Hypoperfusie Symptomen voorspellen slecht Hemodynamische Compromis en Risico van beroerte in Vertebrobasilaire Ziekte

Hemodynamische compromis is geïdentificeerd als een risicofactor voor beroerte geassocieerd met cerebrovasculaire occlusieve aandoeningen die zowel de voorste1,2 als de achterste circulaties beïnvloeden.3 Hoewel dit verband het best is aangetoond in studies waarbij kwantitatieve beeldvorming van de cerebrale bloedstroom werd gebruikt, hebben andere studies klinische symptomen gebruikt waarvan wordt verondersteld dat ze indicatief zijn voor hemodynamische stoornissen als surrogaat voor hemodynamische stoornissen.4,5 Klinische hypoperfusiesymptomen worden meestal gedefinieerd als neurologische symptomen die verband houden met (1) verandering van houding (d.w.z. van rugligging naar zitpositie), (2) inspanning of inspanning, of (3) recente verandering van antihypertensieve medicatie. De validiteit van deze symptomen bij het identificeren van de werkelijke flowcompromis is echter niet goed vastgesteld. In de huidige studie hebben we onderzocht of klinische hypoperfusiesymptomen correleerden met een beeldvormingsgebaseerde beoordeling van de aangetaste doorbloeding in het prospectieve, observationele VERiTAS-cohort (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke).

Methodes

VERiTAS nam patiënten op met recente vertebrobasilaire transiënte ischemische aanval of beroerte en ≥50% atherosclerotische stenose of occlusie die de vertebrale of basilaire slagaders beïnvloeden. De details van de proefopzet en de basiskenmerken van het studiecohort zijn eerder gepubliceerd,6,7 en alle gegevens zijn op redelijk verzoek verkrijgbaar bij de corresponderende auteur. Hemodynamische status met behulp van grote vaten flow in het vertebrobasillaire gebied werd gemeten met behulp van kwantitatieve magnetische resonantie angiografie (QMRA),8 en patiënten werden aangeduid als lage, borderline, of normale flow op basis van distale gebied regionale flow, met inbegrip van collaterale capaciteit, zoals eerder gerapporteerd.6,9 De aanwezigheid van in aanmerking komende gebeurtenis hypoperfusie symptomen werd beoordeeld ten opzichte van de kwantitatief bepaalde flow-status (normaal versus borderline / laag) met behulp van χ2 analyse met de Fisher exact test. Receiver operating characteristic curve-analyse werd uitgevoerd, waarbij het gebied onder de curve werd onderzocht met behulp van een logistisch regressiemodel om de nauwkeurigheid van hypoperfusiesymptomen bij het voorspellen van de doorstroomstatus te testen. Flow-status en hypoperfusiesymptomen werden onderzocht als voorspellers van het latere risico op een beroerte met behulp van Kaplan-Meier-analyse met log-rank-statistieken. Statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van SAS (versie 9.4, SAS Institute, Cary, NC).

Resultaten

Van de 72 ingeschreven personen, waren er 66 die gegevens over hypoperfusiesymptomen beschikbaar hadden. Op basis van QMRA werden 43 proefpersonen aangemerkt als normale flow versus 23 proefpersonen aangemerkt als lage flow (n=16) of borderline flow (n=7). Hiervan meldden 5 (11,6%) personen met normale flow en 3 (13,0%) personen met lage/borderline flow ten minste 1 in aanmerking komend hypoperfusiesymptoom (P=0,99, Fisher exact test). De specifieke hypoperfusiesymptomen waren de volgende: alleen verandering van houding (n=2 normale flow en n=2 lage flow); alleen recente verandering van antihypertensieve medicatie (n=2 normale flow en n=1 lage flow); recente verandering van antihypertensieve medicatie in de setting van inspanning of inspanning (n=1 normale flow). Hypoperfusiesymptomen hadden een positief voorspellende waarde van 37,5% (95% CI, 8,5%-75,5%) en negatief voorspellende waarde van 65,5% (95% CI, 53,3%-77,8%) voor respectievelijk lage/borderline flow status. Receiver operating characteristic curve-analyse toonde aan dat hypoperfusiesymptomen een slechte indicator waren voor de actuele flow-status (gebied onder de curve=0,51, 95% CI, 0,42-0,59). Vergeleken met de doorstroomstatus, die het latere risico op een beroerte in VERiTAS sterk voorspelde (P=0,03, log-rank test; afbeelding ), waren hypoperfusiesymptomen niet geassocieerd met het resultaat van een beroerte (P=0,87; afbeelding ).

