Abstract
Opportunistische schimmelinfecties zijn verantwoordelijk voor een aanzienlijk deel van de morbiditeit die geassocieerd wordt met HIV-ziekte. Candidiasis is de meest voorkomende orale opportunistische infectie bij mensen met HIV-infectie of AIDS. Het wordt beschouwd als een belangrijke marker van immuunsuppressie en kan de eerste manifestatie van de ziekte zijn bij ongeveer 10% van de HIV-geïnfecteerde volwassenen. Wij rapporteren een geval van een ogenschijnlijk gezonde 45-jarige man met orale candidiasis die de eerste indicator van HIV-infectie bleek te zijn.
1. Inleiding
Acquired immune deficiency syndrome (AIDS), een ziekte van het menselijke immuunsysteem veroorzaakt door het humane immunodeficiëntievirus (HIV), is opgekomen als een wereldwijde crisis sinds de ontdekking ervan in de zomer van 1981 in de Verenigde Staten. De gebrekkige cellulaire immuniteit die met AIDS wordt geassocieerd, kan de besmette persoon een risico doen lopen op een verscheidenheid van opportunistische infecties. Orale candidiasis is een van de meest voorkomende, behandelbare orale slijmvliesinfecties die bij personen met HIV of AIDS wordt gezien.
De infectie wordt veroorzaakt door Candida albicans, een dimorf schimmelorganisme dat gewoonlijk in de mondholte aanwezig is in een niet-pathogene toestand bij ongeveer de helft van de gezonde personen, maar dat onder gunstige omstandigheden het vermogen heeft om te transformeren in een pathogene (ziekteverwekkende) hyfale vorm. Condities die deze transformatie bevorderen zijn onder andere breedspectrum antibioticatherapie, corticosteroïden, xerostomie, immuundisfunctie, diabetes mellitus, voedingstekorten, of de aanwezigheid van uitneembare prothesen. Hier presenteren we een geval van een 45-jarige man die zich presenteerde met orale candidiasis die leidde tot de diagnose van HIV-infectie.
2. Case Report
Een 45-jarige man meldde zich bij de afdeling Orale Geneeskunde en Radiologie met als hoofdklacht een branderig gevoel op de tong en wangen sinds de afgelopen 3 maanden. Hij had geen noemenswaardige medische en medicijn geschiedenis. De patiënt rookte al 15 jaar lang 5 sigaretten per dag, maar was daar 6 maanden geleden mee gestopt.
Intraoraal onderzoek onthulde erythemateuze vlekken op de rechter en linker retrocommissurale gebieden (figuur 1) die zich 2 cm posterieur uitstrekten in het mondslijmvlies en 2 cm superiorly en inferiorly. Het erythemateuze gebied werd gesuperponeerd met nodulaire witte projecties die niet afschraapbaar waren. Vergelijkbare patch was aanwezig op het gehemelte (figuur 2). Een niet-scheurbare hyperkeratotische patch van 1×1 cm was ook aanwezig op het dorsum van de tong, en angulaire cheilitis was bilateraal aanwezig op de lip commissures (figuur 3). Meerdere tanden bleken te ontbreken. De resterende tanden hadden een slechte parodontale status.
Intraorale foto die het linker retrocommissurale gebied en buccale mucosa toont.
Intraorale foto die het gehemelte toont.
Angulaire cheilitis aan de rechter en linker commissuren.
De bovenstaande klinische kenmerken en voorgeschiedenis leidden tot een voorlopige diagnose van erythemateuze candidiasis. Een exfoliatieve uitstrijkje werd vervolgens bereid met behulp van periodiek zuur schiff kleuring die veel epitheelcellen met candida-achtige hyphae en sporen de diagnose van candidiasis bevestigd onthuld (figuur 4). Vervolgens werd de patiënt een plaatselijk antimycoticum (clotrimazol) en een plaatselijk verdovingsmiddel (benzydamine hydrochloride) voorgeschreven. De laesies op de rechter en linker buccale mucosa vertoonden verbetering binnen 14 dagen; er werd echter geen verbetering gezien op het gehemelte en de tong. Toen de patiënt niet reageerde op de behandeling, werd een onderliggende immunodeficiëntie vermoed. Bij navraag over zijn levensstijl gaf de patiënt schoorvoetend toe dat hij onbeschermde seks had met meerdere partners. Dit gaf aanleiding tot een HIV ELISA-test die positief werd bevonden. Bevestigingstests op HIV waren positief, en het CD4 aantal was 272 cellen/mm3. Orale candidiasis bracht dus de onderliggende HIV-infectie aan het licht, waarna de patiënt werd behandeld met geschikte systemische antischimmelmiddelen (ketoconazol) samen met lokale antischimmelmiddelen (clotrimazol) en geschikte antiretrovirale therapie.
