EVALUATION OF IMAGES
Om een beeld te evalueren, is het van cruciaal belang om te bevestigen dat het beeld correct werd genomen en dat de patiënt zich in een geschikte positie bevond. In het bijzonder moeten de kanteling en de rotatie van het bekken nauwkeurig bekend zijn tijdens de evaluatie van een anteroposterieure heupradiografie. Bij een standaard radiografie van de heup in anteroposterieure positie moeten het coccyx en de symphysis pubis in een rechte lijn liggen en in de middenlijn van het beeld, moeten beide zijden van de iliacale vleugels en de foramina obturator symmetrisch zijn, terwijl de afstand tussen de superieure rand van de symphysis pubis en de punt van het coccyx tussen 1 en 3 cm2 moet zijn (fig. 6). Bovendien moeten de grote en kleine trochanter duidelijk te onderscheiden zijn, terwijl de grote trochanter niet significant mag overlappen met de femurhals; de calcar femoris moet duidelijk zichtbaar zijn en er mag zeer weinig elliptische overlap zijn tussen de anterieure en posterieure randen van de kop-halsverbinding. De kans op een onjuiste correctie van femorale anteversie is volgens de rapporten kleiner als de dikte van de trochanter minder dan 5 mm bedraagt3). Zoals hierboven vermeld, is de meest voorkomende fout bij het maken van een anteroposterieure heupradiografie dat de heup tijdens het maken van de foto extern wordt gedraaid; in dat geval overlapt de trochanter major de femurkop en wordt de posterieure kop-halsverbinding geprojecteerd naar de superioriteit van de anterieure kop-halsverbinding, waardoor het beeld wordt vervormd. Deze fouten kunnen een negatieve invloed hebben op de fractuurdiagnose. Ze kunnen bijvoorbeeld de diagnose van een valgusgeïnduceerde fractuur van de femurhals bemoeilijken en leiden tot een verkeerde diagnose van een osteofyt als een stressfractuur. Ten slotte is het mogelijk dat een nauwkeurige preoperatieve templating niet wordt bereikt en dat meetfouten het gevolg zijn bij het uitvoeren van onderzoeken die betrekking hebben op radiografische beoordelingen1).
Verschillende laterale heup radiografieën hebben specifieke voordelen en beperkingen. Het laterale kikkerbeenaanzicht kan bijvoorbeeld meerdere malen in een vergelijkbare positie worden gemaakt en maakt het gemakkelijk om de sfericiteit van de femurkop, de congruentie van het gewricht en de vorm en offset van de kop-halsverbinding te beoordelen (fig. 7). Bij het Löwenstein-aanzicht is het ook gemakkelijk om röntgenfoto’s van beide zijden te maken (fig. 8). Er moet echter worden opgemerkt dat beide aanzichten nadelen kunnen hebben, omdat de kop-halsverbinding vaak niet duidelijk zichtbaar is omdat deze wordt verborgen door de trochanter major; daarom worden deze twee aanzichten zelden gebruikt om fracturen te diagnosticeren. In het laterale dwarsaanzicht is de trochanter posterieur gepositioneerd, zodat de kop-halsverbinding van het femur goed te zien is, maar bij zwaarlijvige patiënten zijn de botpunten mogelijk niet duidelijk (afb. 9). In het vals-profielaanzicht kan de anterieure bedekking van de femurkop worden beoordeeld (fig. 10).
Elke radiografie levert belangrijke informatie op die van cruciaal belang is voor een nauwkeurige diagnose van heupaandoeningen4). In het algemeen verschaffen anteroposterieure en vals-profielaanzichten informatie over de vorm van het acetabulum, terwijl andere laterale beelden informatie verschaffen over proximale femurdelen, waaronder de femurkop. De volgende specifieke informatie kan worden verkregen uit anteroposterieure heupradiografieën: 1) beenlengte, 2) nek-schachthoek, 3) acetabulaire bedekking: de laterale center-edge (CE)-hoek en extrusie-index van de femurkop, 4) acetabulaire diepte, 5) acetabulaire inclinatie, 6) acetabulaire versie, 7) bolvormigheid van de kop, en 8) gewrichtsruimtebreedte.
1) Beenlengte: Beenlengteverschillen kunnen worden beoordeeld door een vergelijking te maken met de hoogte van de bekkenkammen aan beide zijden. Het kan ook worden beoordeeld door het meten van het verschil in afstand tussen het meest prominente deel van de trochanter onder en een parallelle lijn die ofwel de teardrop ofwel de zitbeenknobbel verbindt (fig. 11).
2) Hoek hals-schacht: Dit is de hoek gevormd door de longitudinale as van de femurschacht en de lijn getrokken langs de as van de femurhals, die door het centrum de femurkop gaat. Het normale bereik van de hals-schachthoek ligt tussen 125° en 140°. Als de hoek groter of kleiner is dan dit bereik, wordt hij gedefinieerd als respectievelijk coxa valga of coxa vara (fig. 12).
3) Acetabulaire bedekking: Er zijn twee methoden om de mate van acetabulaire bedekking te meten, de laterale CE-hoek en de femurkop extrusie-index5) (fig. 13). De laterale CE-hoek wordt gedefinieerd als de hoek tussen de verticale lijn vanuit het midden van de femurkop en de lijn die de laterale rand van het acetabulum verbindt; het normale bereik van deze hoek ligt tussen 25° en 40° en acetabulaire dysplasie wordt gediagnosticeerd als de hoek kleiner is dan 20°. Als de hoek groter is dan 40°, kan de acetabulaire bedekking als overmatig worden beschouwd. De extrusie-index van de femurkop geeft het percentage van de femurkop aan dat niet door het acetabulum wordt bedekt en wordt als normaal beschouwd als deze minder dan 25% bedraagt.
