Medicatiefouten: wat ze zijn, hoe ze gebeuren, en hoe ze te vermijden

Abstract

Een medicatiefout is een fout in het behandelingsproces die leidt tot, of de mogelijkheid heeft te leiden tot, schade voor de patiënt. Medicatiefouten kunnen optreden bij de beslissing welk geneesmiddel en doseringsschema gebruikt moet worden (voorschrijffouten-irrationeel, inadequaat, en ineffectief voorschrijven, te weinig voorschrijven, te veel voorschrijven); het schrijven van het recept (voorschrijffouten); het vervaardigen van de formulering (verkeerde sterkte, contaminanten of vervalsers, verkeerde of misleidende verpakking) het verstrekken van de formulering (verkeerd geneesmiddel, verkeerde formulering, verkeerd etiket); het toedienen of innemen van het geneesmiddel (verkeerde dosis, verkeerde route, verkeerde frequentie, verkeerde duur); het toezicht op de therapie (de therapie niet wijzigen wanneer dat nodig is, een foutieve wijziging). Aan de hand van een psychologische indeling van fouten kunnen ze worden ingedeeld in kennis-, regel-, handelings- en geheugenfouten. Hoewel medicatiefouten soms ernstig kunnen zijn, komen ze niet vaak voor en zijn ze vaak triviaal. Toch is het belangrijk ze op te sporen, aangezien systeemfouten die tot kleine fouten leiden, later tot ernstige fouten kunnen leiden. Het melden van fouten moet worden aangemoedigd door een schuldvrije, niet-bestraffende omgeving te creëren. Fouten bij het voorschrijven omvatten irrationeel, ongeschikt en ondoeltreffend voorschrijven, te weinig voorschrijven en te veel voorschrijven (samen voorschrijffouten genoemd) en fouten bij het schrijven van het recept (waaronder onleesbaarheid). Het vermijden van medicatiefouten is belangrijk bij het evenwichtig voorschrijven, dat wil zeggen het gebruik van een geneesmiddel dat geschikt is voor de toestand van de patiënt en, binnen de grenzen die worden gecreëerd door de onzekerheid waarmee therapeutische beslissingen gepaard gaan, in een doseringsschema dat de balans tussen baten en schade optimaliseert. Bij evenwichtig voorschrijven moet het werkingsmechanisme van het geneesmiddel worden gekoppeld aan de pathofysiologie van de ziekte.

Inleiding

In 2000 rapporteerde een groep van deskundigen inzake het leren van ongewenste voorvallen in de NHS, voorgezeten door de Chief Medical Officer, dat er sinds 1985 ten minste 13 voorvallen waren geweest waarbij mensen (meestal kinderen) waren gedood of verlamd als gevolg van verkeerde toediening van geneesmiddelen via spinale injectie; 12 hadden betrekking op vinca-alkaloïden; 10 waren fataal.1 Ernstige medicatiefouten komen zelden voor, maar het is heilzaam dat het zo lang heeft geduurd voordat in dit geval werd ingezien dat er iets moest worden gedaan.2 Desondanks wordt deze fout nog steeds gemaakt.3

Enkele basisdefinities

Een geneesmiddel

Een geneesmiddel (een geneesmiddel) is “een product dat een verbinding met bewezen biologische effecten bevat, plus hulpstoffen of alleen hulpstoffen; het kan ook verontreinigingen bevatten; de werkzame verbinding is meestal een geneesmiddel of prodrug, maar kan ook een celelement zijn”.4

Een codicil bij deze definitie bepaalt dat een geneesmiddel een geneesmiddel is dat bedoeld is om te worden ingenomen door of toegediend aan een persoon of een dier om een of meer van de volgende redenen: als placebo; ter voorkoming van een ziekte; voor het stellen van een diagnose; om een mogelijke bijwerking vast te stellen; om een fysiologische, biochemische of anatomische functie of afwijking te wijzigen; om een ontbrekende factor te vervangen; om een symptoom te verlichten; om een ziekte te behandelen; om anesthesie op te wekken. Medicatie (het proces) is de handeling van het geven van een geneesmiddel (het voorwerp) aan een patiënt voor een van deze doeleinden.

