Discussie
Dubbel-J stents worden al meer dan 2 decennia op grote schaal gebruikt voor verschillende indicaties. Het wijdverbreide gebruik van ureterale stents is gepaard gegaan met een toename van mogelijke complicaties, waaronder stent migratie, encrustatie, steenvorming en fragmentatie. Complicaties geassocieerd met het gebruik van ureterale stents zijn voornamelijk mechanisch. occlusie van de stent kan frequent voorkomen en vereist eenvoudige vervanging van de katheter. Ongeacht de oorspronkelijke indicatie voor stentplaatsing is transurethrale cystoscopische verwisseling meestal een eenvoudige en effectieve behandeling voor occlusie.1
Meer complexe stentcomplicaties, zoals aangekoekte stents, vormen een uitdaging voor urologen en vereisen een multimodale endourologische aanpak. De oorzaak van encrustatie is multifactorieel. Veel voorkomende risicofactoren voor stent encrustatie zijn lange verblijfsduur, urine sepsis, voorgeschiedenis van steenziekte, chemotherapie, zwangerschap, chronisch nierfalen, en metabole of aangeboren afwijkingen. Zeer weinig studies hebben algoritmen geïntroduceerd voor de behandeling van achtergebleven inwendige ureterale stents,2,3 en behandelaars discussiëren nog steeds over welke methode het beste is voor de behandeling van deze aangekoekte stents. De aanpak van Ecke en collega’s omvatte een grondige preoperatieve beeldvormende evaluatie om de behandelingsstrategie te bepalen. De grootte van de steenlast en de plaats van de encrustatie bepaalden de specifieke endourologische behandeling.4 Zij adviseerden eerst het distale deel van de steenlast te verwijderen met Lithoclast. PCNL zou dan worden gebruikt voor het met stenen bedekte proximale uiteinde van de stent. In 1990 rapporteerden Flam en medewerkers over ESWL voor de behandeling van stent encrustaties.5 In feite is ESWL alleen geïndiceerd voor gelokaliseerde encrustaties met een klein volume in nieren die een redelijk goede functie hebben om spontane klaring van fragmenten mogelijk te maken.2 Wij zijn van mening dat ESWL alleen zin heeft voor stenen die achterblijven na PCNL-therapie, zoals is aangehaald in eerdere studies.6,7
Hoewel endourologie alle noodzakelijke oplossingen kan bieden voor de behandeling van vergeten inwendige stents, blijft de beste behandeling preventie. Om encrustatie te voorkomen, is gerapporteerd dat een periode tussen 2 en 4 maanden als optimaal wordt beschouwd voor verwijdering of vervanging van dubbel-J stents.3,8
Migratie is een ongewone complicatie. Het kan proximaal in de richting van de nier of distaal in de richting van de blaas optreden. Factoren die verband houden met distale stentmigratie zijn onder andere vorm en stentmateriaal. Stents met een volledige spoel migreren minder snel dan die met een J-vorm, en stentmaterialen met een groot geheugen, zoals polyurethaan, migreren minder snel dan die met minder geheugen, zoals silicone.9 Omgekeerd treedt proximale migratie op wanneer de stent te kort is voor de urineleider; daarom wordt een adequate keuze van de stentlengte aanbevolen.10 Eenvoudige dislocatie of migratie van siliconen stents tot in de nier boven een lagere ureterale vernauwing kan worden behandeld met extractie onder fluoroscopische controle en plaatselijke verdoving.1 De distale dislocatie kan worden behandeld door transurethrale extractie van de stent.
Spontane fractuur van een inwendige dubbel-J stent is zeldzaam, maar kan voorkomen, dus stentvervanging om de 6 maanden wordt aanbevolen door de fabrikant.1 De diagnose bij de patiënt die zich met deze complicatie presenteerde, werd onthuld door de gladde uitrekking op de stent. De klinische presentatie van een gefragmenteerde ureterale stent kan variëren, met septische, irritatieve en hemorragische symptomen.11 Er zijn verschillende verklaringen voorgesteld om de breuk van de stent te verklaren: fragmentatie van een stent is toegeschreven aan de vijandigheid van de urine. Interactie met urine en een uitgebreide ontstekingsreactie ter plaatse kunnen een belangrijke rol spelen bij het initiëren en bevorderen van de afbraak.12 Verschillende studies toonden aan dat long-indwelling stents meestal in gefragmenteerde toestand verschijnen; Mardis en Kroeger13 suggereerden echter dat fragmentatie optreedt op een plaats die eerder tijdens het inbrengen van de stent was geknikt. Knikken tijdens het inbrengen van de stent moet daarom worden vermeden. In een onderzoek uitgevoerd door Zisman en collega’s,14 gingen alle breuklijnen door de gaatjes aan de zijkant, wat suggereert dat dit gebied een zwak punt is dat bevorderlijk is voor knikken en kan leiden tot fragmentatie. Een andere factor die verband houdt met stentfragmentatie is de samenstelling van de stent. Er bestaat geen consensus over wat het ideale materiaal is voor ureterale stents. Siliconen stents zijn mogelijk voordeliger dan polyurethaan stents vanwege het lagere risico op verkalking en het langdurige behoud van de treksterkte tot 20 maanden.15 Deze theorieën kunnen echter niet verklaren waarom sommige stentfragmentaties vroeg na het inbrengen van de stent optreden. In de studie van Kumar en consorten16 waren stents in meerdere stukken gefragmenteerd na een gemiddelde verblijfsduur van slechts 3,5 maanden.
Herstel van een proximaal gefragmenteerde dubbel-J ureterale stent kan frustrerend en technisch uitdagend zijn. In het algemeen volstaat een transurethrale ingreep voor het verwijderen van blaasstents; er zijn echter verschillende methoden beschreven, zoals ureterorenoscopie en percutane procedures, voor het verwijderen van gefragmenteerde stents in een nierbekken.17-21