Patiënten met ademhalingsmoeilijkheden moeten endotracheaal worden geïntubeerd en aan een mechanische ventilator worden gelegd. Intubatie en inbrengen van vasculaire katheters mogen niet worden uitgesteld, maar moeten voorzichtig worden uitgevoerd terwijl het hartritme nauwlettend in de gaten wordt gehouden voor ventriculaire fibrillatie.
Met een slokdarmthermometer, rectale thermometer of blaasthermometer met lage aflezing wordt de kerntemperatuur gemeten. Tympanale thermometers zijn onbetrouwbaar in een omgeving van diepe hypothermie en mogen niet worden gebruikt. Bij gebruik van een rectale sonde kan inbrengen in de ontlasting foutief lage waarden opleveren.
Bepaal of een koude patiënt diep of licht hypothermisch is. Ernstig onderkoelde patiënten vertonen een stupor of hartritmestoornissen (ongeacht de gemeten temperatuur) en een kerntemperatuur van 30°C of lager. Licht hypothermische patiënten kunnen op elke beschikbare manier worden opgewarmd (bijv. warme dekens, verwijderen van koude, natte kleding), aangezien hun risico op hartritmestoornissen laag is. Oppervlakteverwarming is adequaat in deze gevallen, maar het is niet effectief bij zeer lage lichaamstemperaturen en brengt een extra risico met zich mee van temperatuurdalingen en shock secundair aan perifere vasodilatatie.
Verwijder natte kleding, en vervang deze door warme, droge materialen.
Gevestigde hypothermie is een echte noodsituatie, die dezelfde middelenintensieve reanimatie rechtvaardigt als myocardinfarct. De behandeling moet gericht zijn op het handhaven of herstellen van de hartperfusie; het maximaliseren van de oxygenatie is aangewezen voor een langere periode totdat de kerntemperatuur ten minste 32°C bedraagt.
Probeer geen reanimatie uit te voeren bij de patiënt met een bevroren borstkas wanneer compressies niet mogelijk zijn.
Hanteer patiënten met ernstige hypothermie met voorzichtigheid en neem onmiddellijk maatregelen om degeneratie van de hartactiviteit tot kwaadaardige hartritmestoornissen te voorkomen.
Vele auteurs pleitten vroeger voor profylactisch bretylium in gevallen van ernstige hypothermie wanneer spontane conversie naar ventrikelfibrilleren mogelijk is. Deze aanbeveling was te wijten aan het beperkte succes van een dergelijke therapie, zowel in gecontroleerde dierstudies als in anekdotische menselijke rapporten. Volgens de Amerikaanse Food and Drug Administration werd bretylium in 2011 uit de handel genomen. In een review uit 2014 wordt geen aanbeveling gedaan over bretylium of andere antidysritmica, wegens onvoldoende bewijs. Hartritmestoornissen beginnen zich te ontwikkelen bij een kerntemperatuur van 30°C. De gevoeligheid voor ventrikelfibrilleren is het grootst beneden de kerntemperatuur van 22°C. Bretylium (5 mg/kg initieel) werd door sommige auteurs aanbevolen voor elke hypothermische patiënt die een belangrijke nieuwe ventriculaire ectopie of een duidelijke hartritmestoornis vertoont. Bretylium is echter door alle fabrikanten uit de handel genomen, waardoor er een wereldwijd tekort is ontstaan en is sinds 1999 in de meeste centra niet meer verkrijgbaar.
Start verwarmde, bevochtigde zuurstof; geef verwarmde intraveneuze zoutoplossing; en leg verwarmde dekens of warmtelampen rond een hypothermische patiënt.
Hoewel veel teksten suggereren dat intraveneuze vloeistoffen tot 45°C moeten worden verwarmd, is deze temperatuurkeuze eerder gebaseerd op het gemak van eerdere studieontwerpen dan op harde bewijzen. Een studie waarbij vloeistoffen werden gebruikt die tot 65°C werden verwarmd, toonde meer doeltreffendheid aan bij de behandeling van ernstige hypothermie. Spoedeisendehulpafdelingen die routinematig hypothermie behandelen, kunnen dekens en intraveneuze vloeistofzakken in een gemeenschappelijke verwarming bewaren. In dringende situaties kunnen intraveneuze vloeistoffen die geen dextrose of bloed bevatten in een microgolfoven worden verwarmd. Zodra deze eenvoudige maatregelen zijn toegepast, overweeg dan moeilijkere heropwarmingstherapieën.
Een patiënt die niet progressief kouder wordt, bij bewustzijn is, en een perfuserend hartritme heeft, heeft misschien geen intensieve interventie nodig buiten de reeds besproken methoden.
