Facial Palsy

Introduction

Facial palsy is het gevolg van de schade in de gezichtszenuw die de spieren van het gezicht voorziet. Het kan worden gecategoriseerd in twee op basis van de locatie van toevallige pathologie:

1. Centrale aangezichtsverlamming- door beschadiging boven de aangezichtskern
2. Perifere aangezichtsverlamming- door beschadiging op of onder de aangezichtskern

Clinisch relevante anatomie

Voor meer details over de anatomie van de aangezichtszenuw, zie de pagina Aangezichtszenuw.

De VIIe hersenzenuw heeft zijn kern in het Parons en legt een nogal kronkelige weg af voordat hij de schedel verlaat via het foramen stylomastoideus. Hij gaat dan door de parotisklier en splitst zich in 5 takken: Temporale, zygomatische, buccale, mandibulaire en cervicale.

Zie video gezichtsspieren :facial Muscles

Oorzaken van perifere gezichtsverlamming

Er zijn verschillende oorzaken van gezichtsverlamming:

• Idiopathische of Bell’s Palsy – De oorzaak is niet bekend, maar houdt waarschijnlijk verband met Herpes Simplex-infectie. Dit is de meest voorkomende oorzaak van aangezichtsverlamming.

• Tumor – Een tumor die de aangezichtszenuw samendrukt kan aangezichtsverlamming veroorzaken, maar vaker wordt de aangezichtszenuw beschadigd tijdens het operatief verwijderen van een tumor. De meest voorkomende tumor die bij chirurgische verwijdering gezichtsverlamming veroorzaakt, is het Acoustic Neuroma (AKA Vestibular Schwannoma). Minder vaak zijn cholesteatoom, hemangioom, faciaal Schwannoom of parotiskliertumoren (of de operatie om deze te verwijderen) de oorzaak.

• Infectie
  • Ramsay Hunt Syndroom – Veroorzaakt door Herpes Zoster infectie = een syndromaal optreden van aangezichtsverlamming, herpetiforme vesiculaire erupties, en vestibulocochleaire disfunctie. Patiënten die zich presenteren met het syndroom van Ramsay Hunt hebben over het algemeen een grotere kans op gehoorverlies dan patiënten met Bell palsy, en het ziektebeloop is pijnlijker. Bovendien wordt bij deze patiënten een lager genezingspercentage waargenomen.
  • Ziekte van Lyme – Infectie met Borrelia burgdorferi via tekenbeten is een andere oorzaak van aangezichtsverlamming. Van de patiënten die aan de ziekte van Lyme lijden, ontwikkelt 10% aangezichtsverlamming, waarbij 25% van deze patiënten bilaterale aangezichtsverlamming vertoont.

• Iatrogene aangezichtszenuwbeschadiging – Iatrogene aangezichtszenuwbeschadiging komt het meest voor bij temporomandibulaire gewrichtsvervanging, mastoidectomie en parotidectomie.

• Aangeboren

• Zeldzame oorzaken – Deze omvatten:
  • Neurosarcoïdose, otitis media, multiple sclerose, syndroom van Moebius, syndroom van Melkersson-Rosenthal, syndroom van Guillain-Barre, syndroom van Millard-Gubler AKA Ventral Pontine Syndrome (Ipsilaterale aangezichtsverlamming met contralaterale hemiplegie veroorzaakt door betrokkenheid van het corticospinale tractus en verlamming van de laterale rectus aan de ipsilaterale zijde door betrokkenheid van de nervus abducentus), Foville-syndroom AKA Inferior Medial Pontine Syndrome (ipsilaterale aangezichtsverlamming, contralaterale hemiplegie met ipsilaterale conjugate gaze-effecten), Acht-en-een-half syndroom (aangezichtsverlamming met internucleaire oftalmoplegie en horizontale blikverlamming)