Fotomicrografie van het exfoliatieve uitstrijkje (40x) waarop candidale hyphae te zien zijn.
3. Discussie
HIV-infectie wordt gekenmerkt door progressieve immunosuppressie als gevolg van lage absolute CD4-tellingen en het verstoorde cytokinenetwerk dat op klinisch niveau verwoestingen aanricht. De klinische gevolgen van HIV-infectie omvatten een spectrum dat varieert van een acuut syndroom geassocieerd met primaire infectie tot langdurige asymptomatische toestand en gevorderde ziekte (tabel 1). De orale gezondheidstoestand van een HIV-geïnfecteerde patiënt bij presentatie is een uiterst belangrijke parameter, omdat het belangrijke informatie kan onthullen over de immuunstatus van het individu. Orale aandoeningen komen voor in ongeveer 64-80% van de gevallen van HIV/AIDS in India en kunnen zich presenteren als een breed scala van laesies, met name schimmel-, virale en bacteriële infecties en maligne neoplasma’s zoals Kaposi’s sarcoom en aspecifieke presentaties zoals aften ulceraties en speekselklieraandoeningen zoals te verwachten is bij een ernstig defect van T-lymfocyt-gemedieerde immuniteit. Factoren die predisponeren voor het tot uiting komen van orale laesies zijn CD4-tellingen van minder dan 200 cellen/mm3, virale belasting van meer dan 3000 kopieën/mL, xerostomie, slechte mondhygiëne, en roken .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
De meest voorkomende HIV-gerelateerde orale aandoening is orale candidiasis die voorkomt in 17-43% van de gevallen met HIV-infectie en in meer dan 90% van de gevallen met AIDS . Oropharyngeale candidiasis is een van de eerste manifestaties van HIV-geïnduceerde immunodeficiëntie en treft meestal de meerderheid van de personen met gevorderde onbehandelde HIV-infectie. Deze aandoening, die maanden of jaren vóór ernstiger opportunistische infecties optreedt, kan een verklikkend teken zijn voor de aanwezigheid of progressie van de HIV-ziekte.
Infectie met Candida albicans komt voornamelijk in vier vormen voor: pseudomembraneuze candidiasis, hyperplastische candidiasis, erythemateuze candidiasis, en angulaire cheilitis. Patiënten kunnen een van deze vormen of een combinatie ervan vertonen. Bij patiënten met AIDS komt de pseudomembraneuze vorm van candidiasis het meest voor, terwijl bij patiënten met HIV het erythemateuze type overheerst, zoals in het onderhavige geval is gezien. Erythemateuze candidiasis presenteert zich als rode maculaire laesies, typisch op het gehemelte en het dorsum van de tong. Pseudomembraneuze candidiasis verschijnt als roomwitte krulvormige plaques op het mondslijmvlies, de tong en andere mondslijmvliesoppervlakken die kunnen worden weggeveegd, waardoor een rood of bloedend onderliggend oppervlak achterblijft, terwijl de hyperplastische vorm van orale candidiasis wordt gekenmerkt door witte plaques die niet kunnen worden verwijderd door te schrapen en die vaak voorkomen in het mondslijmvlies. Angulaire cheilitis presenteert zich als barsten, schilfering of ulceratie van de mondhoeken en komt vaak voor in combinatie met andere vormen van candidiasis.
