Discussie
Het WHO-systeem definieert menselijke lymfoïde neoplasma’s als 16 ziektesubtypen van B- en T-celtumoren die sterk verschillen in presentatie, normale biologie, snelheid van progressie en respons op therapie. Bijgevolg worden deze neoplasma’s zeer specifiek geïdentificeerd en behandeld.12
Opmerkelijk is dat lymfomen bij honden, net als bij mensen, sterk verschillen wat betreft de natuurlijke progressiesnelheid en de respons op therapie. Hondenlymfomen zijn beschreven in de WHO-indeling en er zijn nu zeer sterke aanwijzingen dat ze, wanneer ze specifiek worden geïdentificeerd, qua remissie en verwachte overlevingspatronen sterk lijken op de menselijke tegenhangers.12
Valli et al. stelden dat veterinaire pathologen die niet gespecialiseerd zijn in hematopathologie een hoge mate van nauwkeurigheid kunnen bereiken bij het toepassen van het WHO classificatiesysteem voor lymfomen.12 In de huidige studie werd diffuus groot B cel lymfoom, DLBCL-CB histopathologisch en cytologisch gediagnosticeerd bij de mannelijke hond van een gemengd ras volgens de WHO classificatie voor maligne lymfomen. Gebaseerd op deze classificatie zijn de diffuse rangschikking van vellen neoplastische B-cellen, de uniform grote kernen (> 2 rode cellen in diameter) en matig cytoplasma van de neoplastische cellen de voornaamste kenmerken van DLBCL. De kernen zijn gewoonlijk rond of zelden gespleten of ingedeukt. Het aantal mitoten varieert, maar is bij 40× vergroting in alle velden aantoonbaar.7 De DLBCL werden verder onderverdeeld naar het aantal en de plaats van hun nucleoli. Grote B-cellen met meerdere nucleoli, vaak gelegen aan de nucleaire periferie, werden centro-blastisch genoemd (DLBCL-CB). Die met een enkele centrale prominente nucleolus werden immunoblastisch (DLBCL-IB) genoemd.7
Hoewel ons geval beide soorten nucleolaire rangschikking had, werd het alleen ingedeeld bij DLBCL-CB omdat ten minste 90,0% van de kernen van dat type waren.
Het FNA in de initiële diagnose van menselijke lymfomen werd pas meer algemeen aanvaard in de jaren 1990, toen bijkomende studies (vooral immunofenotypering) routinematig gebruikt werden in de diagnose van lymfeklieraspiraten die verdacht werden van lymfeklierkanker, en de classificatie van lymfomen werd gewijzigd met meer nadruk op cytomorfologie (in plaats van histologisch/architecturaal patroon), immunofenotypische en cytogenetische kenmerken in de herziene Europees-Amerikaanse lymfoomclassificatie (REAL) van 1994, en de WHO-classificaties van 2001 en 2008.13
Hoewel een groot nadeel van FNA het gebrek aan informatie over de morfologische structuur van de laesie is en het niet mogelijk is om een specifieke diagnose van veel van de lymfoom subtypes te stellen op basis van cytologische beoordeling, is FNA biopsie een goedkope en snelle procedure, die minder ongemak en ongemak voor de patiënt oplevert, biopsie op meerdere plaatsen mogelijk maakt, en seriebemonstering mogelijk maakt, vooral wanneer onduidelijke resultaten worden verkregen.12,14
De DLBCL kan verward worden met Burkitt-like lymfoom (BKL). Bij de mens is BKL een lymfoom dat morfologisch lijkt op Burkitt lymfoom, maar meer pleomorfisme of grotere cellen heeft dan het klassieke Burkitt lymfoom, en een proliferatiefractie heeft van > 99,0%. De pathologen stelden voor BKL te definiëren als een subtype van groot B-cel lymfoom. Er was echter een duidelijke consensus onder de oncologen dat dit een vergissing zou zijn.6,10