• Trauma, vooral temporale en mastoïd botbreuken

Risicofactoren

• Diabetes
• Zwangerschap – kan te wijten zijn aan hypercoagulabiliteit, verhoogde bloeddruk, verhoogde vochtbelasting, virusinfectie en onderdrukte immuniteit
• Infectie van het oor
• Bovenste luchtweginfectie
• Obesitas

Clinische presentatie

Paralyse van de spieren die door de aangezichtszenuw worden aangeleverd, presenteert zich aan de aangedane zijde van het gezicht als volgt:

Uiterlijk en bewegingsbereik:

• Onvermogen om het oog te sluiten
• Onvermogen om de lippen te bewegen, bijv.
• In rust kan de aangedane zijde van het gezicht “hangen” hoewel, als de persoon in Synkinesis is, de aangedane zijde van de mond hoger kan zitten dan de andere zijde
• Het onderste ooglid kan zakken en naar buiten draaien – “ectropion”

Functionele effecten:

• Moeilijkheden met eten en drinken omdat het gebrek aan lipafdichting het moeilijk maakt om vloeistoffen en voedsel in de mondholte te houden
• Verminderde helderheid van spraak omdat de “labiale medeklinkers” (d.w.z. b, p, m, v, f) allemaal lipafdichting vereisen
• Droogheid van het aangedane oog – zie de pagina Droog oog voor meer details

Somatische effecten:

De aangezichtszenuw levert aan de traanklieren van het oog, de speekselklieren, en aan de spier van het stijgbeentje in het middenoor (de stapes). Hij geeft ook de smaak door van het voorste 2/3 deel van de tong.

Facial palsy omvat vaak:

• Te weinig traanproductie in het aangedane oog, waardoor een droog oog ontstaat, met kans op hoornvlieszweren.
• Bij gezichtszenuwverlamming zijn er 2 problemen die bijdragen tot het droog maken van het oog:
  • De nervus petrosalis greater, afgeleid van de nervus facialis, levert de parasympatische autonome component van de lacrimale klier. – die de productie van vocht/schrik in de ogen regelt.
  • De zygomatische tak van de aangezichtszenuw levert Orbicularis Oculi, en de daaruit voortvloeiende verlamming veroorzaakt het onvermogen (of het verminderde vermogen) om het oog te sluiten of te knipperen, zodat de tranen (of kunstmatige smering in de vorm van druppels, gel of zalf) niet goed over het hoornvlies worden verspreid.

• Hyperacusis = gevoeligheid voor plotselinge harde geluiden
• Gewijzigde smaaksensatie.

Bell’s Phenomenon

Differentiële Diagnose

Upper Motor Neuron versus Lower Motor Neuron

Als het voorhoofd niet is aangedaan (d.w.z. de patiënt is in staat om de wenkbrauw aan de aangedane zijde volledig op te trekken) dan is de gezichtsverlamming waarschijnlijk het gevolg van een laesie in het Upper Motor Neuron (UMN). Een verlamming die ook het voorhoofd treft, zodat de patiënt niet in staat is de aangetaste wenkbrauw op te trekken, is een laesie in het Lower Motor Neuron (LMN).

Het is echter raadzaam voorzichtig te zijn met het gebruik van behoud van functie van het voorhoofd om een diagnose van een centrale laesie te stellen. Bij patiënten kan de voorhoofdsfunctie behouden blijven bij laesies in de pontiene kern van de nervus facialis, bij selectieve laesies in het slaapbeen of bij een letsel aan de zenuw in zijn distributie in het gezicht. Het is goed te bedenken dat een corticale laesie die een palsie/parese van het ondergezicht veroorzaakt, meestal gepaard gaat met een motorische achterstand van de tong en zwakte van de duim, vingers of hand aan de ipsilaterale zijde.

Diagnostische procedures

• Laboratoriumonderzoeken omvatten een audiogram, zenuwgeleidingsonderzoek (ENoG), computertomografie (CT) of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI), elektromyografie (EMG).

• Volgens een klinische richtlijn, gepubliceerd in 2013, moeten clinici “geen routinematige laboratorium- en beeldvormende tests laten uitvoeren bij patiënten met een beginnende Bell’s palsy”.

