Case
Een 42-jarige vrouw met ongecontroleerde diabetes komt op de eerste hulp met koorts, koude rillingen, dysurie en pijn in de flank sinds 3 dagen. Bij onderzoek is ze koortsig en tachycardisch. Labuitslagen tonen leukocytose en urineonderzoek is consistent met infectie. CT-scan toont acute pyelonefritis zonder complicatie. Ze wordt opgenomen in het ziekenhuis en krijgt ceftriaxon 2 g/24 uur. Op dag 2 van het ziekenhuis tonen haar bloedkweken gramnegatieve bacteriën.
Brief overzicht
Dr. Jacob Imber
Het beheer van gramnegatieve (GN) bacteriëmie blijft een uitdagende klinische situatie voor zorgverleners in het ziekenhuis. In het kader van het streven naar hoogwaardige zorg en een verkorting van de verblijfsduur is in de recente literatuur vooral aandacht besteed aan de herziening van de huidige praktijken en pogingen om de zorg te standaardiseren. Desondanks bestaan er geen overkoepelende richtlijnen om de praktijk te sturen en moeten clinici beslissingen nemen op basis van eerdere ervaring en de mening van deskundigen. Er zijn drie belangrijke klinische vragen bij de verzorging van een gehospitaliseerde patiënt met GN bacteriëmie: Moeten de bloedkweken herhaald worden? Wanneer is de overgang naar orale antibiotica aangewezen? En hoe lang moeten antibiotica worden toegediend?
Overzicht van de gegevens
Bij het overwegen van het herhalen van bloedkweken is het belangrijk om te begrijpen dat de huidige literatuur deze praktijk niet voor alle GN-bacteriëmieën ondersteunt.
Canzoneri et al. bestudeerden retrospectief GN-bacteriëmie en ontdekten dat er 17 herhaalde bloedkweken nodig waren om 1 positief resultaat op te leveren, wat suggereert dat ze niet in alle gevallen nodig zijn.1 Bovendien verhogen herhaalde bloedkweken de kosten van ziekenhuisopname, de duur van het verblijf en het ongemak voor de patiënten.2
Mushtaq et al. merkten echter op dat het herhalen van bloedkweken waardevolle informatie kan opleveren om de reactie op behandeling bij patiënten met een endovasculaire infectie te bevestigen. Bovendien vonden zij dat herhaalde bloedkweken ook redelijk zijn wanneer de volgende scenario’s worden vermoed: endocarditis of centrale lijn-geassocieerde infectie, bezorgdheid voor multidrugresistente GN-bacillen, en aanhoudende aanwijzingen voor sepsis of decompensatie van de patiënt.3
Het overwegen van een overgang van intraveneuze naar orale antibiotica is een belangrijk beslissingsmoment in de zorg voor GN-bacteriëmie. Zonder richtlijnen moeten artsen de patiënten van geval tot geval evalueren.4 Studies hebben gesuggereerd dat de overgang moet worden geleid door de toestand van de patiënt, het type infectie en de kweekafgeleide gevoeligheden.5 Bovendien is de biologische beschikbaarheid van antibiotica (zie tabel 1) een belangrijke overweging en een recent onderzoek naar het falen van orale antibiotica toonde aan dat antibiotica met een lagere biologische beschikbaarheid een verhoogd risico op falen hebben (2% vs. 16%).6
In hun studie benadrukten Kutob et al. het belang van het kiezen van niet alleen een antibioticum met een hoge biologische beschikbaarheid, maar ook een antibioticadosis die een hoge concentratie van het antibioticum in de bloedbaan zal ondersteunen.6 Zij identificeren bijvoorbeeld ciprofloxacine als een middel met een matige biologische beschikbaarheid, maar merken op dat de meeste gevallen die zij onderzochten 500 mg b.i.d. gebruikten, waar de concentratie-afhankelijke doding en dosis-afhankelijke biologische beschikbaarheid zouden pleiten voor het gebruik van 750 mg b.i.d. of 500 mg om de 8 uur.