Deze definitie herinnert ons aan het onderscheid tussen het geneesmiddel zelf (het actieve bestanddeel) en het gehele product, dat ook zogenaamd inactieve excipiënten bevat. De definitie van een geneesmiddel omvat niet alleen chemische verbindingen – geneesmiddelen, prodrugs (die zelf geen farmacologische activiteit kunnen hebben), stereoisomeren die alleen bijwerkingen kunnen hebben, of verbindingen die voor diagnostische doeleinden worden gebruikt (zoals contrastmiddelen); Het omvat ook cellulaire elementen, zoals geïnactiveerde of verzwakte virussen voor immunisatie, bloedproducten (zoals bloedplaatjes), virussen voor gentherapie, en embryonale stamcellen; “contaminanten” omvat chemische en biologische contaminanten en versnijdingsmiddelen, waarbij de eerste toevallig aanwezig zijn en de laatste opzettelijk zijn toegevoegd.

Hoewel de definitie een breed scala van verbindingen omvat, omvat zij geen geneesmiddelen wanneer deze worden gebruikt om systemen voor niet-diagnostische doeleinden te peilen, zoals het gebruik van fenylefrine om baroreceptor-reflexen in een fysiologisch of farmacologisch experiment te bestuderen.

Een fout

Een fout is “iets dat door onwetendheid of onoplettendheid verkeerd wordt gedaan; een fout, bijvoorbeeld in berekening, oordeel, spraak, geschrift, handeling, enz. “5 of “het niet voltooien van een geplande handeling zoals de bedoeling was, of het gebruik van een onjuist actieplan om een bepaald doel te bereiken”.6 Er zijn nog andere definities gepubliceerd.7

Een medicatiefout

Met deze definities in het achterhoofd kan een medicatiefout worden gedefinieerd als ‘een fout in het behandelingsproces die leidt tot, of de mogelijkheid heeft te leiden tot, schade voor de patiënt’.8,9 Het ‘behandelingsproces’ omvat alle medicatie, zoals hierboven gedefinieerd.

Medicatiefouten kunnen voorkomen in:

• keuze van een geneesmiddel-irrationeel, ongeschikt en ondoeltreffend voorschrijven, ondervoorschrijven en overvoorschrijven;

• schrijven van het recept-voorschrijffouten, waaronder onleesbaarheid;

• fabricage van de te gebruiken formulering-verkeerde sterkte, verontreinigingen of vervalsingen, verkeerde of misleidende verpakking;

• verstrekking van de formulering-verkeerd geneesmiddel, verkeerde formulering, verkeerd etiket;

• toediening of inname van het geneesmiddel-verkeerde dosis, verkeerde route, verkeerde frequentie, verkeerde duur;

• controle van de therapie-nalaten de therapie te wijzigen wanneer dat nodig is, verkeerde wijziging.

De term “falen” in de definitie impliceert dat bepaalde normen moeten worden vastgesteld, aan de hand waarvan het falen kan worden beoordeeld. Al degenen die met geneesmiddelen omgaan, moeten dergelijke normen vaststellen of ermee vertrouwd zijn. Zij dienen maatregelen in te stellen of in acht te nemen om ervoor te zorgen dat niet aan de normen wordt voldaan of dat dit onwaarschijnlijk is. Iedereen die bij het behandelingsproces betrokken is, is verantwoordelijk voor zijn deel van het proces.

Geweldige voorvallen en bijwerkingen van geneesmiddelen

Een ongewenst voorval is “elk abnormaal teken, symptoom of laboratoriumtest, of elke syndromale combinatie van dergelijke abnormaliteiten, elk ongewenst of ongepland voorval (bv.b.v. een ongeval of een ongeplande zwangerschap), of een onverwachte verslechtering van een gelijktijdig optredende ziekte”.4 Als een ongewenst voorval zich voordoet terwijl iemand een geneesmiddel gebruikt, kan er sprake zijn van een bijwerking (adverse drug reaction – ADR). De term “adverse drug event” wordt soms gebruikt om dit te beschrijven, maar dit is een slechte term en moet worden vermeden.4 Als een ongewenst voorval niet aan een geneesmiddel kan worden toegeschreven, blijft het een ongewenst voorval; als het mogelijk aan een geneesmiddel kan worden toegeschreven, wordt het een vermoedelijke ADR.

