DISCUSSION
S. aureus is een veel voorkomende ziekteverwekker die zowel in de gemeenschap als in ziekenhuizen wordt aangetroffen. Het is echter een relatief ongebruikelijke oorzaak van urineweginfectie in de algemene bevolking, hoewel isolatie van S. aureus uit urinemonsters vaak secundair is aan stafylokokkenbacteriëmie die elders ontstaat. S. aureus is de meest prominente ziekteverwekker in termen van het totale aantal infecties en is een belangrijke nosocomiale ziekteverwekker met een hoge mate van nosocomiale overdracht . Dit wordt gecompliceerd door een toenemende prevalentie (van 2% in 1974 tot maar liefst 64% in 2002) van meticillineresistente S. aureus onder de nosocomiale isolaten , hetgeen vergelijkbaar is met de bevindingen van onze studie, die een toename van MRSA-infectie liet zien (Fig. 1).
Toename van meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) infecties gedurende de periode van 2004 tot 2009. Verder is de exponentiële trend (zwarte lijn) op het diagram afgebakend.
In de afgelopen 20 jaar is MRSA naar voren gekomen als een belangrijke oorzaak van nosocomiale bacteriëmie, en er is een aanzienlijke toename van de incidentie van MRSA-infecties. Methicillineresistentie is een bijkomende risicofactor voor een verhoogde morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met verworven S. aureus-infecties. De meeste infecties van de urinewegen veroorzaakt door MRSA zijn HA-MRSA-infecties. Over het algemeen zijn deze patiënten asymptomatisch, maar in het geval van een verzwakte algemene conditie, kan een symptomatische MRSA-infectie de status van de patiënt aanzienlijk verslechteren en behandeling vereisen.
In verband met de toenemende levensverwachting, moeten patiënten met urineproblemen, verblijfskatheters, en beperkte mobiliteit voorzichtig zijn bij het bepalen van bronnen voor MRSA . In deze studie vonden we MRSA bij 89,7% (n=218) van de patiënten met katheters. Het infectiepercentage bij patiënten met verblijfskatheters was 76,1% (n=185), en 13,6% (n=33) betrof patiënten met urinekatheters op de intensive care afdeling. Kathetergeassocieerde infecties hadden een dichtheidsgraad van ongeveer 18 dagen. Van deze infecties bevond 10,3% (n=25) zich in gepleegde specimens.
De klinische presentatie van MRSA-infectie is vaak onspectaculair omdat de patiënten asymptomatisch zijn. Vaak worden MRSA-positieve kweken gevonden tijdens routinematige verwisselingen van verblijfskatheters en is geen therapie nodig. Bovendien is de symptomatische klinische differentiatie tussen MRSA in de urine en MRSA uit andere plaatsen, zoals de bloedbaan, moeilijk. In dit geval is echter, onafhankelijk van de bron van MRSA, behandeling noodzakelijk. De intensive care patiënten met symptomatische MRSA-infectie hadden in 9 gevallen (27,3%) septikemie als gevolg van een urineweginfectie in combinatie met bijkomende enterobacteriën. Bij deze patiënten was een antibiotische combinatietherapie nodig. In alle negen gevallen was gentamicine één onderdeel van de combinatie; het tweede onderdeel hing af van de bevinding van de bacteriekweek. De patiënten presenteerden zich met koorts, verhoogde ontstekingsparameters in het bloed, en een sterk verminderde algemene conditie. Bij deze patiënten wordt ernaar gestreefd eventuele hulpmiddelen zo snel mogelijk te verwijderen.
Bij patiënten met door MRSA veroorzaakte bacteriëmie wordt een positieve urinekweek meestal toegeschreven aan een opstijgende infectie of aan hematogene verspreiding. Voorspellers van een positieve urinekweek voor MRSA zijn onder andere verblijfskatheters, obstructie van de urinewegen en chirurgie.
