Lage rugpijn en episacrale lipomen

Een oorzaak van lage rugpijn en invaliditeit die vaak over het hoofd wordt gezien door artsen die patiënten behandelen die lijden aan acute en chronische klachten van het bewegingsapparaat, is het episacrale lipoom. Hoewel dit meestal als een lichte aandoening wordt beschouwd, kan het aanzienlijke lage rugpijn veroorzaken.

Voor het eerst beschreven door Ries in 1937,1 zijn episacrale lipomen kleine, gevoelige, “tumorachtige” knobbeltjes die voornamelijk voorkomen boven het sacro-iliacale gebied en die invaliderende lage rugpijn kunnen veroorzaken. De term “lipoom” is alleen beschrijvend in die zin dat de onderzoeker bij directe palpatie in het gebied een subcutane massa kan detecteren die lijkt op de goedaardige tumoren; het is echter geen tumor, maar subfasciaal vet dat door de bovenliggende fasciale laag is hernia gekomen.

Misschien is een betere term die van de lumbale vetherniatie zoals beschreven in 1944 door Copeman en Ackerman.2 In hun onderzoek rapporteerden zij 10 gevallen van ernstige en invaliderende lage rugpijn waarbij zij de vettige tumoren identificeerden als de voornaamste oorzaak van de klachten van de patiënt. Zij verwijderden vervolgens de herniatie, hetgeen een opvallende verlichting van de pijn opleverde. In 1945 rapporteerde Hertz de gevallen van zes vrouwen met ondraaglijke lage rugpijn.3 Alle vrouwen hadden een voorgeschiedenis van een traumatische overbelasting, die soms gepaard ging met unilaterale pijn in de benen. De lage rugpijn bij alle zes vrouwen werd drastisch verlicht door het verwijderen van een hernia van een vettumor.

In een vervolgstudie van Copeman en Ackerman werden 11 nieuwe gevallen beschreven.4 Bij alle 11 patiënten bevestigde een biopsie de aanwezigheid van oedemateuze vetkwabben die hernia’s vertoonden door tekortkomingen van de fibreuze compartimenten. Men was van mening dat de pijn werd veroorzaakt in het fibro-vetweefsel en niet in de musculatuur zelf.

Hucherson en Gandy meldden in 1948 dat van 32 patiënten die een chirurgische verwijdering van het lipoom hadden ondergaan, slechts twee patiënten geen verlichting van de pijn ondervonden.5 Veel andere onderzoekers hebben gemeld dat bij patiënten met rugpijn en het optreden van de knobbeltjes onmiddellijk verlichting werd verkregen door injectie van een plaatselijk verdovingsmiddel en sommigen door een operatie. Soms werd een dramatische verlichting verkregen en kwam de pijn na verloop van tijd niet meer terug.6,7,8,9 In een studie van Singewald,10 werden 1.000 personen onderzocht op lipomen. Ze werden bij 16% van de personen gevonden; slechts 10% had echter rugpijn gemeld. Het is dus geen ongewone bevinding in de algemene bevolking, hoewel het meestal asymptomatisch is.

Vethernia’s komen voor op voorspelbare plaatsen langs de rand van de sacrospinalisspier net boven de crista iliaca, zeer dicht bij het natuurlijke “kuiltje” in het sacroiliacale gebied.10 In dit gebied kan door abnormale spanning, trauma, of door inherente zwakheden van de fascie, evenals door foramina voor cutane zenuwen, het onderliggende vetkussen hernia’s vertonen door het fibreuze weefsel tussen de oppervlakkige en diepe lagen. Copeman en Ackerman4 brachten het basisvetpatroon van de lumbale regio in kaart op basis van 14 kadaverstudies met verwijzing naar de meest voorkomende plaatsen voor het optreden van vethernia’s, die als uiterst overeenkomstig werden beschouwd. De onderzoekers meldden dat het bij dissecties niet ongewoon was dat de fascia een niet-uniforme dikte vertoonde. Zij vonden ook werkelijke tekorten van de fascia waar onderliggend vet de neiging had er doorheen te puilen.

Bovendien konden zij drie basistypen van hernia’s beschrijven: pedunculaire, niet-pedunculaire en foraminale. De niet-gepedunculeerde hernia verschijnt als een gespannen gezwollen knobbel, die vaak uitsteekt langs de bekkenkam. Gepedunuleerde hernia’s zien eruit als een gewurgde poliep door de fascie heen, verbonden door een vezelige pedikel. Bij het foraminale type hernieert het vet door de foramina die de cutane vertakkingen bevatten van de achterste rami van de eerste drie lumbale zenuwen wanneer zij de diepe fascie doorboren nadat zij het spierlichaam hebben verlaten. Een horizontale membraanplooi fungeert als een klep die voorkomt dat de herniatie optreedt tijdens de flexie van de rug; als deze echter niet normaal functioneert, kan dit resulteren in een herniatie. Van de drie lijkt de niet-gepunculeerde herniatie het meest voor te komen. Biopsie van de specimens toonde aan dat zij geheel bestonden uit normaal vetweefsel met enig oedeem aanwezig. In sommige gevallen waren er aanwijzingen voor de groei van vezelige weefsels in het vetweefsel en in andere gevallen was er zenuwweefsel aanwezig; dit is echter geen consistente bevinding geweest. Vanuit klinisch oogpunt wordt het mechanisme van de pijn niet volledig begrepen; pijn lijkt echter het voornaamste kenmerk te zijn, dat te wijten lijkt te zijn aan de expansie van de vetherniatie in het voor het overige weinig veerkrachtige fibreuze kapsel, in die zin dat verwijdering van het lipoom de pijn verlicht.

