Voor veel vrouwen die geen kinderen meer willen krijgen, biedt de bevalling een veilig en geschikt moment om de permanente vorm van geboortebeperking toe te passen die formeel bekend staat als eileiderafsluiting, en informeel als het laten afbinden van je eileiders. Voor vrouwen van wie de gezondheidszorg wordt gedekt door Medicaid, kan zinloze bureaucratie dit moeilijk maken.
Een patiënte die we Sofia zullen noemen (we gebruiken niet haar echte naam om haar privacy te beschermen) is een perfect voorbeeld van deze kwestie. Zij wilde na de bevalling van haar vierde kind in maart een eileiderstilstand laten uitvoeren. De timing was slecht: het was het hoogtepunt van Covid-19 in Massachusetts, waar Sofia haar baby zou krijgen, en door personeelsgebrek en beperkte middelen kon de ingreep niet volgens plan worden uitgevoerd. Ze verliet het ziekenhuis met een plan om haar ingreep later te plannen.
Toen de electieve operaties in juni weer begonnen, werd Sofia ingepland om haar tubal ligatie opnieuw te boeken en de pre-op instructies door te nemen. Maar omdat het meer dan zes maanden geleden was dat ze het papierwerk had ondertekend dat Medicaid eist van alle vrouwen die deze procedure willen ondergaan, moest ze een persoonlijk bezoek afleggen voordat ze kon worden geboekt voor haar operatie – een telehealth-bezoek was niet toegestaan omdat ze het papierwerk fysiek opnieuw moest ondertekenen. Toen Sofia binnenkwam om het papierwerk te ondertekenen, was de zwangerschapstest die ze bij het bezoek had laten doen (wat routinematig wordt gedaan vóór dit type operatie) positief.
reclame
Tubal ligatie, de tweede meest voorkomende methode van geboortebeperking in de Verenigde Staten, wordt meer gebruikt door zwarte en Latijns-Amerikaanse vrouwen en vrouwen met een openbare of geen ziektekostenverzekering. Veel vrouwen die deze ingreep willen laten uitvoeren, doen dat onmiddellijk na de bevalling, terwijl zij gemakkelijk toegang tot zorg hebben.
Als een vrouw die onder Medicaid valt haar eileiders wil laten afbinden, moet zij ten minste 30 dagen en niet meer dan 180 dagen voordat de ingreep plaatsvindt, het gedeelte “Toestemming voor sterilisatie” van het Medicaid-formulier uit titel XIX invullen. Een ontheffing voor noodgevallen vereist nog steeds een wachttijd van 72 uur, hoewel in de verloskunde noodgevallen zelden 72 uur duren.
reclame
Maar al te vaak levert een patiënt die onder Medicaid valt en prenatale zorg krijgt in een gezondheidscentrum in de gemeenschap, haar baby af in een ziekenhuis dat geen toegang heeft tot haar prenatale dossiers, inclusief het ondertekende toestemmingsformulier – en tegen die tijd is het te laat om ontslag te nemen. Als aan een van de vereisten niet wordt voldaan, zal Medicaid de procedure niet betalen.
Als gevolg van deze barrières wordt slechts ongeveer 53% van de gewenste tubal ligations daadwerkelijk uitgevoerd.
Dit beleid begon in 1978 als een manier om door de overheid verzekerde vrouwen te beschermen tegen gedwongen sterilisatie, in een tijd waarin federaal verzekerde vrouwen vaak het slachtoffer waren van reproductieve dwang. Hoewel aanvankelijk goed bedoeld, zijn veel deskundigen het erover eens dat dit beleid nu paradoxaal genoeg overheidsverzekerde vrouwen discrimineert door extra lasten op te leggen voor het verkrijgen van de permanente anticonceptie die zij wensen en door hun reproductieve autonomie te beperken.
Als gevolg hiervan verlaten veel Medicaid-patiënten het ziekenhuis zonder anticonceptie en met een hoger risico op onbedoelde zwangerschappen, om nog maar te zwijgen van de extra fysieke en emotionele tol die zwangerschap en bevalling met zich meebrengen. Vrouwen die onder Medicaid vallen, lopen een bijzonder risico op onbedoelde zwangerschap en hebben beperkte toegang tot zorg, omdat ze kort na de bevalling hun verzekeringsdekking kunnen verliezen.