Uitkomstmaten

• Sunnybrook Facial Grading System
• House-Brackmann facial nerve grading scale
• Synkinesis Assessment Questionnaire
• Linear Measurement Index
• Facial Disability Index
• Lip-lengte (LL) en snuit (S) indices
• Vijfpuntsschaal

Behandeling / Interventies

Medische en chirurgische behandeling is afhankelijk van de oorzaak van de aangezichtsverlamming.

Medische behandeling

Bell’s Palsy en Ramsay Hunt Syndroom worden behandeld met corticosteroïden (prednison), gegeven binnen 72 uur na aanvang, en dit kan gepaard gaan met antivirale medicatie; zie de gelinkte pagina’s voor meer details over medische behandeling bij deze 2 aandoeningen.

chirurgische behandeling

Tumoren zoals Acoustic Neuromas en Facial Schwannomas worden vaak operatief verwijderd. Zie de pagina’s Acoustic Neuroma en Facial Schwannoma voor meer details over deze tumoren en hun chirurgische behandeling.

Patiënten met een hoog risico op een hoornvlieszweer kunnen oculoplastische chirurgie worden aangeboden om het oog te beschermen.

Voor patiënten met een dichte aangezichtsverlamming en zonder zenuwfunctie kunnen een aantal chirurgische ingrepen worden toegepast. Deze vallen in de volgende categorieën:

1. Vaciale reanimatie-operaties waarbij zenuwtransplantatie of anastomose wordt toegepast
2. Vaciale reanimatie-operaties waarbij spiertranspositie wordt toegepast
3. Statische operaties, d.w.z. plastische chirurgie ter verbetering van de symmetrie in rust maar geen verbetering bij beweging

Physiotherapie

In het beginstadium van aangezichtsverlamming is het belangrijkste om te controleren of de patiënt het aangedane oog op de juiste manier verzorgt. Aangezien de aangezichtszenuw verantwoordelijk is voor de productie van smering naar het hoornvlies, is de kans groot dat de patiënt in de eerste weken en maanden van aangezichtsverlamming lijdt aan een Droog Oog, waardoor hij het risico loopt een hoornvlieszweer te ontwikkelen, wat kan leiden tot beschadiging van het gezichtsvermogen in dat oog.

De therapeut moet de patiënt voorlichten over de behandeling van een Droog Oog, als dit niet is gedaan door andere medische personen. Als het oog er rood uitziet of als de patiënt regelmatig roodheid rapporteert, is een dringende verwijzing naar oogheelkunde nodig (of adviseer de patiënt naar een spoeddienst van een oogziekenhuis te gaan). Zie de pagina Droge ogen voor meer gedetailleerde informatie, waaronder de presentatie van droge ogen, risico’s op een hoornvlieszweer en behandeling, waaronder tapen en gebruik van kunstmatige smering.

• Neuromusculaire Retraining (NMR) – zie voor details over dit concept de pagina Neuromusculaire Reeducatie bij Faciale Verlamming.
• Electromyografie (EMG) en spiegelbiofeedback
• Trofische Elektrische Stimulatie (TES)
• Proprioceptieve Neuro Musculaire Facilitatie Technieken
• Kabath techniek
• Mime therapie

Bewezenheid van Fysiotherapeutische Behandelingen

• Volgens de richtlijnen voor klinische praktijk, wordt fysiotherapie aanbevolen (“zwakke aanbeveling”) bij Bell’s palsy, en zijn Neuromusculaire Retraining-technieken effectief in het vergroten van het bewegingsbereik en de symmetrie van het gezicht, en het verminderen/verminderen van synkinesis.
• Mime therapie kan de functionaliteit voor patiënten met gezichtsverlamming verbeteren. De therapie bestaat uit oefeningen met spiegels.
• Het effect van elektrische stimulatie is omstreden.
• Eén studie vond dat PNF-techniek effectiever is dan conventionele oefeningen.
• Eén studie vond dat PNF/Kabat techniek effectiever is dan geen oefening.