Het pijnpatroon van de vetherniatie ontstaat in een focale regio; de pijn kan echter uitstralen in een slecht gedefinieerde distributie en kan variabel zijn in intensiteit en duur.9 Bij palpatie is de patiënt meestal in staat om het exacte punt van extreme, of pinpoint, gevoeligheid te beschrijven. Het verschilt van een triggerpoint zoals beschreven door Travell13 in die zin dat de onderzoeker een duidelijke massa kan palperen in plaats van een gespannen band van skeletspieren. Net als bij een myofasciaal triggerpoint kan stevige druk echter pijn veroorzaken die uitstraalt in een algemene en segmentale verdeling.11

Afhankelijk van de ernst van de pijn kan er een beperking zijn van de lumbale bewegingsuitslag, en de pijn kan toenemen bij positionering.9 Er kan ook een aanzienlijke mate van spasmen van de paraspinale spieren zijn, die ook verband kan houden met de verwezen pijn, evenals met de aard van het oorspronkelijke incident.2 Er is geen specifieke structurele afwijking van de wervelkolom vastgesteld. Zenuwworteltractietests zijn gewoonlijk normaal, met een productie van voornamelijk lage rug- en sacrale pijn bij het testen, tenzij er een gelijktijdige discusherniatie is.8 Meldingen van pijn die uitstraalt naar de kant die door het lipoom is getroffen, komen vaak voor; er is echter geen uniformiteit van het uitstralingsgebied.5 De diagnose wordt gewoonlijk bevestigd door de injectie van een plaatselijk verdovingsmiddel, waardoor de pijn, althans tijdelijk, aanzienlijk wordt verlicht.12

De posterieure elementen van de lumbale wervelkolom worden geïnnerveerd door takken van de lumbale dorsale rami, los van aandoeningen veroorzaakt door de intervetebrale discus, referred pain of syndromen gemedieerd door andere zenuwen.14 Elke structuur geïnnerveerd door de lumbale dorsale rami is potentieel in staat om een primaire bron van mechanische pijn te zijn, inclusief de zygapophyseale gewrichten, ligamenten, spieren en hun fascia. Tot deze mogelijke bronnen behoren: verrekkingen, discusziekten, degeneratieve artritis, facetsyndroom, spondylose, spondylolisthesis en subluxaties. Psychogene en iatrogene aandoeningen moeten verder worden uitgesloten.

Het is redelijk om aan te nemen dat, gezien de aard van de pijn, warmte, massage en manipulatie de behandeling van keuze zou zijn, met steroïde injecties gereserveerd voor hoofdzakelijk diagnostische doeleinden, en chirurgie als laatste redmiddel. De typische patiënt, zoals beschreven door Singewald, heeft echter eenzijdige lage rugpijn, enige uitstraling van de pijn naar bil of dij, en een vrij lange voorgeschiedenis van symptomatologie. Bovendien, na evaluaties door medische, chiropractische, acupunctuur, gynaecologische, en andere gezondheidsspecialisten, en met negatieve röntgenfoto’s of andere diagnostische onderzoeken, vindt de patiënt geen verlichting bij de traditionele vormen van fysiotherapie. Uit zuiver chiropractisch oogpunt is niet onderzocht of manipulatie van het bekken, het heiligbeen of de wervels al dan niet een significante verlichting oplevert.

Huidige casus

Een 39-jarige man werd naar de kliniek verwezen voor evaluatie van een werkgerelateerd letsel aan zijn lage rug. Zijn klachten waren lage rugpijn die uitstraalde naar de linker onderste extremiteit. Hij was al eerder door een chiropractor gezien, maar had niet gereageerd op manipulatie. Omdat er tekenen van neurotractie waren, werd er een MRI gemaakt, waarop uitpuilingen van de discus op meerdere niveaus te zien waren, met verdoezeling van de linker zenuwwortel L5-Sl. Zenuwgeleidings- en EMG-testen werden vervolgens uitgevoerd, waarbij chronische denervatie van de linker L5-Sl zenuwwortel werd aangetoond.

De patiënt werd doorverwezen naar een orthopedisch chirurg en onderging vervolgens een lumbale laminectomie en een directory. Na de operatie, alsmede een langdurige kuur van fysiotherapie en oefenrevalidatie met inbegrip van echografie, iontoforese en EMS, verklaarde de patiënt dat zijn beenpijn over het geheel genomen was verdwenen; hij bleef echter lage rugpijn ervaren die verergerde bij rugligging, alsmede bij buigen en buigen. Hij schatte dat 30% van zijn pijn in zijn lage rug bleef. Toen hem werd gevraagd het grootste pijngebied aan te wijzen, wees hij naar het linker episacrale gebied met uitstraling naar de heup.