Volgens Valli et al.,10 zijn de standaardcriteria voor BKL als er grote cellen zijn met kernen die in diameter twee keer zo groot zijn als of groter zijn dan rode cellen in elk veld, dan is de diagnose grootceltype ondanks dat 90,0% van de cellen van gemiddelde grootte zijn (kernen zijn 1,5 keer de diameter van RBC).12
Daarnaast moet DLBCL worden onderscheiden van marginaal zone lymfoom, dat een karakteristieke rangschikking heeft van neoplastische B-cellen rond atrofische vervagende follikels, middelgrote in plaats van grote kernen, meer uniform overvloedig cytoplasma, en een afwezigheid van mitotische figuren in de meeste gevallen. DLBCL moet ook worden onderscheiden van groot T cel lymfoom dat identiek kan lijken behalve wat betreft immunofenotype. Laat-stadium (graad III) folliculair lymfoom kan cytologisch gelijkaardig zijn maar wordt onderscheiden op basis van de uniform diffuse architectuur die aanwezig is bij DLBCL.7
Voor de diagnose van verschillende types lymfoom en ook om lymfoom te onderscheiden van andere gelijkaardige tumoren, is immunohistochemie een nuttige methode. Diagnostisch gezien zijn CD3 en CD79 belangrijke CD-antigenen voor de karakterisering van maligne lymfomen. CD3 is een complex van vijf polypeptiden die geassocieerd zijn met de T-cel receptor (TCR). Aantoning van het CD3-antigeen op kwaadaardige lymfocyten identificeert het lymfoom als zijnde van T-lymfocytaire oorsprong. Evenzo bestaat CD79 als een heterodimeer geassocieerd met de B-celreceptor (BCR) en is het nodig voor intracellulaire signaaltransductie door B-lymfocyten. Aantoning van het CD79 antigeen op kwaadaardige lymfocyten maakt duidelijk dat de kwaadaardige lymfoïde populatie van B-lymfocytaire oorsprong is. In zeldzame gevallen kunnen kwaadaardige lymfocyten noch CD3 noch CD79 antigenen vertonen. In dergelijke gevallen kan de cel van oorsprong niet worden bepaald en worden deze lymfomen geclassificeerd als zijnde afkomstig van null-cellen.15,16
De CD20 is een tetra-span-transmembraan fosfor-eiwit dat voornamelijk tot expressie komt in pre-B cellen en in rijpe perifere B-cellen bij de mens en de muis. Aangetoond is dat het antilichaam dat het intracellulaire domein herkent, bindt aan een canine CD20 homoloog en geschikt is voor gebruik als onderdeel van een panel om normale en maligne canine B-cellen te identificeren in routinediagnostische monsters.15,16
De classificatie van de WHO voor mensen is aangepast aan de diergeneeskunde. Er zijn echter verdere coöperatieve onderzoeksprogramma’s tussen clinici en pathologen nodig om de classificatie vast te stellen. De aanzienlijke variatie in overlevingsduur wordt in verband gebracht met het feit dat lymfoom subtypes verschillende prognoses hebben en verschillende behandelingen vereisen. Kennis van de specifieke lymfoom subtypes is daarom noodzakelijk om een adequate behandeling te selecteren, om mogelijk onnodig lijden van de patiënt als gevolg van de bijwerkingen van chemotherapie te verminderen en kosten voor de eigenaar te besparen.17,18
Concluderend, ondanks onze geringe ervaring in lymfeklier pathologie, konden we eenvoudigweg de criteria van de WHO classificatie gebruiken voor de diagnose en classificatie van lymfomen bij de hond. Het WHO classificatie systeem is waardevol voor de veterinaire pathologie omdat het de toepassing van oversight criteria toelaat en de toevoeging van nieuwe afgeleide informatie mogelijk maakt. Bovendien is, vergelijkbaar met lymfomen bij de mens, een histopathologische diagnose met immuno-fenotypering een minimale vereiste voor de diagnose van een specifiek subtype en de selectie van de meest geschikte chemotherapie.