De heterogeniteit van GN-bloedbaaninfecties creëert ook moeilijkheden bij de standaardisatie van de zorg. De literatuur suggereert dat de infectiebron een belangrijke rol speelt in het type GN-bacteriën dat wordt geïsoleerd.6,7 De beste gegevens voor de overgang naar orale antibiotica bestaan bij urologische bronnen en het blijft onduidelijk of bacteriën van andere bronnen een hoger risico hebben op falen van orale antibiotica.8
Een recente studie van 66 patiënten onderzocht bacteriëmie in de setting van cholangitis en vond dat, zodra patiënten waren gestabiliseerd, een switch van intraveneuze naar orale antibiotica niet inferieur was, maar gerandomiseerde, prospectieve trials zijn niet uitgevoerd. In het bijzonder werden de patiënten pas op orale toediening overgeschakeld nadat was vastgesteld dat ze een fluorochinolon-gevoelige infectie hadden, zodat de auteurs van de studie voor de overschakeling op orale toediening middelen met een hogere biologische beschikbaarheid konden gebruiken.9 Meerdere studies hebben de aandacht gevestigd op de unieke zorg die nodig is voor bepaalde infecties, zoals pseudomonale infecties, waarvoor volgens de meeste deskundigen een meer conservatieve aanpak nodig is.5,6
Fluoroquinolonen vormen het fundament van de therapie voor GN-bacteriëmie vanwege historische in vivo ervaring en in vitro bevindingen over biologische beschikbaarheid en dosisafhankelijke doding, maar zij zijn ook de antibioticaklasse die wordt geassocieerd met de hoogste ziekenhuisopnamepercentages voor antibiotica-geassocieerde bijwerkingen.8 Uit een recente non-inferioriteitstrial waarbij het gebruik van beta-lactamines werd vergeleken met dat van fluorochinolonen, bleek dat beta-lactamines niet inferieur waren, hoewel de studie gebreken vertoonde door het beperkte aantal patiënten dat beta-lactam gebruikte.8 Het is duidelijk dat meer onderzoek nodig is voordat aanbevelingen kunnen worden gedaan over ideale orale antibiotica voor GN-bacteriëmie.
Dr. Sarah Burns
De overgang naar oraal is redelijk gezien de volgende criteria: de patiënt is verbeterd op intraveneuze antibiotica en broncontrole is bereikt; de kweekgegevens hebben de gevoeligheid voor het orale antibioticum van keuze aangetoond, met speciale aandacht voor bacteriën met een hoger risico zoals Pseudomonas; de patiënt is in staat om het orale antibioticum in te nemen; en het orale antibioticum van keuze heeft de hoogst mogelijke biologische beschikbaarheid en wordt gegeven in een geschikte dosis om de hoogste concentraties doden en biologische beschikbaarheid te bereiken.7
Na de beoordeling van de geschiktheid van de overgang naar orale antibiotica, is de uiteindelijke beslissing over de duur van de antibioticatherapie. De huidige richtlijnen van de Infectious Disease Society of America zijn gebaseerd op de mening van deskundigen en bevelen een therapie van 7-14 dagen aan. Zoals bij veel veel voorkomende infecties, hebben recente studies zich gericht op het evalueren van verkorting van de antibioticaduur.
Chotiprasitsakul et al. toonden geen verschil in mortaliteit of morbiditeit aan in 385 propensity-matched paren met behandeling van Enterobacteriaceae bacteremia gedurende 8 versus 15 dagen.10 Een gemengde meta-analyse uitgevoerd in 2011 evalueerde 24 gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken en vond dat een kortere duur (5-7 dagen) vergelijkbare resultaten opleverde als een langere duur (7-21 dagen).11 Recentelijk voerden Yahav et al. een gerandomiseerd controleonderzoek uit waarbij regimes van 7 en 14 dagen werden vergeleken voor ongecompliceerde GN-bacteriëmie en vonden dat een kuur van 7 dagen niet inferieur was als de patiënten klinisch stabiel waren op dag 5 en broncontrole hadden.12
Opgemerkt moet worden dat niet alle onderzoeken hebben gevonden dat een kortere duur zonder schade is. Nelson et al. voerden een retrospectieve cohortanalyse uit en ontdekten dat een kortere antibioticaduur (7-10 dagen) de mortaliteit en recidiverende infectie verhoogde in vergelijking met een langere kuur (meer dan 10 dagen).13 Deze tegenstrijdige bevindingen benadrukken de noodzaak van discretie van de zorgverlener bij het selecteren van een antibioticakuur, evenals de noodzaak van verder onderzoek naar de optimale duur van antibiotica.