Medicare Secondary Payer

Medicare Secondary Payer (MSP) is de term die over het algemeen wordt gebruikt wanneer het Medicare-programma niet de primaire betalingsverantwoordelijkheid heeft – dat wil zeggen wanneer een andere entiteit de verantwoordelijkheid heeft om vóór Medicare te betalen. Toen Medicare in 1966 begon, was het de primaire betaler voor alle claims, behalve voor die gedekt door Workers’ Compensation, Federal Black Lung-uitkeringen en Veteran’s Administration (VA) -uitkeringen.

In 1980 nam het Congres wetgeving aan die Medicare de secundaire betaler maakte voor bepaalde primaire plannen in een poging om kosten van Medicare te verschuiven naar de juiste particuliere bronnen van betaling. De MSP-bepalingen hebben de Medicare Trust Funds beschermd door ervoor te zorgen dat Medicare niet betaalt voor artikelen en diensten waarvoor bepaalde ziektekostenverzekeringen of -verzekeringen primair verantwoordelijk zijn voor de betaling. De MSP-bepalingen zijn van toepassing op situaties waarin Medicare niet de primaire ziektekostenverzekering van de begunstigde is. De Medicare-statuten en -voorschriften vereisen dat alle entiteiten die Medicare factureren voor artikelen of diensten die aan Medicare-begunstigden zijn verleend, bepalen of Medicare de primaire betaler is voor die artikelen of diensten.

Priminaire betalers zijn degenen die de primaire verantwoordelijkheid hebben voor het betalen van een claim. Medicare blijft de primaire betaler voor begunstigden die niet worden gedekt door andere soorten ziektekostenverzekering of -dekking. Medicare is ook de primaire betaler in bepaalde gevallen, mits aan een aantal voorwaarden wordt voldaan.

CMS heeft een curriculum van computergebaseerde cursussen (CBT) beschikbaar gesteld die u zullen helpen bij het begrijpen van de basisprincipes van MSP. U kunt deze CBT’s openen of downloaden via de onderstaande sectie Downloads. Het eerste item in de lijst is het MSP-curriculumdocument dat een volledige lijst bevat van de cursussen, hun beschrijvingen en cursusduur.

Gemeenschappelijke situaties van primaire vs. secundaire-betalingsverantwoordelijkheid

De volgende lijst bevat een aantal veel voorkomende situaties waarin Medicare en andere ziektekostenverzekeringen of -dekking aanwezig kunnen zijn, en welke entiteit de primaire of secundaire betaler zal zijn.

1. Working Aged (Medicare-begunstigden van 65 jaar of ouder) en Group Health Plan (GHP) van de werkgever:

• Individu is 65 jaar of ouder, wordt gedekt door een GHP via de huidige baan of de huidige baan van de echtgenoot EN de werkgever heeft minder dan 20 werknemers:
  Medicare betaalt primair, GHP betaalt secundair
• Individu is 65 jaar of ouder, wordt gedekt door een GHP via huidige baan of huidige baan van echtgeno(o)t(e) EN de werkgever heeft 20 of meer werknemers (of ten minste één werkgever is een multi-werkgeversgroep die 20 of meer personen in dienst heeft):
  GHP betaalt primair, Medicare betaalt secundair
• Individu is 65 jaar of ouder, is zelfstandig en wordt gedekt door een GHP via huidige dienstbetrekking of huidige dienstbetrekking van echtgeno(o)t(e) EN de werkgever heeft 20 of meer werknemers (of ten minste één werkgever is een multi-employer groep die 20 of meer personen in dienst heeft):
  GHP betaalt primair, Medicare betaalt secundair

2. Invaliditeit en GHP van werkgever:

• Individu is invalide, wordt gedekt door een GHP via zijn of haar eigen huidige dienstverband (of via het huidige dienstverband van een gezinslid) EN de werkgever heeft 100 of meer werknemers (of ten minste één werkgever is een multi-employer groep die 100 of meer personen in dienst heeft)
  GHP betaalt primair, Medicare betaalt secundair

