DISCUSSIE
Onze verslagen tonen duidelijk aan dat gevorderde endometriumkanker kan voorkomen bij vrouwen met een dun endometrium op echografie. In geval 2 bevestigde de histopathologie dat het baarmoederslijmvlies er normaal uitzag en dat de kanker afkomstig leek te zijn van foci van adenomyose binnen het myometrium. In geval 1 toonde histopathologie een microscopisch kankercentrum in het baarmoederslijmvlies aan, maar het grootste deel van de kanker bevond zich in een haard van adenomyose. Wij stellen de hypothese voorop dat de betrokkenheid van het endometrium secundair was aan de verspreiding van de adenomyose. De afwezigheid van zowel symptomen als hematometra, naast de echografische en histologische bevindingen, ondersteunen ook de suggestie dat de tumor afkomstig was van adenomyosis.
Smith-Bindman et al.2 toonden aan dat het risico op endometriumkanker bij vrouwen met postmenopauzale bloedingen met een factor 10 wordt verminderd wanneer de endometriumdikte < 5 mm bedraagt. Het meten van de endometriumdikte gaat echter gepaard met een fout-negatief percentage van 1% en in de literatuur zijn er meldingen van gevorderde endometriumkanker bij patiënten met een endometriumdikte van < 5 mm3, 4. Dorum et al.3 beschreven een geval waarin een stadium 1c endometriumkanker werd gevonden bij een patiënte bij wie de endometriumdikte op 3 mm was gemeten. De kwaliteit van het echografisch onderzoek in deze gevallen werd in twijfel getrokken omdat de aanwezigheid van relatief grote tumoren naast een dun endometrium moeilijk te rijmen was5. Onze bevindingen bevestigen dat gevorderde endometriumkankers wel degelijk kunnen voorkomen ondanks geruststellende verschijningen van het endometrium op een echografie.
Het naast elkaar bestaan van adenomyose en endometriumkanker is eerder in de literatuur gemeld. De aanwezigheid van endometriumkanker binnen adenomyose werd al in 19586 gemeld. Er zijn twee theorieën over hoe endometriumkanker in adenomyose wordt aangetroffen. Giammalvo en Kaplan6 stelden dat de kanker de novo ontstaat in de haarden van adenomyose, terwijl Colman en Rosenthal7 stelden dat myometriale invasie vanuit het baarmoederslijmvlies bij voorkeur de voorkeur geeft aan gebieden met adenomyose als een weg van de minste weerstand. Deze theorieën zijn natuurlijk niet met elkaar in tegenspraak, en beide kunnen bij verschillende patiënten juist zijn. De histologische vondst van een normaal endometrium in het hier beschreven tweede geval zou de theorie van Giammalvo en Kaplan over de pathogenese ondersteunen6.
Adenomyose komt vaak voor met een gerapporteerde prevalentie tot 70%8. Traditioneel werd ervan uitgegaan dat de aandoening na de menopauze zou verdwijnen omdat zij hormonaal afhankelijk is. Hoewel wordt aangenomen dat de aandoening een zekere mate van regressie ondergaat, is het waarschijnlijk dat eilanden van endometrium in de baarmoederspier behouden blijven en opnieuw kunnen aangroeien als zij met hormonen worden gestimuleerd. Aangezien deze eilandjes van endometriumweefsel aan dezelfde carcinogene factoren zouden worden blootgesteld als endometriumweefsel binnen de endometriumholte, is het logisch dat een deel van de endometriumkankers hieruit zou ontstaan.
Endometriale bemonstering wordt zelden uitgevoerd bij asymptomatische postmenopauzale vrouwen, aangezien hun risico op het dragerschap van een endometriumkanker zeer laag is9. De uitzondering op deze regel is het vinden van verdikt endometrium naast hematometra. In deze gevallen wordt de bloeding verborgen door cervicale obstructie en deze vrouwen moeten worden onderzocht, zelfs als er geen bloeding na de menopauze optreedt. De ontwikkeling van endometriumkanker binnen adenomyose is een andere klinische situatie waarin de ziekte aanwezig kan zijn ondanks de afwezigheid van postmenopauzale bloedingen. Het late begin of het ontbreken van symptomen kan verklaren waarom in beide gevallen de kankers relatief ver gevorderd waren op het ogenblik van de diagnose.
Het onderscheid tussen endometriumkanker beperkt tot adenomyosis, en myo-invasieve endometriumkanker waarbij adenomyosis betrokken is, is klinisch belangrijk omdat de aanwezigheid en diepte van myometriale invasie een onafhankelijke prognostische factor is10 en het beheer kan veranderen. De aanwezigheid van tumor in het myometrium wordt niet als myometriale invasie beschouwd als de tumor volledig tot het epitheel beperkt is10. Deze tumoren worden daarom geënsceneerd als FIGO 1a en niet geüpstaged naar FIGO 1b. Bij dergelijke patiënten is een uitstekende prognose gemeld11.
Concluderend bieden onze casestudies een verklaring voor het feit dat meting van de endometriumdikte, zelfs wanneer die volgens een zeer hoge norm wordt uitgevoerd, niet alle gevallen van invasieve endometriumkanker kan opsporen. Een grondig onderzoek van het myometrium, waarbij zowel wordt gezocht naar tekenen van adenomyose als naar verdachte myometriale laesies, kan helpen om het vals-negatieve percentage van echografie bij de diagnose van endometriumkanker bij postmenopauzale vrouwen te verminderen; deze ongebruikelijke gevallen moeten echter met grote zorg worden geïnterpreteerd om onnodige ongerustheid en ingrepen als gevolg van een verhoogd aantal vals-positieve diagnoses van endometriumkanker te voorkomen.