Overzicht
Infecties van de wervelkolom, hoewel zeldzaam, zijn uiterst destructief en kunnen leiden tot instabiliteit van de wervelkolom, neurologische schade waaronder dwarslaesie, en de dood als ze niet goed worden behandeld. Wervelkolomontstekingen waarbij de wervels betrokken zijn, worden wervelosteomyelitis genoemd. Een infectie van de tussenwervelschijf wordt discitis genoemd; een infectie met pus in het wervelkanaal wordt een epiduraal abces genoemd. Meestal zullen patiënten zich presenteren met slechts één of twee van deze klinische entiteiten, maar sommige patiënten presenteren zich met alle drie van deze entiteiten en zijn meestal extreem ziek. Infecties van de wervelkolom kunnen worden veroorzaakt door bacteriële infecties, schimmels of tuberculose. De incidentie van pyogene (bacteriële) osteomyelitis van de wervelkolom, de meest voorkomende vorm, is naar verluidt 1 op 250.000, en komt in de regio van de halswervelkolom voor in ongeveer 3-6% van deze gevallen. Hoewel spinale osteomyelitis minder vaak voorkomt in de cervicale wervelkolom dan in andere gebieden van de wervelkolom, hebben patiënten met cervicale osteomyelitis de meeste kans op het ontwikkelen van catastrofale neurologische tekorten en verlammingen in vergelijking met infecties van de thoracolumbar wervelkolom.
Oorzaken
De meest voorkomende oorzaak van wervelkolominfecties is de verspreiding van een andere infectie, via de bloedbaan, vanuit een ander deel van het lichaam. Urineweginfecties of wondinfecties zijn de meest voorkomende bron van een infectie van de wervelkolom. Wervelkolominfecties komen veel vaker voor bij oudere patiënten, patiënten met aanzienlijke medische problemen (diabetes, enz.) en patiënten met verminderde afweer (transplantatiepatiënten). Aanvankelijk begint de infectie in de buurt van de eindplaat van de wervel, waar de vasculaire doorstroming verminderd is. Eenmaal uitgezaaid, raakt de hele eindplaat geïnfecteerd; de infectie breidt zich vervolgens uit naar de schijf en naar de eindplaat van de aangrenzende wervels. Als de infectie onbehandeld blijft, zal deze geleidelijk een groot deel van het bot weg eroderen, wat de wervelkolom kan destabiliseren en de neurologische structuren in gevaar kan brengen.
Symptomen
Nekpijn is het meest voorkomende presenterende symptoom van patiënten met een infectie van de halswervelkolom. Patiënten hebben vaak onophoudelijke pijn, ook ’s nachts, die niet verlicht wordt door rust of traditionele maatregelen. Patiënten hebben vaak stijfheid in de nek en een verminderd bewegingsbereik. Patiënten kunnen zwakte of gevoelloosheid hebben als de infectie vergevorderd is en neurologische compressie of irritatie veroorzaakt. Bovendien kunnen patiënten constitutionele symptomen hebben zoals onder andere lage koorts, rillingen, nachtelijk zweten, vermoeidheid, malaise en/of verlies van eetlust.
Fysische bevindingen
De lichamelijke bevindingen voor patiënten met een wervelkolominfectie zijn beperkt. Patiënten kunnen al dan niet koorts hebben (temperatuur > 101 graden). Patiënten kunnen gevoeligheid en spasmen vertonen met verminderde cervicale range-of motion. Het neurologisch onderzoek zal over het algemeen normaal zijn, tenzij de infectie van de wervelkolom vergevorderd is en neurologische compressie of irritatie veroorzaakt.
Imaging Studies
Plain röntgenfoto’s van de wervelkolom zullen subtiele tekenen van endplate erosie en vernietiging laten zien, maar gewoonlijk is dit niet duidelijk in de eerste 1-3 weken van een pyogene infectie. De meest gevoelige beeldvormende test voor een infectie van de wervelkolom is een magnetische resonantie beeldvormende test (MRI) met gadolinium. Een MRI-onderzoek kan ook de ernst en de omvang van de infectie bepalen, en of het wervelkanaal is aangetast (epiduraal abces). Infecties van de wervelkolom door tuberculose zien er radiografisch anders uit dan bacteriële infecties; tuberculeuze infecties tasten vooral het wervellichaam aan en meestal niet de discus, terwijl pyogene vertebrale osteomyelitis bij voorkeur de eindplaat en de intervertebrale discus vernietigt. Omdat tuberculose van de halswervelkolom vrij zeldzaam is, en het radiografische destructie patroon vaak lijkt op dat van een tumor van de wervelkolom of kanker, moet altijd een grondig onderzoek worden verricht om kanker uit te sluiten als dit radiografische patroon wordt aangetroffen.
