Evaluation of the Weak Shoulder

Last Updated: February 10, 2005

Kracht is essentieel om de functies van de schouder uit te voeren.

Over schouderzwakte
Voor een normale functie moet elke spier gezond geconditioneerd stevig bevestigd en gecoördineerd zijn.

Zwakte van de schouder kan komen door tekortkomingen in de coördinatie zenuwspier of pees. Vaak zullen zwakke schouders reageren op een geleidelijk progressief versterkingsprogramma. Als de schouderzwakte niet reageert op deze oefeningen kan het te wijten zijn aan een rotator cuff probleem of een zenuwblessure. Hier zullen we onze aandacht richten op de evaluatie en behandeling van de meest voorkomende mechanische oorzaak van schouderzwakte rotator cuff defect.

Films

Geschiedenis

Er is een typische leeftijdsverdeling van patiënten die zich presenteren voor evaluatie van full thickness rotator cuff defecten.

Typische voorgeschiedenis

Een typische voorgeschiedenis voor degeneratief defect van de manchetvezels bij een ouder individu toont een sluipend begin van zwakte van flexie en externe rotatie, misschien onderbroken door episoden van “bursitis” of “tendonitis”. Falen van verzwakt peesweefsel kan niet veel in de weg van pijn bloeden of zwelling te produceren. De schouder kan behandeld zijn met steroïde injecties met enige verlichting van het ongemak maar zonder verbetering van de kracht. Meer acuut incrementeel krachtverlies door scheurpropagatie kan volgen op tillen of vallen.

Een groter letsel is nodig om de cuff te scheuren bij personen aan het jongere eind van de leeftijdsverdeling. Een geschiedenis van plotselinge excentrische belasting zoals het proberen te ondersteunen van een vallende last of het proberen op te vangen van een val met de arm wordt vaak gegeven door jongere patiënten met scheuren in de cuff. Traumatische glenohumerale dislocaties bij personen ouder dan 40 jaar hebben een sterke associatie met rotator cuff scheuren. Deze traumatische cuff scheuren kunnen ook de subscapularis betrekken en zwakte in interne rotatie veroorzaken.

Karakteristieke elementen van de voorgeschiedenis van andere veel voorkomende oorzaken van schouderzwakte zijn:

long thoracic nerve palsy: posterior protrusion of the scapula on attempts to elevate the arm;
cervical radiculopathy: pijn boven op de schouder met uitstraling naar beneden in de arm onder de deltoideusknobbel zwakte van de biceps verminderde bicepsreflex en sensorische veranderingen aan de laterale onderarm;
suprascapulaire neuropathie door neuritis brachialis: acuut begin van pijn die verscheidene weken aanhoudt, gevolgd door ernstige zwakte van externe rotatie;
suprascapulaire neuropathie door tractie: zwakte van externe rotatie na een verwonding waarbij de schouder naar beneden werd geduwd en de nek naar de andere kant (kan deel uitmaken van een volledige Erb’s palsy); en
suprascapulaire neuropathie door compressie/entrapment: sluipend begin van zwakte van externe rotator. Facioscapulohumerale musculaire dystrofie wordt gesuggereerd door het atraumatische begin van bilaterale symmetrische zwakte van de scapulaire musculatuur.

De Simple Shoulder Test biedt een reeks gegevens voor het karakteriseren van een zekere functionele beperking door rotator cuff scheuren. Het is duidelijk dat slapen op de aangedane zijde, de hand achter het hoofd plaatsen, acht pond heffen en bovenhands werpen bijzonder gecompromitteerd zijn door scheuren in de cuff.

Substantiële informatie over de herstelbaarheid van een rotator cuff defect kan ook bepaald worden uit de voorgeschiedenis. Acute scheuren bij jongere gezonde personen zonder voorafgaande schouderaandoening zijn waarschijnlijk herstelbaar. Langdurige scheuren geassocieerd met grote zwakte bij oudere patiënten hebben een slechte prognose. De prognose voor een duurzame herstelling is nog slechter indien uit de voorgeschiedenis blijkt dat men lokaal of systemisch steroïden rookt of moeilijkheden heeft met de genezing van vroegere letsels of operaties. De chirurg kan ook preoperatief de doelen en functionele verwachtingen van de patiënt voor de chirurgische behandeling bepalen om te zien of deze redelijk zijn met het oog op de waarschijnlijke prognose.