Complicaties/Sequelae

Synkinesis (AKA aberrant regeneration) komt voor na letsel aan de aangezichtszenuw. Voor meer informatie hierover, zie de speciale Synkinesis pagina.

Synkinesis ontstaat bij axonotmesis beschadiging van de aangezichtszenuw, en is dus een normaal gevolg van beschadiging van de aangezichtszenuw.

Fysiotherapie is zeer nuttig bij de behandeling van synkinesis, en neuromusculaire hertrainingstechnieken en spiegelfeedbackoefeningen in het bijzonder zijn effectief bij het verminderen van de problemen van synkinesis.

Effecten op kwaliteit van leven

Een grote retrospectieve studie gepubliceerd in september 2018 keek naar de correlatie tussen de ernst van gezichtsverlamming en de kwaliteit van leven; het concludeerde “Een correlatie tussen de ernst van gezichtsverlamming en de kwaliteit van leven werd gevonden in een groot cohort van patiënten bestaande uit verschillende etiologieën. Bovendien werden nieuwe factoren onthuld die de kwaliteit van leven bij gezichtsverlamming voorspellen”.

Bronnen

Charity for Facial Palsy from any cause

Bell’s Palsy Association, Charity

Informatie website over Bell’s Palsy

Hier is een link naar de Facebook groep voor Facialpalsy.org

Deze link is naar een inleidende video over de gevolgen van gezichtsverlamming

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Zhao Y, Feng G, Gao Z. Vooruitgang in de diagnose en niet-chirurgische behandeling van Bell’s palsy. Tijdschrift voor otologie. 2015 Mar 1;10(1):7-12.
2. Peiterson,E. Bell’s Palsy; het spontane beloop van 2.500 perifere aangezichtszenuw palsies van verschillende etiologieën. Acta Oto-Laryngologica. Supplementum 2002;549:4-30
3. Holland NJ, Weiner GM. Recente ontwikkelingen in Bell’s Palsy. BMJ 2004; 329(7465):553-7
4. Clark JR, Carlson RD, Sasaki CT, et al. Facial paralysis in Lyme disease. Laryngoscope. Nov 1985;95(11):1341-5.
5. Hohman MH, Bhama PK, Hadlock TA. Epidemiology of iatrogenic facial nerve injury: a decade of experience. Laryngoscope. 2014 Jan;124(1):260-5.
6. 6.0 6.1 6.2 Gopalakrishnan, RAJALAXMI & Gmoorthy, Tharani & Gopinath, Yuvarani. (2018). VERGELIJKING VAN PNF VERSUS CONVENTIONELE OEFENINGEN VOOR GEZICHTSSYMMETRIE EN GEZICHTSFUNCTIE BIJ BELL’S PALSY. International Journal of Current Advanced Research. 7. 10.24327/ijcar.2018.9350.1542. beschikbaar via: https://www.researchgate.net/publication/323254591_COMPARISION_OF_PNF_VERSUS_CONVENTIONAL_EXERCISES_FOR_FACIAL_SYMMETRY_AND_FACIAL_FUNCTION_IN_BELL’S_PALSY
7. 7.0 7.1 7.2 Baugh RF, Basura GJ, Ishii LE, Schwartz SR, Drumheller CM, Burkholder R, Deckard NA, Dawson C, Driscoll C, Gillespie MB, Gurgel RK. Richtlijn voor klinische praktijk: Bell’s palsy. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2013 Nov;149(3_suppl):S1-27.
8. Jenny AB, Saper CB. Organization of the facial nucleus and corticofacial projection in the monkey: a reconsideration of the upper motor neuron facial palsy. Neurologie. Jun 1987;37(6):930-9. .
9. MedEdPRO Facial Palsy Upper and Lower Motor Neuron Lesions – Dr MDM Available from https://www.youtube.com/watch?v=5T4G27xkckE
10. Kumar A, Mafee MF, Mason T. Waarde van beeldvorming bij aandoeningen van de aangezichtszenuw. Top Magn Reson Imaging. Feb 2000;11(1):38-51. .