Een ADR is “een merkbaar schadelijke of onaangename reactie, die het gevolg is van een ingreep in verband met het gebruik van een geneesmiddel “4.

Sommige medicatiefouten leiden tot ADR’s, maar vele niet; soms kan een medicatiefout leiden tot een ongewenst voorval dat geen ADR is (bijvoorbeeld wanneer een canule een bloedvat binnendringt en een hematoom ontstaat). De overlapping tussen ongewenste voorvallen, bijwerkingen en medicatiefouten wordt geïllustreerd in het Venn-diagram in figuur 1.8

Latente factoren

Fouten (fouten op basis van kennis en regels), uitglijders (fouten op basis van handelingen) en hiaten (fouten op basis van het geheugen) worden “actieve fouten” genoemd.18 Er zijn echter verschillende eigenschappen van systemen (zogenoemde “latente factoren”) die voorschrijvers vatbaar maken voor fouten. Zo hebben overwerk met ontoereikende middelen, slechte ondersteuning en weinig werkzekerheid bijgedragen tot een verhoogd risico op medicatiefouten bij verpleegkundigen.24 Bij artsen spelen depressie en uitputting een belangrijke rol.25,26 De kans op fouten is groter wanneer taken na werktijd worden uitgevoerd door druk, afgeleid personeel, vaak met betrekking tot onbekende patiënten.19 Er bestaat een bijzonder risico op fouten wanneer artsen voor het eerst in het ziekenhuis aankomen, vanwege tekortkomingen in hun kennis,16 en vermoedelijk ook omdat zij niet bekend zijn met de lokale voorschrijfkaarten en andere systemen. Een betere opleiding en betere arbeidsomstandigheden, met inbegrip van een beter introductieproces, moeten het risico van fouten als gevolg van deze factoren verminderen; een nationaal voorschrijfformulier zou daarbij helpen.

Opsporing en melding van fouten

Een probleem bij de opsporing van fouten is dat degenen die ze maken bang zijn voor tuchtprocedures en ze niet willen melden.27 De totstandbrenging van een schuldvrije, niet-bestraffende omgeving kan dit verhelpen.28 Het melden van fouten, met inbegrip van bijna-ongelukken, moet worden aangemoedigd, waarbij foutenrapporten worden gebruikt om vast te stellen op welke gebieden de kans het grootst is dat fouten zich voordoen en om de stappen in het behandelingsproces te vereenvoudigen en te standaardiseren. Sommige systemen voor het vrijwillig melden van medische fouten zijn echter van beperkt nut, omdat de meldingen vaak geen details bevatten en er sprake is van onvolledige meldingen en onderrapportage.29 Een meldsysteem voor medicatiefouten moet gemakkelijk toegankelijk zijn, met duidelijke informatie over hoe een medicatiefout kan worden gemeld, en de melding moet worden gevolgd door feedback; de opsporing kan worden verbeterd door een combinatie van methoden te gebruiken.30

Voorschrijffouten en voorschrijffouten

Fouten bij het voorschrijven kunnen worden onderverdeeld in irrationeel voorschrijven, ongeschikt voorschrijven, ondoelmatig voorschrijven, te weinig en te veel voorschrijven, en fouten bij het schrijven van het recept. Het is duidelijk dat de term “fout” niet volstaat om al deze fouten te beschrijven. Het niet voorschrijven van een antistollingsmiddel aan een patiënt bij wie dit middel is aangewezen (te weinig voorschrijven) of het voorschrijven van een antistollingsmiddel wanneer dit niet is aangewezen (te veel voorschrijven) zijn andere soorten fouten dan fouten die worden gemaakt bij het uitschrijven van een recept. Daarom geef ik er de voorkeur aan de termen “voorschrijffouten” en “voorschrijffouten” te gebruiken.9 De term “voorschrijffouten” dekt beide soorten op dubbelzinnige wijze.