Lichamelijk onderzoek

Chronische rotator cuff scheuren gaan gepaard met atrofie van de spinatus spieren.

Tekenen en symptomen

Subtiele atrofie kan het gemakkelijkst worden waargenomen door een schaduw van een lamp over het hoofd van de patiënt te werpen. Ruptuur van de lange kop van de biceps is vaak duidelijk bij inspectie van schouders met rotator cuff scheuren. Defecten in de cuff kunnen vaak gepalpeerd worden door de proximale humerus te roteren onder de vinger van de onderzoeker die op de voorste hoek van het acromion geplaatst is. Het defect bevindt zich meestal net posterieur van de bicipitale groef en mediaal van de grote tuberositas. Crepitantie bij rotatie van de tot schouderhoogte geheven arm kan het gevolg zijn van het schuren van gescheurde peesranden tegen de coracoacromiale boog een positief “schuringsteken”. Een boutonniere deformiteit is duidelijk wanneer geen manchet kan gepalpeerd worden over de humeruskop. Chronische grote manchetdefecten kunnen anterosuperior instabiliteit van de humeruskop geven bij een poging de arm omhoog te brengen. Dit kan bijzonder ernstig zijn na eerdere chirurgische compromissen van de coracoacromiale boog. Arthropathie van de scheur in de manchet wordt aangegeven door bot op bot crepitatie wanneer de humeruskop onder de coracoacromiale boog geroteerd wordt, zelfs in niet-geheven positie.

Drie isometrische tests worden gebruikt om de sterkte van de verschillende componenten van de manchet te evalueren. Zwakte of inspanningsbeperkende pijn bij isometrisch testen wordt beschouwd als een positief “pees teken”. De supraspinatus wordt op de proef gesteld door isometrische flexie van de intern geroteerde arm die 90 graden in het vlak van de scapula wordt geheven. De infraspinatus wordt uitgedaagd door isometrische externe rotatie met de arm in neutrale rotatie aan de zijkant. De subscapularis wordt uitgedaagd door isometrische interne rotatie waarbij de hand van het middel wordt weggeduwd in de posterieure middellijn. De grootte van de scheur in de manchet kan worden geschat door lichamelijk onderzoek. Gedeeltelijke scheuren vertonen meestal relatief meer pijn met minimaal krachtverlies. Kleine scheuren compromitteren meestal alleen de functie van de supraspinatus. Grote scheuren betrekken de infraspinatus en brengen de externe rotatie in het gedrang. Massale scheuren compromitteren de subscapularis en verzwakken de interne rotatie.

Schouders met cuff laesies van onvolledige dikte vertonen dikwijls bewegingsbeperking, vooral in flexie interne rotatie en kruis-lichaamsbeweging, te wijten aan selectieve strakheid van het achterste kapsel.

Het onderzoek van een patiënt met een zwakke schouder moet de nek en de plexus brachialis omvatten. Het plaatsen van het hoofd in extensie en het draaien van de kin naar de aangedane zijde verergert gewoonlijk de symptomen van cervicale radiculopathie. Het neurologisch onderzoek test de cutane distributie van de zenuwwortels van C5 tot T1. De bicepsreflex en de tricepsreflex helpen om respectievelijk C5/6 en C7/8 te screenen. Het volgende onderdeel van het neurologisch onderzoek vereist herkenning van de segmentale innervatie van gewrichtsbeweging:

Abductie C5 adductie C6 7 en 8.
Externe rotatie C5 interne rotatie C6 7 en 8.
Elboog flexie C5 en 6 elleboog extensie C7 en 8.
Pols extensie en flexie C6 en 7.
Vinger flexie en extensie C7 en 8.
Vinger adductie/abductie T1.

Een reeks screeningstests controleert de motorische en sensorische componenten van de belangrijkste perifere zenuwen:

de axillaire zenuw (het voorste, middelste en achterste deel van de deltaspier en de huid net boven de deltaspierinsertie);
de radiale zenuw (de extensor pollicis longus en de huid boven de eerste dorsale webruimte);
de n. medianus (de opponens pollicis en de huid over de pulpa van de wijsvinger);
de n. ulnaris (de eerste dorsale interosseus en de huid over de pulpa van de pink); en
de n. musculocutaneus (de spier van de biceps en de huid over de laterale onderarm).