11. 11.0 11.1 Pereira LM, Obara K, Dias JM, Menacho MO, Lavado EL, Cardoso JR. Gezichtsoefentherapie voor gezichtsverlamming: systematische review en meta-analyse. Klinische revalidatie. 2011 Jul;25(7):649-58.
12. ^ Gronseth, GS; Paduga, R (2012 Nov 7). “Evidence-based richtlijn update: Steroïden en antivirale middelen voor Bell palsy: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology”. Neurologie 79 (22): 2209-13.
13. Daniel P Butler en Adriaan O Grobbelaar. Facial palsy: wat kan het multidisciplinaire team doen? J Multidiscip Healthc. 2017; 10: 377-381. Published online 2017 Sep 25. doi: 10.2147/JMDH.S125574
14. De Almeida JR, Al Khabori M, Guyatt GH, Witterick IJ, Lin VY, Nedzelski JM, Chen JM. Gecombineerde behandeling met corticosteroïden en antivirale middelen voor Bell palsy: een systematische review en meta-analyse. Jama. 2009 Sep 2;302(9):985-93.
15. Salinas RA, Alvarez G, Daly F, Ferreira J. Corticosteroïden voor Bell’s palsy (idiopathische aangezichtsverlamming). Cochrane Database van Systematische Beoordelingen. 2010(3).
16. 16.0 16.1 Manikandan N. Effect of facial neuromuscular re-education on facial symmetry in patients with Bell’s palsy: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2007 Apr;21(4):338-43.fckLR*Electromyography (EMG) Biofeedback <ref>Bossi D, Buonocore M et al. Usefulness of BFB/EMG in facial palsy rehabilitation. Disabil Rehabil. 2005 Jul 22;27(14):809-15.
17. VanSwearingen JM, Brach JS. Changes in facial movement and synkinesis with facial neuromuscular reeducation. Plast Reconstr Surg 2003;111:2370-2375
18. Bossi D, Buonocore M et al. Usefulness of BFB/EMG in facial palsy rehabilitation. Disabil Rehabil. 2005 Jul 22;27(14):809-15
19. Targan R S, Alon G, Kay SL. Effect of long-term electrical stimulation on motor recovery and improvement of clinical residuals in patients with unresolved facial nerve palsy Otolaryngol Head Neck Surgery February 2000 vol. 122 no. 2 246-252
20. 20.0 20.1 Monini S, Iacolucci CM, Di Traglia M, Lazzarino AI, Barbara M. Role of Kabat rehabilitation in facial nerve palsy: a randomised study on severe cases of Bell’s palsy. Acta Otorhinolaryngologica Italica. 2016 Aug;36(4):282.
21. 21,0 21,1 Beurskens CH, Heymans PG. Mime therapie verbetert gezichtssymmetrie bij mensen met langdurige aangezichtszenuw parese: een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Australisch Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2006 Jan 1;52(3):177-83.
22. de Almeida JR, Guyatt GH, Sud S, Dorion J, Hill MD, Kolber MR, Lea J, Reg SL, Somogyi BK, Westerberg BD, White C. Management of Bell palsy: clinical practice guideline. Cmaj. 2014 Sep 2;186(12):917-22.
23. Brach JS, Van Swearingen JM. Fysiotherapie bij aangezichtsverlamming: een op maat gesneden behandelaanpak. Phys Ther 1999;79: 397-404
24. Teixeira LJ, Valbuza JS, Prado GF. Fysiotherapie voor Bell’s palsy (idiopathische aangezichtsverlamming). Cochrane database van systematische reviews. 2011(12).
25. Tavares-Brito J, van Veen MM, Dusseldorp JR, Bahmad F Jr, Hadlock TAFacial Palsy-Specific Quality of Life in 920 Patients: Correlation With Clinician-Graded Severity and Predicting Factors.Laryngoscope. 2018 Sep 12. doi: 10.1002/lary.27481.