4. Discussie
De POD is genoemd naar de Schotse anatoom, James Douglas. Het is het meest afhankelijke deel van het bekken van een vrouw en dus een veel voorkomende plaats voor vocht, abcessen en druppelmetastasen. Primaire maligniteit kan ook voorkomen in de POD, zij het zeldzaam, met tot nu toe slechts 31 gerapporteerde gevallen in de Engelse literatuur. De evaluatie van een POD begint met een grondig lichamelijk onderzoek en wordt ondersteund door een verscheidenheid aan beeldvormende modaliteiten. Echografie van het bekken is meestal de beste beeldvormingsmethode om bekkenmassa’s te beoordelen, omdat deze relatief goedkoop is en er geen contrastmiddel nodig is. MRI kan waardevol zijn als de laesies verder moeten worden gekarakteriseerd of als een betere begrenzing van de weke delen nodig is om een operatie te plannen. Door de zeldzaamheid van primaire POD maligniteiten en de uiteenlopende symptomen kunnen POD laesies echter worden verward met laesies van ovarium- of uteriene oorsprong of metastasen. Casus 10 (tabel 1) presenteerde zich met een knobbel in de introïtus en een routinematige pre-vaginale hysterectomie endometriale biopsie toonde incidenteel endometriumkanker aan. De differentiële diagnose op basis van de endometriale biopsie en de MRI bevinding van een POD massa was ofwel synchrone endometrium- en eierstokkanker of metastatische endometriumkanker. De gevallen 2 tot 4 presenteerden zich met abnormale baarmoederbloedingen en de preoperatieve diagnoses op basis van endometriale biopsieën waren endometriumhyperplasie of endometriumkanker. Hun bekken echo’s toonden geen laesies in de POD die verdacht waren voor maligniteit. POD tumoren, die in de baarmoederserosa zijn binnengedrongen, kunnen op scans ook verschijnen als leiomyosarcoom of fibromen, zoals gezien in de gevallen 1 en 6.
De meerderheid van de gevallen in deze case-serie waren maligniteiten van het Mullerian type met vijf van de tien gevallen met concomitante endometriose. In een meta-analyse van studies waarin endometriose-geassocieerde ovariumkankers (EAOC) werden vergeleken met niet-endometriose-geassocieerde ovariumkankers (NEAOC) (Kim et al., 2014), werd EAOC geassocieerd met een vroeg stadium en laaggradige ziekte. Er waren echter geen significante verschillen in progressievrije overleving en algehele overleving tussen EAOC en NEAOC na correctie voor histologie, FIGO-stadium en andere verstorende factoren (Kim et al., 2014). Onder de vijf patiënten met concomitante endometriose hadden vier van hen POD adenocarcinomen van lage tot matige graad en waren ziektevrij tussen 17 maanden tot vijf jaar. Bij de patiënten met POD maligniteiten van het Mullerian type zonder gelijktijdige endometriose, had één een adenosquameus carcinoom van matige graad, twee hadden carcinomen van hoge graad en twee hadden carcinosarcoom. Twee waren dood met ziekte op 42 maanden en 58 maanden en de resterende twee waren ziektevrij op 6 maanden en 8 jaar.
Mullerian adenosarcomas zijn gemengde neoplasma’s die bestaan uit goedaardige epitheliale en kwaadaardige stromale (sarcomateuze) componenten, typisch ontstaan uit de baarmoeder. Hoewel adenosarcomen over het algemeen weinig kwaadaardig zijn en een goede prognose hebben, heeft een subgroep die sarcoomachtige overgroei vertoont een hoger recidiefpercentage en een veel slechtere prognose (Carroll et al., 2014). De plaats van oorsprong van adenosarcomen beïnvloedt ook hun klinisch gedrag. Extragenitale adenosarcomen blijken hogere percentages recidief en mortaliteit te hebben dan uteriene adenosarcomen (Huang et al., 2009). Er zijn vijf gevallen van POD adenosarcomen gerapporteerd in de literatuur (Huang et al., 2009, Karateke et al., 2014). Door de schaarste aan gevallen is er geen consensus over de optimale behandeling van extragenitale adenosarcomen. Alle vijf gevallen hadden primaire chirurgie en drie van hen hadden adjuvante chemotherapie. De chemotherapieregimes omvatten middelen op basis van platina, ifosfamide en doxorubicine. Huang et al. (2009) meldden complete respons van recidiverend POD adenosarcoom met sarcomateuze overgroei met doxorubicine. In de huidige studie was casus 8, die adenosarcoom met sarcoomachtige overgroei had, na vijf maanden dood met ziekte. Zij had suboptimale debulking chirurgie en adjuvante doxorubicine. In het geval waarover Huang et al. berichtte, onderging de patiënte optimale debulking-chirurgie en werd ook het recidief volledig gereseerd. Chirurgie is de steunpilaar van de behandeling voor extragenitale adenosarcomen en waar mogelijk moet een optimale debulking worden bereikt.
Extrauteriene carcinosarcomen zijn zeer zeldzaam, met tien gevallen van primaire POD carcinosarcomen gemeld in de literatuur (Kanis et al., 2011, Ko et al., 2005, Naniwadekar et al., 2009, Shen et al., 2001, Terada, 2010). Carcinosarcomen zijn zeer agressieve tumoren met een slechte prognose. Vanwege de zeldzaamheid ervan wordt de behandeling vaak gebaseerd op eerdere ervaring met baarmoedersarcomen. Alle tien patiënten met POD carcinosarcomen die in de literatuur werden vermeld, werden primair geopereerd, vier met adjuvante chemotherapie, één met adjuvante radiotherapie en één met zowel adjuvante chemotherapie als radiotherapie. De gebruikte chemotherapieregimes bestonden uit cisplatine met hetzij ifosfamide of adriamycine of ifosfamide als enkelvoudig middel. Zes patiënten overleden met ziekte binnen 12 maanden. Het langste ziektevrije interval was 60 maanden in een geval gerapporteerd door Ko et al. (2005), waarbij de patiënt optimale cytoreductieve chirurgie onderging, chemotherapie met ifosfamide en cisplatine en radiotherapie. In de huidige studie hadden twee patiënten carcinosarcoom van de POD. Een van hen kreeg neoadjuvante paclitaxel en cisplatine met optimale interval cytoreductieve chirurgie. Helaas was haar ziekte progressief en overleed zij na 43 maanden. De andere patiënte onderging suboptimale cytoreductieve chirurgie en adjuvante chemotherapie met paclitaxel en cisplatine. Zij is ziektevrij na zes maanden maar een langere follow-up is nodig.
PEComa’s verwijzen naar een familie van mesenchymale tumoren die bestaan uit perivasculaire epitheelcellen (Folpe, 2002) en kunnen variëren van goedaardig tot kwaadaardig (Folpe et al., 2005). PEComa’s zijn op verschillende anatomische plaatsen geïdentificeerd, bijvoorbeeld in de lever, de long en de baarmoeder (Selvaggi et al., 2011). Kwaadaardige PEComen zijn agressieve tumoren met gebrek aan effectieve therapieën en de meeste getroffen patiënten hebben een slechte prognose (Starbuck et al., 2016). Deze huidige studie meldt het eerste geval van POD PEComa. Zij werd behandeld met chirurgie en zes cycli doxorubicine en ifosfamide. Haar ziekte vorderde ondanks behandeling en overleed op één jaar na de operatie.