Voorschrijffouten

Rationeel en ongeschikt voorschrijven

‘Rationeel’ wordt in het Oxford English Dictionary gedefinieerd als ‘gebaseerd op, afgeleid van, reden of redenering’ en ‘passend’ als ‘speciaal gepast of geschikt, gepast’.5 Men zou verwachten dat rationeel voorschrijven passend is, maar dat is niet altijd het geval. Een rationele benadering kan resulteren in een ongeschikt voorschrift, als het gebaseerd is op ontbrekende of onjuiste informatie. Als men bijvoorbeeld niet weet dat een andere voorschrijver al eens zonder succes paracetamol tegen hoofdpijn heeft voorgeschreven, kan een voorschrift voor paracetamol rationeel maar ongepast zijn. Neem een voorbeeld uit mijn eigen praktijk.31

– Een vrouw met het syndroom van Liddle presenteerde zich met ernstige symptomatische hypokaliëmie. Haar arts redeneerde als volgt:

• – ze heeft kaliumdepletie;

• – spironolacton is een kaliumsparend geneesmiddel;

• – spironolacton zal ervoor zorgen dat ze kalium vasthoudt;

• – haar serumkaliumconcentratie zal normaliseren.

– Zij nam op basis van deze logische redenering gedurende enkele dagen een volledige dosis spironolacton, maar had nog steeds ernstige hypokaliëmie. Haar arts had als volgt moeten redeneren:

• -zij heeft kaliumdepletie ten gevolge van het syndroom van Liddle, een channelopathie die epitheliale natriumkanalen aantast;

• -er is een keuze aan kaliumsparende geneesmiddelen;

• -spironolacton werkt via aldosteronreceptoren, amiloride en triamterene via natriumkanalen;

• bij het syndroom van Liddle is een werking via natriumkanalen vereist.

– Toen zij amiloride in plaats van spironolacton kreeg, steeg haar serumkaliumconcentratie snel tot binnen het referentiebereik.

Dit onderstreept het belang van inzicht in de relatie tussen de pathofysiologie van het probleem en het werkingsmechanisme van het geneesmiddel (zie hieronder).

Ineffectief voorschrijven

Ineffectief voorschrijven is het voorschrijven van een geneesmiddel dat niet effectief is voor de indicatie in het algemeen of voor de specifieke patiënt; het is te onderscheiden van te weinig voorschrijven (zie hieronder). In een onderzoek bij 212 patiënten werd 6% van 1621 geneesmiddelen als onwerkzaam beoordeeld.32 Van 196 Amerikaanse poliklinische patiënten van 65 jaar en ouder die vijf of meer geneesmiddelen gebruikten, gebruikten 112 (57%) een geneesmiddel dat onwerkzaam, niet geïndiceerd of dubbel was.33 En in een Schots onderzoek schreef 49% van de huisartsenpraktijken homeopathische middelen voor, waarbij 5% van de praktijken verantwoordelijk was voor 50% van de voorgeschreven middelen.34

Men zou verwachten dat ondoeltreffend voorschrijven wordt geminimaliseerd door het gebruik van richtlijnen, maar er is tegenstrijdig bewijs; voorschrijfrichtlijnen kunnen ondoeltreffend zijn tenzij ze gepaard gaan met voorlichting of financiële prikkels.35

Ondervoorschrijven

Ondervoorschrijven is het niet voorschrijven van een geneesmiddel dat geïndiceerd en aangewezen is, of het gebruik van een te lage dosis van een aangewezen geneesmiddel. De werkelijke omvang van ondervoorschrijfgedrag is niet bekend, maar er zijn aanwijzingen voor een aanzienlijke mate van ondervoorschrijfgedrag bij sommige effectieve behandelingen, zoals angiotensine-converting-enzymremmers voor patiënten met hartfalen36 en statines voor hyperlipidemie.37

