Zaakpresentatie
Een 61-jarige Kaukasische man presenteerde zich in de herfst op de spoedeisende hulp met een week lang dyspneu, productieve hoest, myalgie, en koorts. Hij ontkende pijn op de borst of hemoptoë. Zijn medische voorgeschiedenis was veelzeggend voor hypertensie, diabetes mellitus, chronische nierziekte, en non-Hodgkin lymfoom met ontvangst van een allogene stamceltransplantatie 13 jaar daarvoor. Gezien eerdere complicaties als gevolg van graft versus host disease, kreeg hij prednison in een onderhoudsdosis van 15 mg per dag gedurende meerdere jaren. Hij had meerdere gedocumenteerde allergieën voor penicilline, sulfa geneesmiddelen, macroliden en fluoroquinolonen, met gemelde reacties waaronder huiduitslag, netelroos en anafylaxie. Ongeveer een week voor het begin van de symptomen was hij met zijn partner op reis in het Middenwesten van de Verenigde Staten en verbleef hij in verschillende hotels.
Bij aankomst in het ziekenhuis had hij een hartslag van 130 slagen per minuut, een bloeddruk van 128/76 mmHg, een ademhalingsfrequentie van 30 ademhalingen per minuut met een zuurstofsaturatie van 89% waarvoor acht liter extra zuurstof nodig was, en een orale temperatuur van 39,8°C. Hij had acute ademnood en had duidelijk verminderde ademhalingsgeluiden en bilateraal gekraak. Hij had normale hartgeluiden zonder ruis, schuren of galopperen. Hij had geen uitslag bij onderzoek.
Laboratoriumonderzoek toonde een normaal aantal perifere leukocyten van 10,4 x 109 cellen/L (10,4 x 103 cellens/µL) , een verlaagd hemoglobine van 110 g/L (11,0 g/dL), een verlaagd aantal bloedplaatjes van 96 x 109 cellen/L (96 x 103 cellens/µL), en een verhoogd creatinine van 676 µmol/L (7,65 mg/dL). Zijn leverenzymen waren normaal. Zijn eerste röntgenfoto van de borstkas toonde diffuse, bilaterale luchtruimopaciteiten in de middelste en onderste longzones (figuur 1).
Twee sets bloedkweken werden afgenomen en sputummonsters werden opgestuurd voor kweek, alsmede voor vlekken en polymerasekettingreactietests (PCR) voor Pneumocystis jirovecii (P. jirovecii). Een nasofaryngeaal monster werd verzameld voor respiratoire virus PCR-testen op influenza A en B, respiratoir syncytieel virus A en B, coronavirus, parainfluenza virus, rhinovirus, enterovirus, adenovirus, bocavirus, en metapneumovirus. Bovendien werden een serum cytomegalovirus (CMV) PCR en Legionella urine-antigeen verzonden. Hij werd empirisch gestart met meropenem, vancomycine, oseltamivir, en intraveneuze pentamidine.
Ondanks de start van breedspectrum antimicrobiële middelen, bleef hij verslechteren met toenemende zuurstofbehoefte, aanhoudende koorts, hemodynamische instabiliteit, en verslechtering van de radiografische infiltraten (figuur 2).
Sputum- en bloedkweken waren negatief voor enige bacteriële groei; sputumkleuren en PCR waren negatief voor P. jirovecii. Zijn serum CMV PCR was negatief. Zijn nasofaryngeale swab voor respiratoire virustesten was negatief voor influenza A en B, respiratoir syncytieel virus A en B, coronavirus, parainfluenza virus, rhinovirus, enterovirus, adenovirus, bocavirus, en metapneumovirus; zijn Legionella urine-antigeen was echter positief.
Volgens zijn apotheekgegevens had hij eerder een vijfdaagse kuur moxifloxacine gekregen en verdragen, ongeveer een jaar voor deze ziekenhuisopname. Gezien zijn diagnose van de veteranenziekte, werd een intraveneuze moxifloxacine-therapie gestart. Kort na ontvangst van zijn eerste dosis moxifloxacine ontwikkelde hij echter een allergische reactie met een gegeneraliseerde, erythemateuze, maculopapuleuze huiduitslag en angio-oedeem, waardoor toediening van epinefrine nodig was.
Gezien zijn gedocumenteerde allergieën voor zowel fluoroquinolonen als macroliden, hemodynamische instabiliteit, en bezorgdheid voor slechte gastro-intestinale absorptie van orale antimicrobiële stoffen, werd hij vervolgens behandeld met intraveneuze tigecycline met een initiële, laaddosis van 100 mg, gevolgd door 50 mg tweemaal daags voor een totaal van 14 dagen therapie. Intraveneuze doxycycline is niet direct beschikbaar in onze instelling. Zijn zuurstofbehoefte nam af en de koorts verdween na 48 uur behandeling met tigecycline. Alle andere antimicrobiële middelen werden gestaakt zodra de diagnose van legionella was gesteld. Er was geen recidief van de infectie na drie maanden van follow-up; zijn herhaalde borst radiografie toonde resolutie van zijn bilaterale luchtruimopaciteiten.
Later in overleg met het North Dakota Department of Health en Centers for Disease Control and Prevention werd vastgesteld dat er een aanhoudende uitbraak van legionellose was met vijf gevallen over een periode van 13 maanden; alle gevallen, inclusief onze patiënt, hadden in hetzelfde hotel verbleven. Latere milieutests van het hotel waren negatief, maar dit kan zijn beïnvloed door een recente grondige reiniging van het ventilatiesysteem van het hotel.