Discussie

Bij cerebrovasculaire atherosclerotische aandoeningen in het algemeen en bij vertebrobasillaire aandoeningen in het bijzonder omvatten de mechanismen van een voorbijgaande ischemische aanval en beroerte distale hypoperfusie en trombo-embolie.10 De nauwkeurige bepaling van het hemodynamisch compromis geassocieerd met atherosclerotische stenose kan patiënten identificeren die het meeste risico lopen op hypoperfusie en bijgevolg op een transient ischemisch infarct en beroerte. Het belang van intracraniële hemodynamische aantasting als risicofactor voor beroerte is goed aangetoond in de carotis-circulatie1,2 en is onlangs aangetoond in de posterieure circulatie met de resultaten van de VERiTAS-studie.3 In het VERiTAS cohort bleken patiënten met vertebrobasillaire aandoeningen met een verminderde distale flow, gemeten met QMRA, een significant hoger risico te lopen op een latere vertebrobasillaire beroerte, met een risico van 22% op een beroerte gedurende 1 jaar, vergeleken met 4% bij patiënten met een normale distale flow.3 De huidige analyse van het VERiTAS studiecohort toont aan dat symptomen van hypoperfusie die in aanmerking komen voor het incident, de werkelijke hemodynamische compromis zoals geëvalueerd door QMRA slecht voorspellen, met lage positieve en negatieve voorspellende waarden. Belangrijker is dat hypoperfusiesymptomen, in tegenstelling tot gemeten flowstatus, niet geassocieerd waren met het daaropvolgende risico op een beroerte bij vertebrobasilaire ziekte.

Voor zover wij weten, hebben geen eerdere studies de nauwkeurigheid van klinische hypoperfusiesymptomen onderzocht ten opzichte van de werkelijke meting van flowcompromis. Eerdere beroertestudies die hemodynamische stoornissen uitsluitend op basis van hypoperfusiesymptomen hebben gedefinieerd, hebben tegenstrijdige resultaten gehad over hun associatie met het beroerterisico. In de GESICA studie (Groupe d’Etude des Sténoses IntraCrâniennes Athéromateuses symptomatiques),4 werd hemodynamisch significante stenose, zoals gedefinieerd door klinische hypoperfusie criteria, gerapporteerd bij 28 van de 102 ingeschreven patiënten, en deze patiënten hadden meer kans op een recidief beroerte of een transient ischemisch attack (60.7% versus 39.3%; P=0.009). Van de 227 patiënten die waren ingeschreven voor de medische arm van de SAMMPRIS-studie (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis), hadden er 31 (13,6%) in aanmerking komende hypoperfusiesymptomen, en het daaropvolgende 2-jaars beroerterisico was onverwacht lager in deze groep (7,1%) dan bij patiënten zonder hypoperfusiesymptomen (15,1%).5 Bovendien, net als bij het volledige cohort, behaalden patiënten met hypoperfusiesymptomen geen voordeel van stenting, met een 2-jaars beroerterisico van respectievelijk 7,1% en 5,6%.

Ondanks het post-hoc karakter van onze analyse, de beperking tot posterieure circulatieziekte, en de relatief kleine steekproefgrootte, benadrukken onze gegevens dat klinische criteria niet betrouwbaar mogen worden geacht voor het bepalen van hemodynamisch compromis. Bijgevolg is het niet gerechtvaardigd om de rol van hemodynamische beschadiging als risicofactor voor beroerte, of het vermogen ervan om subgroepen te identificeren die baat kunnen hebben bij interventies om de bloedstroom te herstellen, alleen op basis van klinische hypoperfusiesymptomen te verwerpen. Methoden voor kwantitatieve meting van de bloedstroom zijn nu gevalideerd als biomarkers voor beroerterisico in de voorste en achterste circulatie en mogen niet worden vervangen door klinische criteria.

Conclusies

Deze resultaten suggereren dat hypoperfusiesymptomen alleen slecht correleren met werkelijke hemodynamische compromis zoals beoordeeld door QMRA en daaropvolgend beroerterisico in vertebrobasillaire ziekte en zijn geen betrouwbaar surrogaat voor stroommeting.

Acknowledgments

Wij danken de VERiTAS Study Group (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke) en erkennen Christa Wellman voor hulp bij de voorbereiding van figuren.

Footnotes