De oorzaken van ondervoorschrijfgedrag zijn onder meer angst voor bijwerkingen of interacties, het niet onderkennen van de geschiktheid van de therapie, en twijfels of onwetendheid over de te verwachten werkzaamheid. De kosten kunnen een rol spelen.38 Bij ouderen bestaat de neiging om behandeling te vermijden,39,40 en dit kan leiden tot ongewenste effecten,28 waaronder de zogenaamde risico-behandel mismatch, waarbij degenen die het grootste risico lopen minder agressief worden behandeld, een effect dat deels met leeftijd in verband kan worden gebracht.41 Maar ook andere factoren kunnen bijdragen aan dit type mismatch, zoals afleiding door co-morbiditeiten, verkeerde inschatting van de werkelijke baten/schadelijkheidverhouding en terughoudendheid om polyfarmacie toe te passen of te verergeren.42

In een studie naar de relatie tussen ondervoorschrijven en polyfarmacie bij 150 oudere patiënten, nam de kans op ondervoorschrijven significant toe met het voorgeschreven aantal geneesmiddelen.43 Dit resulteerde in het niet gebruiken van β-adrenoceptor antagonisten na myocardinfarct, ACE-remmers bij hartfalen, anticoagulantia bij atriumfibrilleren en bisfosfonaten bij osteoporose.

Overprescribing

Overprescribing is het voorschrijven van een geneesmiddel in een te hoge dosering (te veel, te vaak of te lang). In sommige gevallen is behandeling helemaal niet nodig. Van de ziekenhuispatiënten die een protonpompremmer kregen toegediend, was behandeling bijvoorbeeld slechts bij de helft geïndiceerd.44 Polyfarmacie, gedefinieerd als het gebruik van vijf of meer geneesmiddelen, komt voor bij >10% van de mensen boven de 65 jaar in het Verenigd Koninkrijk.45 En hoewel niet alle polyfarmacie ongepast is,46 leidt een deel ongetwijfeld tot ADR’s en interacties tussen geneesmiddelen.

Overmatig gebruik van antibiotica is bekend en veelbesproken. Een systematische review van 55 trials toonde aan dat geen enkele strategie of combinatie van strategieën beter was dan een andere en dat geen enkele strategie zeer effectief was, hoewel de auteurs actieve educatie van clinici aanwezen als een na te streven strategie.47

In een Spaanse studie hadden degenen die te veel voorschreven vaker een praktijk op het platteland, verder van gespecialiseerde centra, kinderverzorgers, geen postdoctorale opleiding en parttime of kortdurend werk.48 In sommige landen kan het inkomen van artsen een effect hebben.49

Fouten bij het voorschrijven

Alle factoren die leiden tot medicatiefouten in het algemeen, dragen bij tot fouten bij het voorschrijven. Ze omvatten gebrek aan kennis, het gebruik van de verkeerde geneesmiddelnaam, doseringsvorm of afkorting, en onjuiste doseringsberekeningen.50 In een Amerikaans onderzoek naar ongeveer 900 medicatiefouten bij kinderen was ∼30% een voorschrijffout, 25% een verstrekkingsfout en 40% een toedieningsfout.51 In één onderzoek was de meest voorkomende vorm van een voorschrijffout het schrijven van de verkeerde dosis.12 In zes ziekenhuizen in Oxford waren de meest voorkomende fouten op voorschrijfkaarten het verkeerd schrijven van de naam van de patiënt en het schrijven van de verkeerde dosis, die samen ∼50% van alle fouten uitmaakten.16 In een ziekenhuisstudie van 192 voorschrijfkaarten was slechts 7% correct ingevuld; 79% had fouten die kleine potentiële gezondheidsrisico’s inhielden en 14% had fouten die tot ernstige schade hadden kunnen leiden.52

Tabel 1 geeft enkele voorbeelden van voorschrijffouten en voorschrijffouten onder de noemers van de vier soorten fouten. De remedies zijn zoals hierboven geschetst.