3. End-Stage Renal Disease (ESRD):

• Individu heeft ESRD, wordt gedekt door een GHP en is in de eerste 30 maanden van in aanmerking komen of recht hebben op Medicare
  GHP betaalt primair, Medicare betaalt secundair tijdens coördinatieperiode van 30 maanden voor ESRD
• Individu heeft ESRD, valt onder een Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (COBRA-plan) en komt in de eerste 30 maanden in aanmerking voor of heeft recht op Medicare
  COBRA betaalt primair, Medicare betaalt secundair tijdens coördinatieperiode van 30 maanden voor ESRD

Zie de ESRD-pagina voor meer informatie.

4. Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (COBRA) – de wet die voorziet in de voortzetting van de dekking van collectieve ziektekostenuitkeringen aan werknemers en hun gezinsleden bij het optreden van bepaalde kwalificerende gebeurtenissen waarbij een dergelijke dekking anders zou worden beëindigd.

• Individu heeft ESRD, wordt gedekt door COBRA en is in de eerste 30 maanden van in aanmerking komen of recht hebben op Medicare
  COBRA betaalt primair, Medicare betaalt secundair tijdens coördinatieperiode van 30 maanden voor ESRD
• Individu is 65 jaar of ouder en wordt gedekt door Medicare & COBRA:
  Medicare betaalt primair, COBRA betaalt secundair
• Individu is gehandicapt en valt onder Medicare & COBRA:
  Medicare betaalt primair, COBRA betaalt secundair

5.

• De betrokkene is 65 jaar of ouder en heeft een pensioenregeling van de werkgever:
  Medicare betaalt primair, de dekking voor gepensioneerden betaalt secundair

6. Verzekering zonder ongevallen en aansprakelijkheidsverzekering

• De betrokkene heeft recht op Medicare en was betrokken bij een ongeval of een andere situatie waarbij een verzekering zonder ongevallen of een aansprakelijkheidsverzekering een rol speelt.
  De WA-verzekering betaalt primair voor gezondheidszorg die bij een ongeval of in een andere situatie wordt gedeclareerd of vrijgegeven, Medicare betaalt secundair

7. Workers’ Compensation Insurance

• De betrokkene heeft recht op Medicare en wordt gedekt door Workers’ Compensation wegens een ziekte of letsel die verband houdt met zijn/haar werk:
  Workers’ Compensation betaalt primair voor gezondheidszorg of diensten die verband houden met een ziekte of letsel die verband houdt met zijn/haar werk. Medicare zal over het algemeen niet betalen voor een verwonding of ziekte/ziekte die gedekt wordt door de werknemerscompensatie. Als een claim geheel of gedeeltelijk door de werknemerscompensatie wordt afgewezen op grond van het feit dat deze niet door de werknemerscompensatie wordt gedekt, kan een claim bij Medicare worden ingediend. Medicare kan een claim betalen die betrekking heeft op een medische dienst of een medisch product dat door Medicare wordt gedekt indien de claim niet door de werknemerscompensatie wordt gedekt. Alvorens een schikking te treffen in een workers’ compensation-zaak, dienen de partijen bij de schikking rekening te houden met de belangen van Medicare met betrekking tot toekomstige medische diensten en met de vraag of de schikking een Workers’ Compensation Medicare Set-aside Arrangement (WCMSA) dient te omvatten.

Note: Wanneer er aanwijzingen zijn dat de no-faultverzekeraar, aansprakelijkheidsverzekeraar of workers’ compensation-regeling niet onmiddellijk zal betalen, kan Medicare een voorwaardelijke betaling doen. Een voorwaardelijke betaling is een betaling die Medicare doet voor diensten waar een andere betaler verantwoordelijk voor kan zijn. Medicare doet deze voorwaardelijke betaling zodat de begunstigde zijn eigen geld niet hoeft te gebruiken om de rekening te betalen. De betaling is “voorwaardelijk” omdat deze moet worden terugbetaald aan Medicare wanneer een schikking, vonnis, toekenning of andere betaling wordt gedaan.