Laboratoriumtesten
Laboratoriumtesten worden vaak gebruikt om infecties van de wervelkolom te diagnosticeren. Een volledig bloedbeeld (CBC) met differentieel, een C-reactief proteïne (CRP) en erytrocytenbezinkingssnelheid (ESR) worden routinematig besteld bij de evaluatie van een infectie. In veel gevallen zullen patiënten een verhoogd aantal witte bloedcellen (WBC) hebben. Patiënten met wervelkolominfecties die geen verhoogd WBC hebben, zullen bijna altijd abnormaal verhoogde CRP- en ESR-tests hebben. Seriële laboratoriumtests kunnen ook worden gebruikt om na te gaan of de infectie doeltreffend met antibiotica wordt behandeld. Een PPD huidtest moet ook worden geplaatst om te testen op tuberculose.
Diagnose
De diagnose van een wervelkolominfectie wordt vaak uitgesteld, voornamelijk omdat de vroege tekenen en symptomen subtiel zijn en clinici het in eerste instantie niet vermoeden. Patiënten met “rode vlaggen” (symptomen die wijzen op een infectie of tumor, zoals aanhoudende pijn, nachtelijke pijn, koorts, rillingen, nachtelijk zweten, gewichtsverlies, enz.) moeten naar behoren worden geëvalueerd met beeldvormings- en laboratoriumonderzoek om de diagnose te bevestigen.
Behandelingsopties
De behandeling van een infectie van de halswervelkolom hangt af van de ernst van de symptomen van een patiënt en de ernst van de neurologische compressie en botvernietiging. Patiënten worden in eerste instantie doorverwezen voor een fijne naald aspiratie (FNA) of gesloten bot biopsie en kweek om het specifieke type bacterie dat de infectie veroorzaakt vast te stellen. Patiënten bij wie de biopsie of aspiratie mislukt en de resultaten onbepaald zijn, kunnen in aanmerking komen voor een open biopsie. Patiënten worden doorgaans 4-8 weken behandeld met sterke antibiotica totdat de infectie is uitgeroeid. Patiënten worden gewoonlijk geïndiceerd voor chirurgisch debridement indien er sprake is van spinale instabiliteit, significante deformiteit en/of neurologische uitval. Een paravertebraal abces dat sepsis veroorzaakt, of een epiduraal abces van enige omvang, is vaak een indicatie voor een spoedoperatieve ingreep. Een anterieure of posterieure decompressie en fusie, of een gecombineerde anterieure/posterieure operatie, kan worden toegepast afhankelijk van waar de infectie en neurologische compressie het meest prominent is.
Selected Bibliography
Baker As, Ojemann RG, Morton NS, Ric. Spinaal epiduraal abces. N Engl J Med 1975;293:463.
Buchelt M, Lack W, Kutschera HP, et al. Comparison of tuberculous and pyogenic spondylitis: Een analyse van 122 gevallen. Clin Orthop 1993;296:192.
Ghanayem AJ, Zdeblick TA. Cervicale wervelkolom infecties. Orthop Clinics 1996;27:53.
Hsu LCS, Leong JCY. Tuberculosis of the lower cervical spine (C2 to C7). J Bone Joint Surg Br 1984; 66:1.
Malawski SK, Lukawski S. Pyogene infectie van de wervelkolom. Clin Orthop 1991;272:58.
Modic MT, Feiglin DH, Piraino DW, et al. Vertebral osteomyelitis: assessment using MR. Radiology1985; 157:157 – 166.
Nussbaum ES, Rockswold GL, Bergman TA, et al. Spinal tuberculosis: A diagnostic and management challenge. J Neurosurg 1995;83:243.
Patzakis MJ, Rao S, Wilkins J Moore TM, Harvey PJ. Analyse van 61 gevallen van vertebrale osteomyelitis. Clin Orthop 1991; 264:178.
Rezai AR, Lee M, Cooper PR, et al. Modern management of spinal tuberculosis. Neurosurgery 1995;36 87.
Stone JL, Cybulski GR, Rodriguez J, Gryfinski ME, Kant R. Anterior cervical debridement and strut-grafting for osteomyelitis of the cervical spine. J Neurosurg 1989; 70:879.
Young WF, Weaver M, et al. Reversal of tetraplegia in patients with cervical osteomyelitis epidural abscess using anterior debridement and fusion. Spinal Cord 2000; 39:538.