Een 35-jarige vrouw wordt per ambulance naar de spoedeisende hulp gebracht nadat zij de bestuurder was van een auto die met lage snelheid van achteren is aangereden. Haar enige noemenswaardige verwonding is een gecompliceerde tongwond die is ontstaan toen zij tijdens de botsing op haar tong beet. Er is een matige bloeding die de ambulancedienst niet volledig onder controle kon krijgen, maar de patiënte houdt haar luchtweg vrij.
Onderwijs Doelstellingen:
Na het evalueren van dit artikel, zullen de deelnemers in staat zijn om:
1. Strategieën ontwikkelen om te bepalen welke tongscheuringen moeten worden gerepareerd en welke niet
2. Strategieën in de praktijk opnemen voor het effectief repareren van linguale scheuringen
3. Ontwikkel veilige strategieën voor de behandeling van linguale laceraties
Een 35-jarige vrouw wordt per ambulance naar de spoedeisende hulp gebracht nadat zij de geboeide bestuurder was in een voertuig dat met lage snelheid van achteren was aangereden. Haar enige noemenswaardige verwonding is een gecompliceerde tongscheur die ontstond toen zij tijdens de botsing op haar tong beet. Er is een matige bloeding die de ambulancedienst niet volledig onder controle kon krijgen, maar de patiënte houdt haar luchtweg vrij.
Verwondingen aan de tong komen niet zelden voor op de spoedeisende hulp, vaak na toevallen, trauma door stomp voorwerp (auto-ongeluk), of vallen. Een goede behandeling van deze verwondingen is belangrijk voor het behoud van de functie van de tong bij het manipuleren van voedsel, het vergemakkelijken van het slikken en het uitspreken van spraak. Toch worden beslissingen over het beheer bemoeilijkt door tegenstrijdige aanbevelingen in de orale-maxillofaciale literatuur en een gebrek aan duidelijke consensus over welke rijtwonden moeten worden gerepareerd.
Zoals bij vrijwel elk letsel dat op de SEH wordt aangetroffen, is beoordeling van de luchtwegen, ademhaling en bloedsomloop de eerste prioriteit. Ernstige tongwonden kunnen luchtwegproblemen veroorzaken, vooral als de linguale slagader is gescheurd. De arts op de spoedeisende hulp moet een definitieve luchtweg vaststellen als er een bloeding is opgetreden. Hemostase kan vaak worden bereikt met druk, koude, inactiviteit of, indien dit niet mogelijk is, hechten van de laceratie.
Bij het herstellen van de laceratie zijn er verschillende methoden om een doeltreffende anesthesie te bereiken. Voor eenvoudigere of kleinere rijtwonden kan het gebied gedurende 5-10 minuten worden bedekt met een met 4% lidocaïne doordrenkt gaasje. Plaatselijke infiltratie met lidocaïne met epinefrine is een andere optie. Voor grotere of meer gecompliceerde rijtwonden kan een inferior alveolar zenuwblok of een linguaal zenuwblok doeltreffender zijn.
Hoewel bewuste sedatie een overweging is, waren wij in staat om de zenuwblokkades gemakkelijk uit te voeren met adequate anesthesie. In de loop van de reparatie had de patiënt een herhaling van de zenuwblokkade nodig, waardoor wij de reparatie met adequate anesthesie konden afmaken. Door een langwerkend plaatselijk verdovingsmiddel toe te voegen, hadden we kunnen voorkomen dat de patiënt opnieuw geblokkeerd moest worden. Het beste deel van het kennen van deze zenuwblokkades is dat zij u in staat stellen om bewuste sedatie te vermijden bij een patiënt waar bewuste sedatie eventuele luchtwegproblemen kan verergeren die inherent zijn aan linguale en aangezichtsletsels.
Wat te repareren op de SEH
Primaire reparatie op de SEH moet worden overwogen voor tongwonden met de volgende kenmerken:
-Bisecterende wonden
-Grote flappen
-Peristerende bloeding
-Groter dan 1 cm
-Gapend in rust
-U-vormig
Volledige of gedeeltelijke amputaties moeten worden besproken met mond-maxillofaciale chirurgie of otolaryngologie voor replantatie of reparatie op de operatiekamer. Eenvoudige, lineaire rijtwonden op het dorsum van de tong genezen over het algemeen goed zonder hechting. Bovendien genezen de meeste tongwonden bij kinderen ook zonder ingreep.
Als de wond voldoende verdoofd is, moet hij grondig geïnspecteerd worden. Sommige door-en-door rijtwonden zijn misschien niet meteen duidelijk. Bovendien moeten eventuele tandfragmenten worden geïdentificeerd en verwijderd om infectie niet te bevorderen. Grondige irrigatie wordt aanbevolen.
