Discussion
Biceps tenodesis heeft gunstige klinische resultaten gehad bij de behandeling van letsels van de lange kop van de bicepspees na falen van conservatieve maatregelen.9,12,25,27 Mazzocca et al17 rapporteerden dat tenodesis de natuurlijke lengte-spanningsrelatie van de bicepsspier behield. Slenker et al25 rapporteerden een significant lagere incidentie van cosmetische vervorming met tenodesis vergeleken met tenotomie (8% vs 43%, respectievelijk). Andere studies hebben een lagere incidentie van biceps kramp en pijn gemeld met tenodesis.27 Provencher et al23 vonden dat subpectorale biceps tenodesis een efficiënte en reproduceerbare techniek is die minimale dissectie vereist zonder enige schending van spierpees eenheden. Omdat complicaties kunnen optreden bij subpectorale tenodesis, is verder onderzoek van deze benadering gerechtvaardigd.
We konden geen gerapporteerde gevallen van osteomyelitis vinden bij patiënten die een open subpectorale tenodesis met interferentieschroeffixatie hadden ondergaan. In de grootste klinische serie, die 353 patiënten omvatte, meldden Nho et al21 in totaal 7 complicaties van de volgende typen: een diepe postoperatieve wondinfectie waarvoor irrigatie en debridement met 2 weken intraveneuze antibiotica nodig waren, musculocutane neuropathie, aanhoudende pijn, reflex sympatische dystrofie, en mislukte fixatie. Andere gerapporteerde complicaties omvatten beknelling van de musculocutane zenuw, letsel van de arteria brachialis, falen van de schroeffixatie en fracturen.7,14,16,25,26
Ons geval toont aan dat osteomyelitis kan optreden na subpectorale tenodesis met interferentieschroeffixatie, en deze complicatie rechtvaardigt verder onderzoek. Verschillende factoren kunnen bijdragen aan deze complicatie. De subpectorale locatie kan een punt van zorg zijn gezien de nabijheid van de axilla, die een hoge dichtheid van talgklieren en haarfollikels herbergt die vatbaar zijn voor bacterieflora.6,10,24 Ook kan de diepe locatie van de biceps tenodesis onder de insertie van de pectoralis major aanleiding geven tot onderliggend hematoom of seroom, dat geïnfecteerd kan raken.1 De indolente aard van organismen zoals Proteus en Propionibacterium acnes rond de schouder geeft aanleiding tot de mogelijkheid van occulte infectie op de plaats van de tenodesis.15 Bovendien kan de chirurgische techniek predisponeren voor infectie.2,24 De kans op een schouderinfectie is groter bij open technieken in vergelijking met arthroscopische technieken.2 Vanwege deze correlatie kan de bacteriële besmetting toenemen naarmate de operatietijd en de grootte van de incisie toenemen.24 Bovendien verhoogt de interferentieschroeffixatie de hechtdraad- en implantaatbelasting voor fixatie, wat een onafhankelijke variabele kan zijn die bijdraagt aan de ontwikkeling van een diepe infectie.11
Onze patiënt had verschillende risicofactoren die bijdroegen aan zijn ontwikkeling van osteomyelitis-axilla locatie, indolente infectie, open techniek, en vertraging in de diagnose. Vroegtijdige behandeling had deze complicatie kunnen voorkomen, en zijn vertraging in de zorg zou kunnen worden toegeschreven aan het indolente karakter van de P mirabilis-infectie, zijn militaire uitzending, of zijn gebrek aan symptomen van infectie, zoals koorts of rillingen. Zijn uitzending bracht een constante verandering van behandelende artsen met zich mee, wat kan hebben geleid tot een vertraging in het onderzoek of de behandeling van zijn schouderpijn. Deze voortdurende wisseling van behandelaars kan hebben bijgedragen tot een gebrek aan inzicht of waardering van de mogelijke gevolgen van een indolente infectie. Ook gebruikte de patiënt geen langdurige pijnmedicatie en had hij geen risicofactoren voor infectie, zoals diabetes, immuungecompromitteerde ziekten of roken.4,22
In zijn eerste operatie door de externe arts onderging de patiënt een conversie van zijn SLAP-reparatie naar een open subpectorale biceps tenodesis met interferentieschroeffixatie. De reden voor deze omzetting is onbekend, maar de literatuur heeft gunstige klinische resultaten aangetoond voor geïsoleerde SLAP laesies van type 2 die werden behandeld met een biceps tenodesis.5,8 Patiënten die een dergelijke behandeling ondergingen, konden terugkeren naar het activiteitenniveau van vóór de operatie en sporten.5 Bovendien werd bij de initiële operatie van onze patiënt een bioabsorbeerbare schroef gebruikt; in een eerdere studie werd bij patiënten die een voorste kruisbandreconstructie ondergingen met bioabsorbeerbare schroeven een lokale ontstekingsreactie waargenomen die leek op een occulte infectie vanwege de langdurige afbraak van het implantaat.19 Deze patiënten meldden soortgelijke symptomen van een indolente infectie met vage pijn en mogelijke drainage. Een literatuuronderzoek toonde dit fenomeen echter niet aan in de schouder, en een eventuele infectie wordt waarschijnlijker veroorzaakt door bacteriële besmetting. Dit gezegd zijnde, moet de klinische verdenking hoog zijn in elke situatie met aanhoudende pijn na een schouderoperatie.
Wat onze operatietechniek betreft, geven wij er de voorkeur aan om de biceps tenodesis op een open manier uit te voeren met een anker in de bicipitale groef. Gelukkig hebben onze patiënten geen vroege infectie doorgemaakt die tot een diepe infectie leidt. Wij bevelen echter aan het implantaat te verwijderen in geval van een diepe infectie, gezien het risico van osteomyelitis of peesfalen. Hoewel diepe infectie theoretisch kan leiden tot osteomyelitis, zijn meldingen van deze complicatie na schouderchirurgie relatief zeldzaam. Er zijn 2 case reports van osteomyelitis na rotator cuff reparatie: een Pseudomonas infectie3 en een niet-absorbeerbare hechtdraad infectie met Propionibacterium.28 Echter, onze case studie is de eerste die osteomyelitis melden na een subpectorale biceps tenodesis met interferentieschroef fixatie.
Hoewel subpectorale biceps tenodesis met interferentieschroef fixatie een grote populariteit heeft verworven, zijn morbiditeiten geassocieerd met deze techniek. Voor zover wij weten, is ons geval van osteomyelitis het eerste gerapporteerde, en er zijn geen formele onderzoeken gepubliceerd in de literatuur. Deze gevalsbeschrijving vestigt de aandacht op deze complicatie die gepaard gaat met subpectorale biceps tenodesis.