Discussie draait rond interventies voor patiënten die verslechteren, comateus zijn, niet-perfuserende ritmen hebben, of dood lijken. De meeste teksten bepleiten agressieve therapie voor ernstig hypothermische patiënten, en baseren deze aanbeveling op anekdotische succesrapporten.
Onderzoekers bevestigden onlangs de rechtvaardiging voor agressieve behandeling in een 16-jarig longitudinaal overzicht van ernstige hypothermie. In deze reeks van 32 Zwitserse patiënten met hypothermie en hartstilstand, werden 15 patiënten gereanimeerd met agressieve technieken, en alle 15 patiënten vertoonden volledig neurologisch herstel.
In een oudere review werd vastgesteld dat heropwarming bij snelheden van meer dan 2°C/u de mortaliteit vermindert in vergelijking met tragere snelheden.
Een optimale opwarmingsstrategie is ongrijpbaar. Sommigen hebben gepostuleerd dat het snel opwarmen van een patiënt tot 33°C en hem of haar op die temperatuur houden, waarbij hypothermie therapeutisch wordt gebruikt alsof hij of zij een patiënt met een hartstilstand was, gunstig zou kunnen zijn.
Optimale heropwarmingstechnieken hangen af van de toestand van de patiënt, de mogelijkheden van de zorgverleners, en de beschikbaarheid van zorg in het ziekenhuis en opwarmingsapparaten. Als de kerntemperatuur niet reageert op opwarmingsinspanningen, moet rekening worden gehouden met een onderliggende infectie of endocriene stoornissen.
Voor het gemak kunnen agressieve opwarmingsmethoden worden gecategoriseerd als langzaam, matig of snel. Langzame heropwarming levert warmte van 17-30 kcal/h, wat overeenkomt met het verhogen van de temperatuur met 0,3-1,2°C/h. (Vergelijkingen zijn enigszins moeilijk omdat verschillende studiegroepen verschillende metingen van warmtewinst gebruikten). Tot de methoden voor langzame opwarming behoren tot 45°C verwarmde infuusoplossingen (17 kcal/h); verwarmde, bevochtigde zuurstof via een masker (30 kcal/h of 0,7°C/h); verwarmde dekens (0,9°C/h); en verwarmde, bevochtigde zuurstof via een endotracheale buis (1,2°C/h). Indien intact, zorgen de endogene fysiologische mechanismen van een patiënt (anders dan rillen) voor een vergelijkbare snelheid van heropwarming (30 kcal/h).
Meer gematigde heropwarmingsmethoden leveren warmte van ongeveer 3°C/h. Methoden zijn onder meer verwarmde maagspoeling (2,8°C/h), tot 65°C verwarmde intraveneuze oplossingen (2,9°C/h), en peritoneale spoeling met 45°C-vloeistof bij 4 L/h (70 kcal/h of 3°C/h).
Snelle heropwarmingsmethoden leveren warmte bij niveaus hoger dan 100 kcal/h. Tot de methoden behoren thoraxspoeling met 500 mL/min (6,1°C/h), cardiopulmonaire bypass (400 kcal/h of 18°C/h), thoraxspoeling met 2 L/min (19,7°C/h), ECMO, en AV-dialyse (1-4 graden per uur, en onderdompeling in warm water).
Vergeleken hiermee levert endogeen rillen heropwarming met een snelheid van 300 kcal/h. Geen enkele niet-invasieve techniek zorgt voor een zo snelle opwarming als een volledige onderdompeling van het lichaam in warm water. Deze techniek, bekend als de Hubbard tank techniek, heeft met succes mensen met ernstige hypothermie weer opgewarmd. Belangrijk is echter dat de doeltreffendheid van warmwaterbaden voor onderkoelde patiënten omstreden is. Onderdompeling in warm water werd niet aanbevolen door een expertpanelbeoordeling uit 2014 vanwege bezorgdheid over kerntemperatuurdaling en het risico van cardiovasculaire collaps.
Defibrillatie is ook moeilijk; defibrillatie is echter waarschijnlijk zinloos zodra de kerntemperatuur van een patiënt onder 30°C daalt.
Start reanimatie voor hypotherme patiënten die verslechteren in ventriculaire fibrillatie. Deze patiënten rechtvaardigen ook onmiddellijke defibrillatie op basis van gewicht (2 J/kg).
Overweeg het starten van cardiopulmonaire bypass voor elk geval van ventrikelfibrillatie of ernstige hypothermie met verslechtering. Patiënten met deze mate van hypothermie hebben optimale resultaten met procedures zoals cardiopulmonaire bypass en pleurale lavage. Deze methoden zijn echter invasief, vaak niet beschikbaar en worden niet vaak toegepast en zijn als zodanig onderhevig aan onervarenheid van de gebruiker.