Inferior Alveolar Nerve Block (Image 2)
De nervus alveolaris inferior is de grootste tak van de derde divisie van de nervus trigeminus (V3 of de nervus mandibularis). Hij wordt bedekt door de musculus pterygoideus externa bij het afdalen en passeert tussen de ramus van de onderkaak en het ligament sphenomandibularis en komt binnen in het foramen mandibularis in de ramus van de onderkaak. Daarbij ligt hij in de pterygomandibulaire driehoek. De n. lingualis is de tweede tak van de n. mandibularis en loopt oppervlakkig naar de m. pterygoideus interna en komt aan de basis van de tong linguaal naar de derde kies. In de praktijk worden de nervus lingualis en de nervus alveolaris inferior dikwijls samen geblokkeerd in één benadering en zorgen zij voor anesthesie van:
- Het lichaam van de onderkaak en het onderste deel van de ramus
- De mandibulaire tanden aan de zijde die geblokkeerd is
- De voorste twee-derde van de tong
- De gingiva op het linguale en labiale oppervlak van de onderkaak aan de geblokkeerde zijde
- De mucosa en huid van de onderlip en kin
De patiënt moet rechtop worden geplaatst in een tandartsstoel of met het hoofd tegen de rugleuning van de stretcher. Met de duim wordt de voorrand van de mandibulaire ramus gepalpeerd en de grootste concaviteit (de coronoïdeusinkeping) vastgesteld. De ramus wordt vastgepakt met de duim intraoraal op de coronoïde inkeping en de wijsvinger extraoraal achter de ramus, zodat de pterygomandibulaire driehoek kan worden blootgelegd.
De loop van de injectiespuit moet evenwijdig zijn aan de occlusieve oppervlakken van de tanden en moet worden uitgelijnd tussen de eerste en tweede molaire premolaren aan de tegenoverliggende zijde. De naald is gericht op de pterygomandibulaire driehoek met het ingangspunt ruwweg 1 cm superieur aan het occlusale oppervlak van de molaren. Het bot moet ongeveer binnen 2,5 cm van het begin worden geraakt (de achterwand van de sulcus mandibularis). De naald moet iets worden teruggetrokken, worden opgezogen en, als er geen bloed terugkomt, 1-2 ml verdovingsmiddel worden ingespoten. De nervus lingualis kan worden verdoofd door enkele milliliters verdovingsmiddel in te spuiten terwijl de naald wordt teruggetrokken, maar gezien de nabijheid van de nervus alveolaris inferior wordt een succesvolle verdoving meestal alleen met de bovenstaande techniek bereikt.
Bij de eerste naaldplaatsing moet het bot worden geraakt. Als dit niet het geval is, betekent dit meestal dat de naald te posterieur is ingebracht en kan de injectie resulteren in infiltratie van de parotisklier en verdoving van de aangezichtszenuw. Als het bot niet wordt gevoeld, kan de naald meer lateraal worden gericht.
Lingual Nerve Block (Image 3)
Sommige referenties melden dat als u geen adequate anesthesie hebt bereikt, dat pogingen om de nervus linguale te blokkeren kunnen worden geprobeerd. De nervus lingualis ligt inferieur en mediaal van de alveolus mandibularis 3de molaar. De benadering is gevisualiseerd in afbeelding 3.
Hoe te herstellen (Afbeeldingen 4-6)
Om de tong in protrusie te houden, kan deze handmatig worden vastgehouden met gaas, worden vastgepakt met handdoekklemmen, of in protrusie worden gehouden door een grote hechtdraad (bijv,
Absorbeerbare hechtingen, zoals chroomgut, moeten worden gebruikt voor primair herstel. Nylon hechtingen hebben
scherpe uiteinden en kunnen het mondslijmvlies irriteren. Er zijn verschillende methoden van sluiting beschreven. Eenvoudige onderbroken hechtingen met brede marges kunnen worden gebruikt om alle drie de lagen (dorsaal epitheel, musculaire mucosa, ventraal epitheel) met één enkele hechting te sluiten. Bij een tweelagige techniek sluit een hechting de helft van de dikte in superieure richting, terwijl een tweede hechting de helft van de dikte in inferieure richting sluit. Tenslotte kan de musculaire mucosa worden gesloten met een begraven resorbeerbare hechtdraad, en de oppervlakkige epitheliale lagen worden overgelaten om te genezen zonder hechtingen.
Tonghechtingen raken vaak los, resorberen snel, of vallen uit, zodat ze niet hoeven te worden verwijderd. Patiënten moet worden geadviseerd gedurende 2-3 dagen een zacht dieet te volgen en dagelijks voorzichtig te spoelen en te spugen met een antiseptisch mondwater (bijvoorbeeld verdund peroxide mondwater). Op voorwaarde dat er voldoende spoeling is, is de kans op wondinfectie laag en de meeste auteurs raden geen routinematige antibiotica aan.
Case Conclusion
Omdat de wond gapend was, de tong doorsneed en aanhoudend bloedde, kozen we ervoor om de wond dicht te hechten. Anesthesie werd verkregen met bilaterale inferieure alveolaire zenuwblokkades, en de wond werd gesloten met een tweelagentechniek met effectieve hemostase en een goed cosmetisch resultaat. Bij de follow-up stuurde de patiënte ons foto’s van haar herstelde tong. Ze heeft nog steeds anesthesie en problemen met de smaak van het voorste deel van de tong enkele maanden na haar verwonding en herstelling.
- Brown DJ, Jaffe JE, Henson JK. Advanced laceration management. Emerg Med Clin North Am. Feb 2007;25(1):83-99.
- Patel A. Tong lacerations. Br Dent J. Apr 12 2008;204(7):355.
- Ud-din Z, Aslam M, Gull S. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Should minor mucosal tongue lacerations be sutured in children? Emerg Med J. Feb 2007;24(2):123-4.
- Bringhurst C, Herr RD, Aldous JD. Mond trauma op de spoedeisende hulp afdeling. Am J Emerg Med. Sep 1993;11(5):486-90.
- Roberts JR, Hedges JR (2010). Klinische procedures in spoedeisende geneeskunde. Philadelphia: Saunders Elsevier