Discussion
Idiopathic inflammatory myopathies (IIM) zijn een zeldzame groep van sporadische myopathieën met een jaarlijkse incidentie van ongeveer 1 op 100 000. NAM is een subgroep van inflammatoire myopathieën die pathologisch worden gekenmerkt door necrotische spiervezels met afwezige of minimale ontsteking. Zij omvat 19% van IIM, terwijl dermatomyositis en aspecifieke myositis respectievelijk 36% en 39% van de restgroep uitmaken.1 De gemiddelde ontstaansleeftijd is 62 jaar met een lichte vrouwelijke predominantie. NAM is idiopathisch in bijna de helft van de gevallen, terwijl de andere helft gewoonlijk geassocieerd is met statinegebruik, maligniteit, infectie met het humane immunodeficiëntievirus (HIV) of bindweefselziekte.2
Er zijn verschillende risicofactoren geïdentificeerd. Statinegebruik is tot dusver de grootste identificeerbare risicofactor voor NAM, waarbij atorvastatine en simvastatine het meest voorkomen.3 Volgens een recent onderzoek dat in de Mayo Clinic4 is uitgevoerd bij 63 patiënten bij wie op basis van spierbiopsie NAM werd vastgesteld, had een derde gedocumenteerd bewijs van statinegebruik. Bindweefselaandoeningen, meestal systemische lupus erythematous, zijn gevonden in sommige case studies. Maligniteiten bleken ook geassocieerd te zijn in bijna 10% van de gevallen van NAM, waarbij gastro-intestinale maligniteiten het meest voorkwamen.5
NAM presenteert zich over het algemeen met subacute, progressieve proximale spierzwakte, zwakte van de onderste ledematen, evenals zwakte in andere distale musculatuur, dysfagie en dyspneu.5 Gegeneraliseerde zwakte, myalgie, moeite met lopen en afname van eetlust zijn ook aanwezig geweest bij sommige getroffen patiënten. Zwakte van de ademhalingsspieren, zoals in ons geval, is verder een ongewone presentatie van deze ziekte.6 Bij lichamelijk onderzoek blijven de hogere mentale functies en de hersenzenuw meestal intact; spierpijn en verminderde kracht zijn echter wel gevonden. Er is geen huiduitslag beschreven bij patiënten met NAM.
Initiële laboratoriumonderzoeken laten een sterk verhoogd CK zien. In vergelijking met statine-geassocieerde myopathie waarbij het CK in de honderden ligt, ligt het CK bij NAM meestal in de duizenden.7 EMG-onderzoeken vertonen afwijkingen die consistent zijn met het prikkelbare myopathische proces. Spierbiopsie blijft de gouden standaard voor diagnose, en histopathologische bevindingen tonen de aanwezigheid van necrotische en regeneratieve myofibers. Vaak is er geen of een minimaal ontstekingsinfiltraat, hoewel in de weinige gevallen waarin dit wel aanwezig is, er een overheersing van macrofagen is.8 Van twee markers, anti-SRP en anti-HMGCR Abs, is beschreven dat ze in ongeveer twee derde van de gevallen een associatie met NAM hebben. De pathogeniciteit tussen anti-HMGCR en NAM is onzeker, maar patiënten met anti-HMGCR antilichamen hebben gewoonlijk een milder ziektebeloop. Anderzijds voorspelde seropositiviteit voor anti-SRP geen klinische ernst, klinisch beloop of respons op therapie.9 Onze patiënt had CK-spiegels van meer dan 20 000, positieve ANA en aldolase, EMG consistent met prikkelbare myopathie, en spierbiopsie significant voor veel verspreide necrotische en regenererende vezels met afwezige inflammatoire veranderingen.
Hoge dosis corticosteroïden zijn over het algemeen beschouwd als eerstelijnsbehandeling, maar de meeste gevallen zijn refractair voor conventionele steroïdenmonotherapie. Immunosuppressieve therapie met methotrexaat, azathioprine, rituximab, cyclofosfamide en mycofenolaat-mofetil speelt ook een rol bij de behandeling van NAM. Bovendien is het vroege gebruik van IVIG of plasmaferese in verband gebracht met krachtverbetering en een gunstige uitkomst.10 Het risico van herval is hoog gebleken bij vermindering of volledige stopzetting van de medicatiedosering.3 Getroffen patiënten wordt het gebruik van statine in de toekomst afgeraden, omdat voortzetting in verband is gebracht met slechtere uitkomsten.7 Bovendien zijn er geen significante verschillen in ziekte-ernst, uitkomsten en respons op therapie gevonden tussen de verschillende etiologische groepen. Over het geheel genomen blijft de mortaliteit bij patiënten met IIM 2 tot 3 maal hoger dan in de algemene bevolking, waarbij hart- en longcomplicaties, kanker en longinfecties de meest voorkomende doodsoorzaken zijn.11