlijk deel van of de gehele omtrek van de slokdarm omvatten). De genezing van dergelijke ernstige laesies vereist een krachtig onderdrukkend effect op de afscheiding van zuur maagsap met behulp van vaste therapeutische doses in onderhoudsbehandeling, omdat de incidentie van recidief van erosieve oesofagitis in deze vorm van GERD meer dan 90% gedurende 6 maanden bedraagt.
Het is bekend dat sommige GERD-patiënten (17-35%) die met omeprazol of andere protonpompremmers worden behandeld, symptomen van de ziekte blijven ondervinden . Studies tonen aan dat tot 35,4% van de patiënten en 34,8% van de artsen niet volledig tevreden zijn met het resultaat van de behandeling op basis van traditionele PPI’s . De weerstand tegen een hyposecretoire behandeling kan het gevolg zijn van verschillende factoren. Sommige daarvan zijn arts-gerelateerd (onjuiste diagnose, ongeschikte dosis geneesmiddel, onvoldoende lange behandeling), andere – patiënt-gerelateerd (gebrek aan therapietrouw, genotypische verschillen die bepalend zijn voor het metabolisme van het geneesmiddel), en weer andere – geneesmiddel-gerelateerd (duur van het handhaven van de maag pH boven 4). Een van de oorzaken van de inefficiëntie van PPI’s bij de behandeling van GERD kan ook niet-acidische reflux zijn of nachtelijke doorbraak van zuur in de maag, gepaard gaande met slaapstoornissen. Een ander probleem heeft betrekking op onjuiste diagnoses, waarbij GERD wordt gediagnosticeerd in plaats van functioneel maagzuur, eosinofiele oesofagitis, vroege achalasie van de cardia, auto-immuunziekten of co-existente psychische stoornissen . Daarom moeten, naast de verificatie van de diagnose, ook andere opties worden overwogen in een poging de therapeutische resultaten te verbeteren, zoals verlenging van de therapie, verhoging van de dosis of vervanging van de remmer door een andere. De nieuwste daarvan is dexlansoprazol. Een vergelijkend onderzoek bij gezonde vrijwilligers naar het effect van een eenmalige dosis dexlansoprazol 60 mg en esomeprazol 40 mg op de gemiddelde pH-waarde van de maag gedurende 24 uur en het percentage van de tijd met pH > 4 heeft de volgende statistisch significante verschillen aan het licht gebracht: 4,3 vs. 3,7 (p = 0,003) en 58% vs. 48% (p < 0,001), respectievelijk .
In tegenstelling tot studies waarin het effect van verschillende tot op heden gebruikte PPI’s op de productie van zoutzuur in de maag in fysiologische omstandigheden bij gezonde vrijwilligers werd vergeleken, zijn er geen significante verschillen in termen van hun klinische werkzaamheid bij de behandeling van GERD-patiënten, hoewel de laatste jaren zeer gunstige resultaten voor dexlansoprazol, verkregen in goed opgezette klinische studies, zijn gepubliceerd.
In klinische studies is de werkzaamheid van dexlansoprazol bij GERD beoordeeld op aspecten die verband houden met de vermindering van symptomen overdag en ’s nachts, waaronder slaapstoornissen, genezing van slijmvliesletsel bij erosieve oesofagitis en behoud van het genezende effect op erosieve laesies. In een van de onderzoeken, waaraan patiënten met de niet-erosieve vorm van de ziekte deelnamen, was brandend maagzuur binnen 4 weken verdwenen bij 50% van de patiënten die dexlansoprazol MR in een dosis van 60 mg kregen, bij 55% van de patiënten die met de dosis van 30 mg werden behandeld, en bij 19% van de placebo-patiënten . Een indirecte vergelijking van gerandomiseerde studies waarin de activiteit van twee protonpompremmers in de isomere vorm – dexlansoprazol 60 en esomeprazol 40 – bij de opheffing van de symptomen en de genezing van erosies bij GERD-patiënten werd beoordeeld, heeft aangetoond dat de twee PPI’s een vergelijkbare werkzaamheid hebben bij de genezing, en dat dexlansoprazol veel doeltreffender is bij de verlichting van de symptomen bij NERD-patiënten . Zoals verwacht brengt dexlansoprazol, vanwege zijn unieke farmacodynamische eigenschappen, een aanzienlijke verlichting bij patiënten die lijden aan nachtelijk brandend maagzuur en slaapstoornissen veroorzaakt door GERD. In een 4-weekse studie van 947 patiënten met de diagnose niet-erosieve vorm van GERD, verdeeld in groepen die het studiegeneesmiddel kregen in doses van 30 of 60 mg of placebo, heeft dexlansoprazol 30 mg op basis van de beoordeling van de patiënten gezorgd voor een statistisch significant hoger percentage dagen zonder brandend maagzuur gedurende 24 uur en brandend maagzuurvrije nachten (54,9% en 80,8%, respectievelijk) dan de placebo (18,5% en 51,7%, respectievelijk). Belangrijk is dat de andere onderzoeksdosis (60 mg) geen extra voordeel opleverde ten opzichte van de dosis van 30 mg. Een andere gerandomiseerde multicenterstudie betrof 305 patiënten met nachtelijk brandend maagzuur en GERD-gerelateerde slaapstoornissen. De patiënten namen eenmaal daags 30 mg dexlansoprazol of placebo in gedurende een periode van in totaal 4 weken. Het studiegeneesmiddel zorgde voor een statistisch significant hoger percentage brandend maagzuurvrije nachten (73,1%) dan placebo (35,7%), en het percentage patiënten zonder slaapstoornissen na de therapie was respectievelijk 69,7% versus 47,9% (p < 0,001) .