De federale wet heeft voorrang op wetten van staten en particuliere contracten. Zelfs als een entiteit van mening is dat zij de secundaire betaler van Medicare is als gevolg van de staatswet of de inhoud van haar verzekeringspolis, zouden de MSP-bepalingen van toepassing zijn bij het factureren van diensten.

Verantwoordelijkheden van begunstigden onder MSP

Als begunstigde, adviseren wij u om:

• Ontwikkelingsbrieven voor MSP-claims tijdig te beantwoorden om een correcte betaling van uw Medicare-claims te garanderen;
• Bewust te zijn van het feit dat veranderingen in werk, inclusief pensionering en veranderingen in zorgverzekeraars van invloed kunnen zijn op uw claimbetaling;
• Wanneer u gezondheidszorgdiensten ontvangt, vertel uw arts, andere zorgverleners en het Benefits Coordination & Recovery Center (BCRC) over eventuele wijzigingen in uw ziektekostenverzekering als gevolg van u, uw echtgeno(o)t(e), of een familielid van de huidige werkgelegenheid of veranderingen in de dekking;
• Neem contact op met het BCRC als u, of een advocaat namens u, juridische stappen onderneemt voor een medische claim;
• Neem contact op met het BCRC als u betrokken bent bij een auto-ongeluk; en
• Neem contact op met het BCRC als u betrokken bent bij een arbeidsongevallenzaak.

Kies Beneficiary Services in de sectie Related Links hieronder voor meer informatie.

Responsibilities of Providers Under MSP

Als een Part A institutionele provider (d.w.z., ziekenhuizen), moet u:

• Factureringsinformatie verkrijgen voordat u ziekenhuisdiensten gaat verlenen. Het wordt aanbevolen dat u de CMS-vragenlijst gebruikt, of een vragenlijst waarin soortgelijke vragen worden gesteld; en
• Alle MSP-informatie bij de tussenpersoon indienen met gebruikmaking van conditie- en voorvalcodes op de declaratie.

Als een Deel B-aanbieder (d.w.z.., artsen en leveranciers), moet u:

• De juiste claimregels volgen om MSP-informatie te verkrijgen, zoals collectieve gezondheidsdekking door tewerkstelling of niet-groepsgezondheidsdekking als gevolg van een verwonding of ziekte;
• Informeer bij de begunstigde op het moment van het bezoek of hij/zij juridische stappen onderneemt in verband met de uitgevoerde diensten; en
• Een formulier voor een verklaring van de voordelen (EOB) met alle juiste MSP-informatie indienen bij de aangewezen vervoerder. Als u een elektronische claim indient, verstrekt u de noodzakelijke velden, lussen en segmenten die nodig zijn om een MSP-claim te verwerken.

Selecteer Provider Services in het gedeelte Verwante links hieronder voor meer informatie.

Verantwoordelijkheden van werkgevers onder MSP

Als werkgever moet u:

• Zorg ervoor dat uw plannen de personen identificeren op wie de MSP-vereiste van toepassing is;
• Zorg ervoor dat uw plannen voorzien in de juiste primaire betalingen waarbij wet Medicare de secundaire betaler is; en
• Zorg ervoor dat uw plannen niet discrimineren tegen werknemers en echtgenoten van werknemers van 65 jaar of ouder, mensen die lijden aan permanent nierfalen, en gehandicapte Medicare-begunstigden voor wie Medicare de secundaire betaler is.

Kies Werkgeversdiensten in het gedeelte Verwante links hieronder voor meer informatie.

Wettelijke en regelgevende bepalingen

De bovenstaande informatie biedt slechts een overzicht op zeer hoog niveau van de MSP-bepalingen. Zie 42 U.S.C. 1395y(b) , en 42 C.F.R. Part 411, voor de toepasselijke wettelijke en regelgevende bepalingen.