Fracturen van de calcaneus en de complicaties ervan kunnen leiden tot langdurige problemen voor sporters, waardoor het moeilijk kan zijn om het spel te hervatten. Avulsiefracturen van de tuberositas van de calcaneus zijn zeldzaam en maken 1,3 tot 2,7 procent uit van alle calcaneusfracturen.1 Deze fracturen betreffen het posterieure aspect van de calcaneus en bevinden zich niet in het subtalaire gewricht.2
Fracturen van de tuberositas zijn meestal het gevolg van een moment van geforceerde dorsiflexie van de voet bij de enkel in combinatie met contractie van het gastrocnemius-soleuscomplex, wat bij sporters kan voorkomen. Contractie van het gastrocnemius-soleus complex op het moment van het letsel verhoogt de trekkracht van de tendo-achilles aan de aanhechting, waardoor een breuk van het avulsie-type ontstaat.2 De avulsiefractuurlijn van de posterieure calcaneus tuberositas loopt door het transversale vlak, waardoor het bovenste deel van de tuberositas wordt afgescheiden. Door de proximale trek van de achillespees ontstaat dan het karakteristieke superieur verplaatste fractuurfragment.3
Er bestaan verschillende types avulsiefracturen van de tuberositas. Anatomische variaties van de aanhechting van de tendo-achilles in de calcaneus posterior kunnen resulteren in deze verschillende types van avulsiefracturen. Beavis en collega’s hebben een classificatiesysteem voorgesteld dat rekening houdt met deze variaties.1
Een type I fractuur is een “sleeve” fractuur. Bij dit letsel is een omhulsel van corticaal bot van de tuberositas posterior verdwenen.1 Een Type II-fractuur is de klassieke “snavel”-fractuur. Deze letsels vertonen een schuine breuklijn die posterieur loopt van net achter de hoek van Bohler. Zowel Type I als Type II fracturen komen voor bij patiënten met een meer proximale insertie van de tendo-achilles.1 De laatste variant is een Type III fractuur. Type III fracturen zijn infrabursale avulsiefracturen van het middelste derde deel van de tuberositas posterior. Een type III avulsiefractuur ontstaat bij personen met een bredere insertie van de tendo-achilles in de calcaneus.1
Avulsiefracturen van de tuberositeit posterosuperior van de calcaneus komen het vaakst voor bij oudere patiënten.3 Ze ontstaan als insufficiëntiefracturen en treden vaak op zonder voorgeschiedenis van trauma.4 Osteoporose, osteomalacie, diabetes mellitus en perifere neuropathie zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van deze fracturen.2
Wanneer patiënten zich presenteren met een calcaneus avulsie
Wanneer een atleet zich presenteert met een calcaneus avulsie of bek fractuur, is het pertinent om de huid van de achterste hiel te evalueren. Hoewel men minimaal verplaatste fracturen niet-operatief kan behandelen, wordt het beschouwd als een orthopedische noodsituatie als het fractuurfragment de huid van de hiel raakt of in gevaar brengt.1-3,5
In een studie van Gardner en collega’s ontwikkelden 29 van de 139 breuken van het tong-type een zekere mate van huidafbraak.6 Indien huidtenting of blanchering aanwezig is, moet men de breuk reduceren en fixeren om huidnecrose te voorkomen.2 Bovendien moet de aanwezigheid van meerdere comorbiditeiten de chirurg waarschuwen voor een verhoogd risico op wondcomplicaties bij dit letsel. In hun case series van 33 patiënten met calcaneus avulsiefracturen vonden Gitajn en collega’s dat diabetes, perifeer vaatlijden, hypothyreoïdie en de aanwezigheid van meer dan één comorbiditeit significant geassocieerd waren met complicaties van de weke delen.7
Chirurgen kunnen de reductie handhaven door middel van een verscheidenheid aan implantaatopties. Schroeffixatie, spanbandbedrading, hechtankers en zelfs het terughechten van het afgebroken botfragment zijn allemaal voorgestelde methoden om de reductie te handhaven. De keuze van de techniek hangt af van de grootte van de avulsie en de kwaliteit van de botvoorraad. Beavis en collega’s stelden voor om bij type I-fracturen gebruik te maken van een spanbandbedrading of hechtankers, omdat de botvoorraad voor fixatie in deze gevallen doorgaans beperkt is. Voor Type II fracturen kunnen chirurgen gebruik maken van interfragmentaire schroefbevestiging, aangezien deze fracturen een groter osseus gebied hebben in vergelijking met Type I en III. Tot slot stellen Beavis en collega’s voor om bij Type III-fracturen de pees aan de calcaneus te hechten.