Het egelprincipe en evenwichtig voorschrijven

De belangrijkste belemmering voor rationeel, passend en doeltreffend voorschrijven is het niet toepassen van wat ik het egelprincipe noem. De Griekse dichter Archilochus (zevende eeuw voor Christus) schreef: “De vos weet veel dingen, de egel één groot ding”. Wat hij bedoelde is niet duidelijk, omdat de tekst fragmentarisch is, maar Isaiah Berlin suggereerde dat het geïnterpreteerd zou kunnen worden als een onderscheid tussen “degenen die alles in verband brengen met een enkele centrale visie … en degenen die vele doelen nastreven”.53 Als voorschrijver ben ik een egel, en het ene grote idee dat ik onderschrijf is de noodzaak om het werkingsmechanisme van het geneesmiddel in overeenstemming te brengen met de pathofysiologie van de ziekte. Het gebruik van amiloride voor de behandeling van hypokaliëmie bij het syndroom van Liddle (zoals hierboven beschreven) is een perfect voorbeeld van dit principe. Als men bovendien let op de balans tussen baten en schade, bereikt men een “evenwichtig voorschrijven”, gedefinieerd als het gebruik van een geneesmiddel dat geschikt is voor de toestand van de patiënt en, binnen de grenzen die worden gecreëerd door de onzekerheid die met therapeutische beslissingen gepaard gaat, in een doseringsschema dat de balans tussen baten en schade optimaliseert.54 Merk op dat deze definitie de twee componenten van het egelprincipe omvat: de ziekte en het geneesmiddel.

Het bereiken van evenwichtig voorschrijven

Negen vragen moeten worden gesteld voordat een recept wordt uitgeschreven (aangepast aan de Medication Appropriateness Index55,56):

Indicatie: is er een indicatie voor het geneesmiddel?

Effectiviteit: is het geneesmiddel effectief voor de aandoening?

Ziekten: zijn er belangrijke co-morbiditeiten die de respons op het geneesmiddel kunnen beïnvloeden?

Andere vergelijkbare geneesmiddelen: gebruikt de patiënt al een ander geneesmiddel met dezelfde werking?

Interacties zijn er klinisch belangrijke interacties tussen geneesmiddelen en andere geneesmiddelen die de patiënt gebruikt?

Dosering: wat is het juiste doseringsschema (dosis, frequentie, route, formulering)?

Orders: wat zijn de juiste aanwijzingen voor het toedienen van het geneesmiddel en zijn deze praktisch?

Periode: wat is de juiste duur van de therapie?

Economie: is het geneesmiddel kosteneffectief?

De mnemonic voor deze lijst is “i.e. do I dope?”. Elk item heeft betrekking op een belangrijk proces bij het voorschrijven, en bij gebrek aan bewijs dat het volgen van dit schema het voorschrijven verbetert, is het zinvol om het te gebruiken.

Conclusie: een recept voor beter voorschrijven

We maken allemaal van tijd tot tijd fouten. Er zijn vele bronnen van medicatiefouten en verschillende manieren om ze te vermijden. We moeten ons er echter allereerst van bewust zijn dat fouten mogelijk zijn en stappen ondernemen om de risico’s te minimaliseren. De essentiële onderdelen hiervan zijn het monitoren en signaleren van fouten, het melden ervan in een schuldvrije omgeving, het analyseren van de onderliggende oorzaken,57 het veranderen van procedures op basis van de geleerde lessen en verdere monitoring.

Hoe kunnen we het voorschrijven verbeteren en medicatiefouten verminderen? Vijf recepten kunnen helpen35,58:

• ℞ Onderwijs, zo vaak mogelijk te volgen (een herhalingsrecept – leren moet levenslang zijn).

• ℞ Speciale studiemodules voor afgestudeerden en undergraduates, naar behoefte te volgen.

• ℞ Passende beoordeling: in het afsluitende examen van het undergraduate examen, dat een- of tweemaal moet worden afgelegd; in de beoordeling van het postgraduate examen, dat incidenteel moet worden afgelegd; dit kan worden gekoppeld aan een vergunning om voor te schrijven.

• ℞ Een nationaal voorschrijvingsformulier voor ziekenhuizen, dat uniform moet worden toegepast en als opleidingsinstrument moet worden gebruikt.

• ℞ Richtsnoeren en geautomatiseerde voorschrijfsystemen, te nemen indien geïndiceerd (de rol en de juiste toepassing ervan zijn nog niet duidelijk).

Conflict of interest: Geen verklaard.