4) Acetabulaire diepte: De posities van de acetabulaire fossa en de femurkop worden beoordeeld aan de hand van de ilioischialijn. Als de fossa acetabularis de ilioischialijn ontmoet, wordt de diagnose coxa profunda gesteld, terwijl de diagnose protrusio acetabuli wordt gesteld als de femurkop mediaal is verplaatst en de ilioischialijn overlapt (Fig. 14).
5) Acetabulaire inclinatie: Hoewel het de acetabulaire dakhoek van Tönnis moet worden genoemd, wordt deze vaak afgekort als de Tönnis-hoek5). De eerste lijn wordt getrokken door het inferieure aspect van de sclerotische acetabulaire sourcil parallel aan de inter-teardrop lijn. De tweede lijn verbindt de inferieure en laterale aspecten van het sclerotisch acetabulair sourcil. De hoek die ontstaat door het snijpunt van deze twee lijnen is de Tönnis-hoek (fig. 15). De Tönnis-hoek tussen 0° en 10° wordt als normaal beschouwd. Als de hoek groter is dan 10°, is de kans op heupinstabiliteit groter, terwijl bij een hoek kleiner dan 0° gemakkelijk een femoro-acetabulair impingement van het tang-type kan optreden.
6) Acetabulaire versie: Afhankelijk van de aanwezigheid van een crossover of figure-of-eight teken, worden alle acetabula geclassificeerd als respectievelijk antevers of retrovers6). Anteversie wordt gedefinieerd als de afwezigheid van een snijpunt tussen de lijn die de anterieure marge van het acetabulum verbindt en een lijn die de posterieure marge verbindt, terwijl retroversie wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van een dergelijk snijpunt. Een deficiënte achterwand (het midden van de femurkop ligt lateraal ten opzichte van de achterrand van het acetabulum) en een prominente projectie van de wervelkolom van het zitbeen in de bekkenholte zijn aanvullende tekenen van acetabulaire retroversie7) (Fig. 16). In het bijzonder moet men voorzichtig zijn bij het beoordelen van de acetabulaire versie, omdat deze aanzienlijk kan variëren in termen van kanteling en rotatie. Verhoogde bekkenkanteling of rotatie naar de ipsilaterale heup leidt tot een meer uitgesproken retroversie-teken en omgekeerd2).
7) Bolvormigheid van het hoofd: De vorm van de kop kan worden ingedeeld in sferisch of asferisch; als de epifyse van de femurkop meer dan 2 mm afwijkt van de referentiecirkel, wordt hij ingedeeld als asferisch (fig. 17).
8) Gewrichtsruimtebreedte: de gewrichtsruimtebreedte wordt gemeten met behulp van staande anteroposterieure heupradiografieën; deze wordt gedefinieerd als de minimale afstand tussen de botten tussen de hoogste rand van de femurkop en de laagste rand van het acetabulum. De gewrichtsruimtebreedte wordt vaak gebruikt voor de Tönnis-classificatie van ostarthritis (fig. 18).
In het vals-profielaanzicht kan de anterieure CE-hoek van het acetabulum worden beoordeeld8). Om deze te meten, wordt de hoek tussen de verticale lijn vanuit het midden van de femurkop en de posterieure rand van het acetabulum gemeten; indien deze hoek kleiner is dan 20°, wordt de anterieure dekking van het acetabulum als onvoldoende beschouwd (fig. 19).
In laterale heupradiografieën worden de vorm en offset van de femurkop-halsverbinding beoordeeld, evenals de offset-alfahoek9). De voorste femurkop-halsverbinding kan op basis van het bruto uitzicht van de krommingsstraal in drie typen worden ingedeeld ten opzichte van de achterste kop-halsverbinding. De kop wordt als normaal beschouwd indien de anterieure en posterieure concaviteiten grosso modo symmetrisch zijn. Indien de anterieure minder concaaf is dan de posterieure, wordt dit beschouwd als een verminderde kop-halsverbinding, en indien de anterieure vorm convex is, wordt dit gediagnosticeerd als een nokmisvorming10). De kwantitatieve methoden die worden gebruikt om de morfologie van de femurkop-halsverbinding te meten, zijn de kop-hals-offsetratio en de alphahoek4). De kop-hals-offsetratio kan worden beoordeeld aan de hand van drie lijnen: (1) een horizontale lijn tussen het midden van de lange as van de femurhals en het midden van de femurkop; (2) een lijn parallel aan lijn 1 door het voorste aspect van de femurhals; en (3) een lijn parallel aan lijn 1 door het voorste aspect van de femurkop. De verhouding tussen de kop en de hals wordt berekend door de afstand tussen de lijnen 2 en 3 te delen door de diameter van de femurkop (fig. 20). Als de verhouding kleiner is dan 0,15, is er waarschijnlijk sprake van een nokmisvorming. Hoewel de alphahoek nauwkeuriger kan worden gemeten met behulp van een axiale computertomografie of magnetische resonantiebeeldvorming, kan deze ook worden beoordeeld met behulp van laterale röntgenfoto’s door de hoek te meten tussen een lijn die het midden van de lange as van de femurhals en het midden van de femurkop verbindt, en een lijn van het midden van de femurkop naar het punt op de anterolaterale kop-halsverbinding waar de straal van de femurkop groter begint te worden dan de straal die meer centraal in het acetabulum wordt gevonden, waar de kop meer bolvormig is (fig. 21). De diagnose cam-deformiteit wordt gesteld als de alphahoek groter is dan 50°-55°