In tegenstelling tot HA-MRSA, bieden CA-MRSA urineweginfecties klinische symptomen zoals dysurie en pollakisurie. Van de 5,7% van de onderzoekspopulatie met CA-MRSA werd geen andere MRSA-bron gevonden dan het urinemonster. Mogelijke redenen voor de toename van het aantal community-acquired infecties zijn (1) de laterale verspreiding van MRSA van het ziekenhuis naar de gemeenschap door ontslagen patiënten met de diagnose MRSA, en (2) het staken van therapie en het missen van follow-ups. Vele stammen van MRSA zijn vaak multi-antibiotica resistent. Eerdere studies hebben gesuggereerd dat MRSA-infecties worden geassocieerd met een langere ziekenhuisopname en een verhoogde mortaliteit in vergelijking met infecties die worden veroorzaakt door meticilline-gevoelige S. aureus. Dergelijke vergelijkingen kunnen worden verstoord door een verhoogde incidentie van comorbide aandoeningen bij patiënten met MRSA-infecties, hoewel de therapeutische opties voor patiënten met MRSA-infecties beperkt zijn. Een optie is selectieve intraveneuze therapie, omdat andere gebruikelijke orale antimicrobiële middelen, waaronder fluoroquinolonen en cefalosporines van de derde generatie, niet effectief zijn tegen MRSA.
In deze studie karakteriseerden we de epidemiologie van MRSA uit urinekweken binnen de eerste 24 uur na ziekenhuisopname. De incidentie van MRSA bacteriurie bij ziekenhuisopname nam toe gedurende de studieperiode. Zoals verwacht vertoonde MRSA volledige resistentie tegen een aanzienlijk aantal antimicrobiële stoffen gedurende de gehele studie. Dit kwam vaker voor bij frequent gebruikte antibiotica zoals aminopenicilline, cefalosporines, carbapenem, penicilline G, β-lactamase, en isoxazolyl penicilline.
Wijdverbreid gebruik van breedspectrum antimicrobiële middelen en de beperkte potentie van sommige middelen hebben in ziekenhuisomgevingen een zware selectiedruk uitgeoefend. Daarom is het opnieuw opduiken van resistente grampositieve ziekteverwekkers, in het bijzonder MRSA, een toenemende bron van zorg.
Het is moeilijk om MRSA bij patiënten met verblijfskatheters en stents uit te roeien omdat deze bacteriën biofilms vormen, en stafylokokkencellen ingebed in een biofilm of in microkolonies zijn opvallend meer resistent tegen antibiotische stoffen . Bovendien kunnen alle betrokken personen (d.w.z. medisch en verplegend personeel, familieleden en vrienden) gemakkelijk besmet worden en de link vormen van HA- naar CA-MRSA.
Dientengevolge, is uitroeiing noodzakelijk of verhoogt een dergelijke behandeling de resistentiegraad? Verrassend genoeg vonden we een significante afname van resistentie tegen amikacine (T, 67,08%; OR, 0,6116; p<0,0001) (Fig. 2), gentamicine (T, 68.31%; OR, 0,6265; p<0,0001) (Fig. 3), ciprofloxacine (T, 87,65%; OR, 0,7408; p=0,0153), en clindamycine (T, 79,84%; OR, 0,7914; p=0,0187). Deze bevindingen vormen een indicatie voor het specifieke en systemische gebruik van antibiotica voor de behandeling van urineweginfecties.
Daling van de resistentie tegen meticillineresistente Staphylococcus aureus binnen een tijdsbestek van 6 jaar op basis van amikacinegebruik.
Daling van de resistentie tegen meticillineresistente Staphylococcus aureus op basis van het gebruik van gentamicine binnen dezelfde periode als amikacine in Fig. 2.
Als potentiële bron van resistentie tegen antimicrobiële middelen wordt het niet-kritische gebruik van antibiotica ondersteund. Zelfs bij virale infecties van de luchtwegen werden in deze studie antibiotica voorgeschreven. Bovendien dragen het gebruik door de patiënt van bestaande geneesmiddelen voor de behandeling van vroegere infecties alsook het voortijdig beëindigen van de therapie, in strijd met de aanbevelingen, bij tot de ontwikkeling van resistentie.
Infectiecontrolemaatregelen en screening van het verplegend personeel, alsook een goede handhygiëne en surveillancekweken, kunnen helpen om de verspreiding van MRSA in ziekenhuisomgevingen tegen te gaan . Een antibioticabeleid kan voorkomen dat MRSA en andere bacteriën verdere resistentie ontwikkelen. Het monitoren van vatbaarheidspatronen van MRSA kan nuttig zijn om de prevalentie van MRSA en antibioticaresistentie te verminderen .
Daarnaast zou het verzamelen van een zelfrapportage-enquête na ontslag van de patiënten die gescreend zijn en het mogelijke gunstige effect van MRSA-screening voor de patiënten en de bredere gemeenschap het infectiecijfer niet verminderen maar het zou een vroeger en meer specifiek therapieregime mogelijk maken indien nodig. Bovendien kunnen dergelijke enquêtes worden gebruikt om de betrokkenen informatie te geven over het nemen van passende hygiënemaatregelen .