Ventriculaire fibrillatie moet onmiddellijk worden behandeld met defibrillatie, ondanks het feit dat de meeste andere hartritmestoornissen zullen corrigeren met alleen verwarming. Als de eerste pogingen tot defibrillatie geen succes hebben, moeten verdere pogingen tot defibrillatie en intraveneuze antiaritmische medicatie worden uitgesteld tot de patiënt is opgewarmd tot boven 30°C. Tijdens dit interval wordt de elementaire levensondersteuning voortgezet. Indien ventrikelfibrillatie aanhoudt ondanks heropwarming, bevelen de huidige AHA-richtlijnen toediening van amiodaron aan.
Hoewel studies in de spoedgeneeskunde ontbreken, warmen cardiothoracale chirurgen die hypothermie opwekken om open-hart procedures uit te voeren, patiënten dagelijks opnieuw op door middel van open hartmassage met verwarmde zoutoplossing. Daarom kan een wanhopig geval van ernstige onderkoeling de overweging rechtvaardigen van directe hartopwarming via open spoedafdeling thoracotomie met open hartmassage.
Cardiothoracale bypass is met succes gebruikt voor de behandeling van gevallen van onderkoeling die zich presenteren bij een hartstilstand. Om succesvol te zijn, moet de bypass snel worden uitgevoerd. Als vertraging wordt verwacht, kan de arts de bypass in een tussenliggende periode bespoedigen door cordis-katheters in de femorale ader en slagader van de patiënt te plaatsen. Een liesknip kan nodig zijn om deze plaatsing te vergemakkelijken; als een liesknip nodig is, voer deze dan zonder aarzelen uit. Als bypass niet beschikbaar is of vertraagd, zijn 2 eerder beschreven methoden van interne heropwarming beschikbaar: verwarmde thoraxspoeling en arterioveneuze (AV) verwarmde tegenstroomuitwisseling.
Extracorporeale membraanoxygenatie (EMCO) bloedopwarming is beschikbaar op sommige spoedeisende hulpafdelingen in Europa en in de Verenigde Staten en kan een levensvatbaar alternatief worden voor andere methoden van cardiopulmonaire bypass als spoedartsen vaardig worden in het gebruik ervan. Indien beschikbaar, heeft venoarteriële ECMO de voorkeur boven andere bypassmethoden omdat het bloed van zuurstof wordt voorzien met circulatie.
In de literatuur worden 2 methoden van thoraxspoeling beschreven; de eenvoudigste methode maakt gebruik van de beschikbare apparatuur en levert heropwarming op die gelijkwaardig is aan cardiopulmonaire bypass.
De techniek bestaat uit het plaatsen van 2 linker, 38 Franse borstbuisjes (derde intercostale ruimte midclaviculaire lijn en zesde intercostale ruimte midaxillaire lijn). Isotone zoutoplossing, in zakken van 3 liter verwarmd tot ten minste 41°C, wordt toegediend via de voorste slang met een snelheid van 2 L/min, en vervolgens afgevoerd door de zwaartekracht via de achterste slang. Wanneer geen verwarmde zoutoplossing beschikbaar was, hebben de artsen met succes verwarmd leidingwater toegediend.
De AV-verwarmingsmethode, ontwikkeld aan de Universiteit van Washington, maakt gebruik van een aangepaste bypasstechniek voor snelle opwarming van het bloed met gebruikmaking van een vloeistofverwarmer van niveau 1 die bekend is bij artsen met ervaring in trauma-reanimatie. De behandeling wordt bij voorkeur toegepast bij patiënten met ernstige hypothermie en een sterk gedeprimeerde hemodynamische status of hartstilstand. AV-verwarming vereist een spontane puls, aangezien de intrinsieke bloeddruk van de patiënt de stroom door de tegenstroommodule stuurt. (Bij een echte cardiothoracale bypass is een externe pomp in de machine ingebouwd.) Er worden katheters in de femorale slagader en de veneuze cordis geplaatst.
Zodra de katheters zijn geplaatst, wordt de arteriële uitgang aangesloten op de instroompoort van een niveau één tegenstroomverwarmer, waarop intraveneuze vloeistoffen worden aangesloten. De uitstroompoort is verbonden met de femorale veneuze katheter. Rond de bloedhoudende slangen circuleert water met een vooraf op het niveau één ingestelde temperatuur; het bloed wordt verwarmd terwijl het door de tegenstroommodule stroomt. De AV-methode heeft diep onderkoelde patiënten 5 keer sneller opgewarmd (39 min vs 199 min) dan standaardmethoden en het is aangetoond dat het sterftecijfer daalt.