De genezing van reflux erosieve oesofagitis is onderzocht in twee gerandomiseerde actieve gecontroleerde studies van 8 weken, uitgevoerd bij in totaal 4.092 patiënten met endoscopisch bevestigde erosieve oesofagitis op basis van de Los Angeles-classificatie. Uit de analyse bleek dat na 8 weken behandeling met dexlansoprazol 60 mg de laesies waren genezen bij 92,3-93,1% van de patiënten, vergeleken met 86,1-91,5% van de patiënten die 30 mg lansoprazol kregen in de gehele behandelde groep. In de subgroep van proefpersonen met matige of ernstige erosieve oesofagitis (graden C en D) waren de percentages: 88,9% van de patiënten genas met het studiegeneesmiddel en 74,5% genas met lansoprazol. Benadrukt moet worden dat hetzelfde klinische monster ook werd gebruikt voor het bestuderen van dexlansoprazol in een dosis van 90 mg, echter zonder bevestiging van enig bijkomend voordeel.
Reflux erosieve oesofagitis wordt gekenmerkt door een hoge neiging tot recidief. De ziekte komt in 89-90% van de gevallen terug gedurende 6-12 maanden. Bij patiënten met gradatie C en D is het verlagen van de dosis van een protonpompremmer voldoende om een recidief te veroorzaken in maximaal 41% van de gevallen over een periode van 6 maanden. Bijgevolg werd een multicentrisch gerandomiseerd placebo-gecontroleerd klinisch onderzoek uitgevoerd bij een groep van 445 patiënten die met succes een behandeling van erosieve oesofagitis hadden ondergaan, zoals geverifieerd door endoscopisch bewijs. Het behoud van het therapeutisch effect en de verlichting van de symptomen werden beoordeeld voor dexlansoprazol in doses van 30 en 60 mg, vergeleken met placebo, gedurende een periode van 6 maanden. De percentages voor behoud van genezing bij reflux oesofagitis die werden bereikt voor het geneesmiddel bij beide doseringen bedroegen respectievelijk 74,9% en 82,5%, en waren dus significant hoger dan voor placebo (27,2%), zowel in de gehele onderzoeksgroep als in de subgroep van patiënten met ernstigere oesofagitis (graden C en D). Het percentage voor het behoud van verlichting van brandend maagzuur tijdens de studie was ook hoger op een statistisch significante manier. De mediaan van het percentage brandend maagzuurvrije dagen over 24 uur was 96,1%, 90,9% en 28,6% voor respectievelijk de doses van 30 en 60 mg van het geneesmiddel en de placebo, en de mediaan van het percentage brandend maagzuurvrije nachten was 98,9%, 96,2% en 71,7% . Bij de onderhoudsbehandeling, gedurende zes maanden van de studie, was er geen statistisch significant verschil in activiteit tussen de doses van 30 en 60 mg. De resultaten tonen aan dat dexlansoprazol 60 mg zorgt voor een hoge (92%) genezing van erosieve oesofagitis over een periode van 8 weken, en dexlansoprazol 30 mg houdt de genezing van laesies geassocieerd met reflux erosieve oesofagitis effectief in stand .
Een interessante multicenter enkelblinde studie is uitgevoerd bij een groep van 178 patiënten met symptomatische GERD, die eerder met succes werden behandeld met een protonpompremmer die tweemaal per dag werd ingenomen. De studiepatiënten kregen dexlansoprazol 30 mg in de ochtend en placebo in de avond gedurende 6 weken in blinde proefomstandigheden. Een goede controle van de symptomen werd gedefinieerd als een gemiddeld wekelijks aantal maagzuurepisoden kleiner dan of gelijk aan 1. Na de verandering van de behandeling van een tweemaal daags ingenomen PPI naar dexlansoprazol 30 mg eenmaal daags, bleef brandend maagzuur goed onder controle bij 88% van de patiënten .