Glanzmann en collega’s beschreven de succesvolle behandeling van atleten met avulsiefracturen van de calcaneus tuberositas met behulp van een ankersysteem.8
Gevalstudie: Treating A Type II Beak Fracture Of The Calcaneal Tuberosity
Een 55-jarige vrouw meldde zich bij de spoedeisende hulp met klachten over pijn in haar rechter hiel en moeite met lopen. Ze vertelde dat ze thuis had geprobeerd haar voet in haar slipper te duwen toen ze de pijn voelde en vervolgens niet in staat was haar voet af te zetten.
Lichamelijke evaluatie op de spoedeisende hulp toonde pijn bij palpatie van de achterste rechter hiel en kuit met licht oedeem in dit gebied. Er was een gebied met palpabele benige uitsteeksels bij haar achterste hiel. Bovendien was de patiënte niet in staat haar voet te plantarflexen tegen weerstand.
Niet-gewichtdragende AP, laterale en calcaneale axiale radiografieën toonden een klassieke Type II bekfractuur van haar calcaneale tuberositeit. Verder onderzoek toonde geen blanchering, tenting of impingement van de huid.
Opgemerkt moet worden dat de medische voorgeschiedenis van de patiënte veelbetekenend was voor hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus, morbide obesitas en schizofrenie. Bovendien gaf zij toe een huidige roker te zijn.
De patiënte ging de volgende ochtend naar de operatiekamer en onderging een percutane reductie met behulp van twee kruisschroeven. Ze droeg vervolgens een gipsverband onder haar knie van glasvezel met haar voet in een plantair-geflexeerde positie.
Dr. Saleena Niehaus heeft een privépraktijk in het Advanced Regional Center for Ankle and Foot Care in State College, Pa.
Dr. Les Niehaus heeft een eigen praktijk bij Niehaus Foot and Ankle Clinics in Alliance, Ohio.
- Beavis RC, Rourke K, Court-Brown C. Avulsion fracture of the calcaneal tuberosity: a case report and literature review. Foot Ankle Int. 2008; 29(8):863-866.
- Hess M, Booth B, Laughlin RT. Calcaneus avulsiefracturen: complicaties van vertraagde behandeling. Am J Emer Med. 2008; 26(2):254-e1.
- Lui TH. Avulsiefractuur van de posterosuperiore tuberositeit van de calcaneus beheerd met lag screw fixatie. Foot Ankle Surg. 2016; epub nov. 16.
- Cho BK, Park JK, Choi SM. Reattachment using the suture bridge augmentation for Achilles tendon avulsion fracture with osteoporotic bony fragment. Foot. 2017; 31:35-39.
- Rijal L, Sagar G, Adhikari D, Joshi KN. Calcaneale tuberositeitsfractuur: een ongebruikelijke variant. J Foot Ankle Surg. 2012; 51(5):666-668.
- Gardner MJ, Nork SE, Barei DP, et al. Secondary soft tissue compromise in tongue-type calcaneus fractures. J Orthopaed Trauma. 2008; 22(7):439-445.
- Gitajn IL, Abousayed M, Toussaint RJ, et al. Calcaneal avulsion fractures: a case series of 33 patients describing prognostic factors and outcomes. Foot Ankle Spec. 2015; 8(1):10-17.
- Glanzmann M, Veréb L, Habegger R. . Unfallchirurg. 2005;108(4):325-6.
- Miyamura S, Ota H, Okamoto M, et al. Chirurgische behandeling van calcaneus avulsiefractuur bij oudere patiënten met behulp van gecanuleerde cancellous schroeven en titanium draad. J Foot Ankle Surg. 2016; 55(1):157-160.
- Lowery RBW, Calhoun JH. Fracturen van de calcaneus Deel I: Anatomie, letselmechanisme, en classificatie. Foot Ankle Int. 1996; 17(4):230-235.