In een alternatieve endovasculaire opwarmingstechniek wordt een katheter in de vena cava inferior gebracht en circuleert verwarmde vloeistoffen. De katheter werkt als een ingebouwde radiator die verbonden is met een slokdarmtemperatuursonde en gebruikt een feedbacklus om de geprogrammeerde temperatuur van de patiënt te bereiken en te handhaven. Met deze methode kan de lichaamstemperatuur met 3 graden per uur worden verhoogd. Bovendien is het een invasieve techniek om de kerntemperatuur te verhogen, waarbij gebruik wordt gemaakt van vaardigheden waarmee spoedeisende hulp-artsen al goed zijn opgeleid en vertrouwd zijn.
Vasodilatatie vergroot de vasculaire ruimte; bijgevolg hebben patiënten die langer dan 45-60 minuten onderkoeld zijn geweest vaak vochttoediening nodig. Hypotensie moet worden aangepakt met volume reanimatie; inotrope middelen, zoals dopamine, moeten worden vermeden tenzij de hypotensie refractair is voor intraveneuze vloeistoffen vanwege de mogelijke cardiale stimulatie/ectopie die pressoren kunnen induceren.
Sondes voor pulsoximetrie die op de oren of het voorhoofd worden geplaatst, lijken minder te worden beïnvloed door de perifere vasoconstrictie van de vingers die gepaard gaat met verlaagde lichaamstemperatuur.
Bij de beoordeling moet het hele lichaam worden onderzocht om plaatselijke, door koude veroorzaakte letsels uit te sluiten.
Speciale aandachtspunten
Over het vraagstuk van de doodsverklaring bij een hypothermische patiënt bestaat onenigheid.
Een redelijke benadering is om bij alle hypothermische patiënten met reanimatie te beginnen, tenzij de patiënt zich presenteert met een bevroren borstkas of andere duidelijke verwondingen die niet te genezen zijn. Een patiënt kan agressief worden opgewarmd en gereanimeerd tot de kerntemperatuur boven 32°C stijgt. Op dat moment, als er geen tekenen van leven zijn en de patiënt niet reageert op geavanceerde cardiale levensondersteunende maatregelen, kan beëindiging van de reanimatie aangewezen zijn.
Individueel klinisch oordeel is van het grootste belang in deze omstandigheden, en variabelen, zoals de leeftijd van de patiënt en eventuele comorbide aandoeningen, moeten in aanmerking worden genomen. De serumkaliumspiegel kan nuttig zijn om te bepalen wanneer de reanimatie moet worden stopgezet; patiënten met kaliumspiegels van 10 mmol/L of hoger hebben zeer slechte resultaten.
Het is duidelijk dat diepe hypothermie de klinische dood kan nabootsen. Patiënten met diepe onderkoeling kunnen echter met succes worden gereanimeerd met goede neurologische resultaten. Het adagium dat “een patiënt pas dood is als hij warm en dood is”, is van enig nut.
In sommige gevallen kunnen langdurige pogingen om een patiënt zonder tekenen van leven op een normale lichaamstemperatuur te brengen, zinloos zijn. Als de borstkas van een patiënt bevroren is, zijn reanimatie-inspanningen niet nodig.
Volgende klinische zorg
Medische complicaties van hypothermie leiden vaak tot en maken opname in het ziekenhuis noodzakelijk bij matige en ernstige hypothermie. Ernstig onderkoelde patiënten moeten worden opgenomen op een intensive care-afdeling waar hun ademhalings- en hartfunctie en temperatuur nauwlettend kunnen worden gecontroleerd.
Acuut longoedeem moet worden behandeld met zuurstof, empirische antibiotica voor aspiratiepneumonie, en diuretica indien nodig. In speciale gevallen waarin ECMO wordt geïnitieerd, kan longoedeem gelijktijdig worden behandeld terwijl de patiënt wordt opgewarmd.
Vriesdroogheid en andere plaatselijke verwondingen door koude leiden tot diepe weefselschade. Chirurgische exploratie en debridement kunnen noodzakelijk zijn. Getroffen lichaamsdelen moeten mogelijk worden geamputeerd als gangreen ontstaat. Een dergelijke ingreep wordt gewoonlijk op een later tijdstip uitgevoerd, nadat zich dagen tot weken later een scheidslijn heeft afgetekend.
De ontwikkeling van rhabdomyolysis moet worden gecontroleerd.