Palpatie onthulde een harde knobbel van ongeveer twee centimeter in diameter direct boven de PSIS. Stevige druk veroorzaakte klachten van lage rugpijn. Een tweede knobbel werd gepalpeerd aan de andere kant; deze was echter asymptomatisch. Hij werd vervolgens voorbereid op een injectie met een mengsel van dexamethason en zylocaïne. Na de injectie ondervond hij onmiddellijke verlichting van de lage rug gedurende 2-3 uur. Bovendien was hij in staat zonder problemen een voorwaartse buiging in het middel te maken. Latere injecties verlichtten ook de pijn gedurende 2-3 uur, maar er werd geen blijvende verlichting verkregen. Vanwege zijn postoperatieve status, werd geen krachtige manipulatie van de wervelkolom geprobeerd.

Hoewel het niet voorkomt in de meeste differentiële diagnoses, die de neiging hebben een sterke preoccupatie te vertonen met de tussenwervelschijven en wervels, komt het episacraal lipoom vrij vaak voor, met een symptomatologie die lijkt op die van andere aandoeningen. Zoals uit dit geval blijkt, kan het episacraal lipoom verantwoordelijk zijn voor een aanzienlijke mate van pijn bij patiënten met lichte discus bulges, zelfs bij die patiënten die een lage rugoperatie moeten ondergaan, en kan het verantwoordelijk zijn voor de langdurige pijnsymptomatologie na de operatie.

Het is duidelijk dat restpijn van het lipoom kan worden verergerd door langdurige bedrust en bepaalde bewegingen. Voor chiropractici kan het episacraal lipoom significant zijn in de algemene bevolking. Zijn dit de patiënten die klagen over een hardnekkige lage rug en die alle conventionele medische behandelingen hebben geprobeerd, maar wonderbaarlijk reageren op manipulatie; of worden deze patiënten beschouwd als de mislukkelingen van chiropractie, omdat manipulatie een fasciale scheur niet kan repareren of een hernia van een lipoom niet kan verminderen? Is het mogelijk dat sacro-iliacale gewrichtsdisfunctie, ongelijke stand van het bekken of wervelsubluxatie op de een of andere manier predisponerend is voor de herniatie, als gevolg van veranderde biomechanica, die meer spanning kan toevoegen aan de fascia?

Tot op heden ontbreekt het aan onderzoek in de chiropractie, en er zijn geen gepubliceerde studies geregistreerd. Volgens gepubliceerde medische studies is de behandeling van keuze injectie, met excisie van het lipoom en herstel van de fasciale wond in ernstige gevallen. De gevallen en de voorgeschiedenis zijn vanuit medisch oogpunt vele malen grondig gedupliceerd.

Het episacraal lipoom zou vaker moeten worden overwogen in de workup en differentiaal diagnose van acute en chronische lage rugpijn, vooral in gevallen van werkgerelateerd letsel vanwege het traumatische karakter van de herniatie. Bovendien is het een aandoening waarbij artsen van chiropractie en artsen veel te winnen kunnen hebben voor hun patiënten voor inter-referrals.

1. Ries E. Episacroiliacaal lipoom. Amer J Obstet Gynec 1937;34:490.
2. Copeman WSC, Ackerman WL. “Fibrositis” van de rug. Quart J Med April-July 1944;13:37-51.
3. Herz R. Herniation of fascial fat as a cause of low back pain. JAMA 1945;128:921-925.
4. Copeman WSC, Ackerman WL. Edema or herniations of fat lobules as a cause of lumbar and gluteal “fibrositis.” Arch Int Med 1947;79:22.
5. Hucherson DC, Gandy JR. Herniatie van fasciaal vet. Am J Surg 1948;76:605-609.
6. Dittrich RJ. Coccygodynie als verwezen pijn. Am J of Bone and Jt Surg 1951;33-A:715-718.
7. Bonner CD, Kasdon SC. Herniation of fat through lumbodorsal fascia as a cause of low-back pain. New Eng J of Med 1954;251:1102-1104.
8. Dittrich RJ. Soft tissue lesions as a cause of low-back pain. Am J of Surg 1956;91:80-85.
9. Wollgast GF, Afeman CE. Sacroiliacale (episacrale) lipomen. Arch Surg 1961;83:925-927.
10. Sinqewald M. Sacroiliacale lipomata: an often unrecognized cause of low back pain. Bull Hopkins Hosp 1966;118:492-498.
11. Pace JB. Episacroiliac lipoma. Am Fam Phys 1972;6:70-73.
12. Faille RJ, Low back pain and lumbar fat herniation. Am Surg 1978;44:359-361.
13. Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985.
14. Bogduk N. Lumbar dorsal ramus syndromes. Hoofdstuk 38. In: Greive GP (ed.) Modern Manual Therapy of the Vertebral Column. New York: Churchill Livingston, 1986.

David Bond, DC
Encino, California