Hoewel vasectomieën die door Medicaid worden gedekt ook deze beperkingen omvatten, dekken slechts vijf staten expliciet permanente mannelijke anticonceptie in hun door de staat gereguleerde gezondheidsplannen. In tegenstelling tot tubal ligatie, neigen vasectomiecijfers te stijgen met meer opleiding en hogere sociaaleconomische status en komen dus vaker voor bij mannen die gedekt worden door particuliere verzekering.
Privulier verzekerde patiënten, vrouwen en mannen, kunnen een tubal ligatie of vasectomie krijgen wanneer ze maar willen, zonder enig vereiste papierwerk of 30-dagen wachttijd. Dit creëert twee normen van zorg waarbij degenen met een particuliere verzekering gemakkelijk toegang hebben tot permanente anticonceptie, terwijl degenen met een openbare verzekering niet dezelfde tijdige DeepL.
De Covid-19 pandemie heeft deze barrières versterkt, omdat de ziekte de manier waarop geneeskunde wordt beoefend radicaal verandert. In de verloskunde en gynaecologie zijn veel polikliniekbezoeken, waaronder prenatale bezoeken en routinebezoeken aan de gynaecologie, omgezet naar telegeneeskunde om de onnodige blootstelling van patiënten aan risicovolle ziekenhuis- en kliniekomgevingen te minimaliseren. Veel ziekenhuizen tijdens de pandemie, waaronder de ziekenhuizen waarin we werken, hebben hun standaardprocedures voor het verkrijgen van toestemmingen bijgewerkt, waarbij mondelinge toestemming wordt aanbevolen om namens een patiënt te ondertekenen om het contact te minimaliseren.
Medicaid heeft echter duidelijk gemaakt dat zelfs tijdens Covid-19 patiënten nog steeds het Medicaid-specifieke toestemmingsformulier in persoon moeten ondertekenen om de procedure te dekken. Dit betekent het toevoegen van een onnodig, belastend kantoorbezoek dat tijd wegneemt van het werk voor de patiënt, evenals verhoogt het risico van blootstelling aan SARS-CoV-2, het virus dat Covid-19 veroorzaakt, voor haar en haar baby.
Patiënten zoals Sofia, die het toestemmingsformulier vóór Covid-19 hadden ondertekend en wier procedures werden uitgesteld, vallen nu buiten de wachtperiode van 180 dagen en moeten langskomen voor een kantoorbezoek om het opnieuw te ondertekenen, en vervolgens nog eens 30 dagen wachten om een procedure te plannen waarover ze al zijn geadviseerd en de wens hebben geuit om het te laten doen.
We leven en werken in Massachusetts, een staat die reproductieve rechtvaardigheid en gezondheid van moeders hoog in het vaandel heeft. Aangezien bijna de helft van de zwangerschappen onbedoeld is, is een belangrijke stap naar het terugdringen van moedersterfte het geven van de keuze en de bevoegdheid aan vrouwen om beslissingen te nemen over hun vruchtbaarheid – en het toestaan aan patiënten die een zwangerschap willen voorkomen om dit te doen.
Er waren tal van gemiste kansen om Sofia’s ongeplande zwangerschap te voorkomen. De door Medicaid verplicht gestelde wachttijd voor het afbinden van eileiders was vóór Covid-19 een onnodige en archaïsche barrière, die nu nog uitdagender en relevanter is.
De pandemie zal ongetwijfeld meer onverwachte en ongeplande barrières voor het verkrijgen en ontvangen van gezondheidszorg met zich meebrengen. In andere delen van het gezondheidszorgsysteem heeft zij geleid tot flexibiliteit, vindingrijkheid en snelle aanpassing. Het zou dezelfde reactie moeten uitlokken in Medicaid. We dringen er bij beleidsmakers op aan om te profiteren van dit voorwaartse momentum: elektronische handtekeningen toestaan, de mogelijkheden voor toestemming via telegeneeskunde uitbreiden, de vervaldatum van 180 dagen verlengen en zo publiek verzekerde vrouwen de reproductieve autonomie geven die ze nodig hebben en verdienen.
Divya Dethier is in haar laatste jaar van haar stage in verloskunde en gynaecologie in het Brigham and Women’s Hospital en Massachusetts General Hospital in Boston. Megan L. Evans is verloskundige en gynaecoloog in het Tufts Medical Center en assistent-professor in de verloskunde en gynaecologie aan de Tufts University School of Medicine in Boston. Erin Tracy Bradley is verloskundige en gynaecoloog in het Massachusetts General Hospital en universitair hoofddocent verloskunde, gynaecologie en voortplantingsbiologie aan de Harvard Medical School.