De lange thoracale zenuw wordt gecontroleerd door de patiënt de arm 60 graden te laten heffen in het anterieure sagittale vlak terwijl de onderzoeker de arm naar beneden duwt om de scapula posterieur te doen uitslaan. De zenuw van de trapezius wordt gecontroleerd door de kracht van de schouderophaal te observeren. Laesies van de n. suprascapularis veroorzaken zwakte van elevatie en externe rotatie zonder sensorisch verlies.

Andere diagnostische technieken

Radiografieën

Standaard radiografieën zijn van beperkte hulp bij het evalueren van schouderzwakte. Kleine avulsed fragmenten van de tuberositas kunnen worden gezien bij jongere patiënten met cuff laesies. Chronisch manchetletsel kan gepaard gaan met sclerose van het onderoppervlak van het acromion of tractiesporen in het coracoacromiale ligament door geforceerd contact met de manchet en de humeruskop. Bij grote scheuren in de manchet kan de humeruskop naar boven gesubluxeerd zijn in de richting van of tegen het onderoppervlak van het acromion. In arthropathie van de manchetscheur kan de humeruskop de prominentie van de tuberosities verloren hebben (“femoralized” geworden) en het acromion coracoideum en het glenoid kunnen een diepe kom gevormd hebben (“acetabularized” geworden).

Beeldvorming van de manchet

Er zijn verschillende onderzoeken beschikbaar voor beeldvorming van de rotator cuff. De single contrast arthrogram kan volledige dikte cuff defecten onthullen door het aantonen van lekkage van geïnjecteerd contrast materiaal uit het gewricht in de subacromiale subdeltoide slijmbeurs. Magnetische resonantiebeeldvorming kan enige informatie over de pees en de spier aan het licht brengen. Ultrasonografie kan de dikte van de verschillende onderdelen van de manchet en de omvang van manchetdefecten aantonen. Elk van deze tests voegt kosten toe aan de evaluatie van de patiënt.

Rijkdommen kunnen worden gespaard door geen beeldvormende tests te bestellen tenzij dit de behandeling van de patiënt zal veranderen. Patiënten jonger dan 40 jaar zonder een ernstig letsel hebben waarschijnlijk geen significante manchetdefecten; dus zal beeldvorming van de manchet niet nuttig zijn bij hun evaluatie. Aan het andere uiterste patiënten met zwakke externe rotatie en atrofie van de spinatus spieren waarvan de gewone röntgenfoto’s tonen de kop van de humerus in contact met het acromion hebben geen cuff beeldvorming nodig om de voor de hand liggende diagnose van een rotator cuff defect vast te stellen. Tenslotte zal de behandeling van patiënten met aspecifieke schouderklachten en een onopvallend lichamelijk onderzoek waarschijnlijk niet worden veranderd door de resultaten van een beeldvormingstest van de cuff. Samenvattend is beeldvorming van de cuff meestal niet nodig wanneer een cuff scheur zeer onwaarschijnlijk is (een 35-jarige met een minimaal traumatisch begin van schouderpijn) of wanneer het zeer waarschijnlijk is (een 70-jarige met een geleidelijk begin van schouderzwakte spinatus atrofie en radiografisch bewijs van contact tussen de kop van de humerus en het acromion). De primaire indicatie voor beeldvorming van de cuff is om de diagnose vast te stellen in situaties waarin dit van invloed zou zijn op de behandeling, zoals een 47-jarige met zwakte van flexie en externe rotatie na een zware val op de uitgestrekte arm.

Electromyografie

Electromyografie kan een belangrijke diagnostische test zijn voor de patiënt met schouderzwakte in afwezigheid van cuff-laesies. Het is vooral nuttig bij jongere patiënten met een voorgeschiedenis die wijst op cervicale radiculopathie of suprascapulaire zenuwlaesies en een lichamelijk onderzoek dat neurologische tekenen vertoont.

Arquidia Mantina

Arquidia Mantina

Geef een antwoord Antwoord annuleren