HIV infectie presenteert zich met een overvloed aan orale manifestaties die door alle patiënten op een bepaald moment van hun ziekte worden vertoond. Uit verschillende studies over HIV en AIDS is gebleken dat orale candidiasis de meest voorkomende opportunistische infectie is. Deze orale manifestaties kunnen ook de eerste indicator zijn van een onderliggende HIV-infectie. In ons geval leek de patiënt ogenschijnlijk gezond en was hij zich totaal niet bewust van zijn immunologische status. Het was het branderige gevoel op de tong en de wangen dat hem ertoe aanzette een tandartsonderzoek te laten doen. De patiënt vertoonde de typische kenmerken van erythemateuze candidiasis, inclusief een branderig gevoel, samen met angulaire cheilitis, en deze bevindingen gaven aanleiding tot onderzoek naar HIV-infectie. Deze ontdekking was vergelijkbaar met de in het verleden waargenomen gevallen waarbij candidiasis de enige initiële manifestatie van HIV-infectie was die tot de diagnose leidde. Er zijn ook gevallen bekend waarin de zeldzamere orale infectie van histoplasmose heeft geholpen bij het vaststellen van de HIV-status van een individu. Tuberculose bleek de meest voorkomende systemische coïnfectie bij AIDS te zijn.
Identificatie van de schimmelpseudohyphae binnen exfoliatieve cytologische preparaten, vaak gebruikmakend van periodiek zuur schiff en/of Papanicolaou-gekleurde preparaten, is de optimale standaard voor de diagnose van alle candidiasis, hoewel de hoogste opbrengst van positieve cytologische uitstrijkjes bij pseudomembraneuze candidiasis optreedt. In het algemeen neemt de frequentie van de isolatie van candida-soorten toe met toenemende ernst van de HIV-ziekte en met lagere CD4 : CD8 ratio . Orale manifestaties, met name candidiasis, bleken significant gecorreleerd te zijn met een verlaagd CD4-celaantal van minder dan 200 cellen/mm3 . De behandeling is gebaseerd op de ernst van de infectie met lokale therapieën bestaande uit clotrimazol tabletten, nystatine orale suspensie, en nystatine pastilles voor milde tot matige gevallen. Systemische middelen worden gereserveerd voor matige tot ernstige ziekte en omvatten fluconazol, het meest gebruikte middel, itraconazol en voriconazol; laatstgenoemd middel moet worden gereserveerd voor gevallen die resistent zijn tegen fluconazol. HIV-geïnfecteerde patiënten hebben gewoonlijk naast orale candidiasis ook slokdarmcandidiasis en hebben daarom een langere en hogere dosis antischimmelmiddelen nodig. Het was ontegenzeggelijk de aanwezigheid van erythemateuze candidiasis, angulaire cheilitis en parodontitis en het feit dat de patiënt niet reageerde op lokale antischimmelmiddelen die ons ertoe aanzetten zijn leefgewoonten te achterhalen en onderzoeken uit te voeren die leidden tot de diagnose HIV-infectie.
4. Conclusie
Oraale laesies dienen als vroege marker voor HIV-infectie en kunnen een voorbode zijn van verslechtering van de algemene gezondheid en een slechte prognose. De tandarts moet goed op de hoogte zijn van de kenmerken en presentatie van de manifestaties van HIV-infectie, zodat HIV vroegtijdig kan worden opgespoord en tijdig met therapie kan worden gestart. Een candida-infectie kan vaak het eerste klinische teken van HIV-infectie zijn. De aanwezigheid van orale candidiasis zonder een lokale oorzaak, zoals xerostomie of therapie met antimicrobiële middelen, corticosteroïden of andere immuunsuppressieve geneesmiddelen bij een persoon die verder gezond lijkt, moet aanleiding geven tot onderzoek naar levensstijl en andere factoren die verband houden met het risico op HIV-infectie. De orale manifestaties kunnen dus gebruikt worden als een merker van de immuunstatus in veldsituaties in ontwikkelingslanden zoals India, waar CD4-tellingen en bepaling van de virale RNA-belasting niet routinematig kunnen worden uitgevoerd bij grote populaties omwille van de hoge kosten. De HIV-gerelateerde orale laesies worden daarom beschouwd als “schildwachten en wegwijzers” van HIV/AIDS en hun vroege herkenning en snelle behandeling zijn van het grootste belang voor het behoud van de gezondheid en de verlenging van het leven van patiënten met AIDS.