In 2015 hebben de American Heart Association en de European Resuscitation Council de richtlijnen voor cardiopulmonale reanimatie (CPR) en cardiovasculaire spoedzorg geactualiseerd volgens de International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations (1-3). De richtlijnen bevelen de toediening van amiodaron aan voor aanhoudend ventrikelfibrilleren (Vf) en ventriculaire tachycardie (VT) die refractair is voor reanimatie, defibrillatie en vasopressor bij een buitenhospitale hartstilstand. Lidocaïne wordt aanbevolen als alternatief voor amiodaron. Deze aanbevelingen blijven echter zwak en zijn gebaseerd op de twee eerdere gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) die meer dan 10 jaar geleden zijn uitgevoerd. In deze studies verbeterde amiodaron, in vergelijking met zowel placebo als lidocaïne, de snelheid waarmee de spontane circulatie terugkeerde (ROSC), maar niet de overleving tot ontslag uit het ziekenhuis en het neurologisch resultaat (4). Deze studies waren echter niet statistisch aangedreven om de overleving en het neurologisch resultaat te onderzoeken, zodat de werkelijke werkzaamheid van amiodarontherapie onbepaald blijft.
Om deze kwestie aan te pakken, voerde het Resuscitation Outcomes Consortium de RCT genaamd “ALPS” uit, waarvan de resultaten onlangs werden gepubliceerd (5). In de studie werd amiodaron, lidocaïne of placebo toegediend door paramedici voor aanhoudende Vf/VT na ten minste één schok bij patiënten met een niet-traumatische buitenhospitale hartstilstand. Als per-protocol populatie werden 3.026 patiënten geëvalueerd, van wie er 974 werden toegewezen aan de amiodaron-groep, 993 aan de lidocaïnegroep, en 1.059 aan de placebogroep. De overlevingskans tot ontslag uit het ziekenhuis, het primaire resultaat van deze studie, verschilde niet significant tussen de drie groepen (respectievelijk 24,4%, 23,7% en 21,0% in de amiodaron-, lidocaïne- en placebogroep). De neurologische functie bij ontslag, wat het secundaire resultaat was, verschilde ook niet significant. Wat de ROSC bij aankomst op de spoedafdeling betreft, was alleen lidocaïne significant beter dan placebo.
Wat betekenen deze resultaten? Moeten we afzien van het gebruik van amiodaron voor shock-refractaire Vf/VT bij hartstilstand?
Deze studie geeft ons een andere boodschap wanneer we ons richten op de tijd vanaf de collaps tot het gebruik van antiaritmica. Zoals de auteurs in de sectie Discussie vermelden, resulteerden zowel amiodaron- als lidocaïne-therapieën in significant betere overlevingspercentages tot ziekenhuisontslag dan placebo bij omstander-getuige arrestatie (27,7%, 27,8%, en 22,7% met amiodaron, lidocaïne, en placebo, respectievelijk). Vooral bij een hartstilstand die door de spoedeisende hulp werd opgemerkt, was de overlevingskans tot ontslag twee keer zo hoog met amiodaron als met placebo (38,6% vs. 16,7%). Deze studie is de eerste RCT die de doeltreffendheid aantoonde van amiodaron- en lidocaïne-therapieën in termen van overleving tot ziekenhuisontslag, hoewel het resultaat werd verkregen uit de subanalyse. De onmiddellijke reactie op een hartstilstand en de reanimatie door de omstander kunnen worden beschouwd als de eerste voorwaarde om de werkzaamheid van antiaritmica te bereiken. Men zou kunnen zeggen dat we amiodaron of lidocaïne ten minste moeten gebruiken bij een getuite hartstilstand, in plaats van af te zien van het gebruik van beide geneesmiddelen.
Deze studie is ook voor lidocaïne een zinvolle studie. Lidocaïne wordt veel gebruikt, maar geen enkele RCT heeft de werkzaamheid ervan aangetoond voor ROSC bij shock-refractaire Vf/VT. Hoewel de snelheid van ROSC bij aankomst op de ED het mechanistische resultaat was in deze studie, was de snelheid van ROSC in de per-protocol populatie significant hoger met lidocaïne dan met placebo. Amiodaron daarentegen vertoonde deze werkzaamheid niet in de per-protocol populatie (35,9%, 39,9%, en 34,6% voor amiodaron, lidocaïne, en placebo, respectievelijk).
Is lidocaïne slechts een alternatief voor amiodaron? Piccini et al. meldden dat toediening van amiodaron, maar niet lidocaïne, geassocieerd was met verhoogde mortaliteit bij patiënten met aanhoudende Vf/VT (6). Dit was echter een retrospectieve studie van GUST IIB en III, waarin patiënten met een acuut myocardinfarct waren opgenomen, en niet degenen die een hartstilstand buiten het ziekenhuis hadden. Uit de ALPS-studie kunnen we niet afleiden welk middel tussen amiodaron en lidocaïne krachtiger is voor schokrefractaire Vf/VT bij een hartstilstand. Zoals eerder vermeld, verschilde de overlevingskans tot ontslag niet significant tussen de twee geneesmiddelen, zowel in de per-protocol populatie als bij de patiënten met een getuige-arrest. Wat de bijwerkingen betreft, was het aantal patiënten dat tijdelijke pacing nodig had, hoger in de amiodaron-groep. Bovendien werd in deze studie de amiodaronformulering gebruikt die een oplosmiddel bevat dat geen hypotensie veroorzaakt. In landen waar deze formulering niet beschikbaar is, zou meer aandacht kunnen worden besteed aan de bijwerkingen, vooral aan hypotensie. Deze resultaten lijken gunstiger te zijn voor lidocaïne dan voor amiodaron. Ongeveer de helft van de aan lidocaïne toegewezen patiënten kreeg echter binnen 24 uur na aankomst in het ziekenhuis amiodaron toegediend. Dit toont aan dat de artsen de noodzaak voelden om amiodaron te gebruiken, en we kunnen niet zomaar de voorkeur geven aan lidocaïne boven amiodaron.
De tijd vanaf de collaps is een sleutelfactor bij de reanimatie van patiënten met een hartstilstand. Joshua et al. meldden dat de overlevingskans met een goed neurologisch resultaat snel afnam na ongeveer 16 minuten reanimatie (7). De gemiddelde tijd tussen de eerste oproep en de eerste toediening van medicijnen bij patiënten met een hartstilstand zonder getuigen was in dit onderzoek ongeveer 19 minuten. Binnen dit tijdsbestek zouden de patiënten al in de “metabole fase” zijn beland in het 3-fasen model van hartstilstand (8). Zelfs reanimatie en defibrillatie zouden in deze fase ineffectief worden, zodat de antiaritmica een onbelangrijke rol zouden kunnen spelen. Voor patiënten in de metabole fase moeten we de nieuwe aanpak zoeken, zoals extracorporale reanimatie, in plaats van te verwachten dat vasopressoren of antiaritmica effect hebben.
Samenvattend toonde ALPS aan dat zowel amiodaron- als lidocaïne-therapieën effectief zouden zijn voor shock-refractaire Vf en pulseloze VT bij omstander-getuige arrestatie, maar nutteloos zouden kunnen zijn in de latere fase van reanimatie. Onmiddellijke reactie op een hartstilstand en reanimatie van goede kwaliteit zijn de sleutel tot het bereiken van de werkzaamheid van antiaritmica.