Elektrochirurgie

Inleiding

Elektrochirurgie wordt gebruikt bij dermatologische ingrepen om bloedingen te stelpen (hemostase) of om abnormale huidgezwellen te vernietigen.

In de elektrochirurgie wordt hoogfrequente, elektrische wisselstroom met verschillende spanningen (200 tot 10.000 V) door de huid geleid om warmte op te wekken. Er is een stroomvoorziening nodig en een handstuk met een of meer elektroden. Het apparaat wordt bediend met een schakelaar op het handstuk of met een voetschakelaar.

Elektrochirurgie-apparaten

Terminologie gebruikt bij elektrochirurgie

Enige van de terminologie die wordt gebruikt om elektrochirurgie te beschrijven is verwarrend. Het doel van de procedure is het uitvoeren van cauterisatie. Het woord cauterisatie komt van het latijn en betekent brandmerken. Het heeft betrekking op de coagulatie of vernietiging van weefsel door hitte of een bijtende stof.

Elektrochirurgie (met name elektrocoagulatie) wordt soms ten onrechte diathermie genoemd, wat ‘diëlektrische warmte’ betekent. Diathermie wordt geproduceerd door rotatie van moleculaire dipolen in een hoogfrequent wisselend elektrisch veld – het effect dat door een microgolfoven wordt geproduceerd.

De term elektrocauterisatie wordt meestal gebruikt in verband met een apparaat waarin een gelijkstroom wordt gebruikt om de cauteriesonde te verhitten. Aangezien er geen stroom door de patiënt loopt, is dit geen echte vorm van elektrochirurgie. Daarom verdient het de voorkeur voor deze hulpmiddelen de term thermocauterisatie te gebruiken.

Elektrochirurgie omvat:

• Elektrofulguratie (geeft vonken)
• Elektrodesiccatie (uitdroging van oppervlakkig weefsel)
• Elektrocoagulatie (doet bloedvaten stollen)
• Elektrosectie (snijdt door weefsel)
• Thermocauterie
• Radiofrequente apparaten (zeer hoge frequentie, voor snijden )

Elektrochirurgie kan monoterminaal, monopolair of bipolair zijn.

Monoterminale elektrochirurgie

• Handstuk heeft enkele elektrode.
• Een enkele elektrode is niet nodig.

Monopolaire elektrochirurgie

• Gebruikt enkele puntige sonde om elektrische stroom van stroomgenerator naar operatieplaats te geleiden.
• Eist een ongelijkvormige elektrode, meestal een grote metalen plaat of een flexibel, gemetalliseerd plastic plaatje dat op een afstand van het operatiegebied op de huid wordt geplaatst.
• De stroom loopt van de punt van de sonde door de patiënt naar de ongelijkwaardige elektrode en voltooit het circuit door terug te keren naar de elektrochirurgische generator.

Bipolaire elektrochirurgie

• Gebruikt een tang waarvan beide tanden op de stroomgenerator zijn aangesloten: de ene is actief en de andere is de ongelijkwaardige elektrode.
• De stroom loopt door weefsel dat door de tang wordt gegrepen.
• Gebruikt bij patiënten met geïmplanteerde hartapparaten zoals een pacemaker of defibrillator, om te voorkomen dat er elektrische stroom door het apparaat gaat, waardoor kortsluiting of onterechte ontbranding zou kunnen ontstaan.

Golfvormen bij elektrochirurgie

Verschillende golfvormen kunnen door het elektrochirurgieapparaat worden gegenereerd voor verschillende procedures.

• Continue enkele, hoge frequentie (>400 V) sinusgolf gebruikt bij hoge hitte voor snijden/verdampen laat een zone van thermische schade achter.
• Gepulseerde of gemoduleerde golfvormen laten weefsel afkoelen tussen de uitbarstingen zodat de zone van thermische schade minimaal is.
• Een sinusgolf die snel achter elkaar aan en uit wordt gezet (gelijkgericht) produceert het langzamere verhittingsproces dat resulteert in coagulatie.
• Variabele golfvormen kunnen worden geproduceerd om snijden en coagulatie te mengen, aangezien het vermogen in real time wordt aangepast, afhankelijk van de weefselimpedantie.

Elektrofulguration en electrodessiccation

Electrofulguration en electrodesiccation worden gebruikt om oppervlakkige letsels te vernietigen die waarschijnlijk niet overvloedig zullen bloeden wanneer zij worden gestoord, zoals virale wratten en seborrhoeic keratoses.

Electrofulguration en electrodesiccation gebruiken één enkele elektrode om hoog voltage en lage stroomsterkte te produceren. De stroom hoopt zich op in de patiënt, maar er is minimale weefselschade.

Electrofulguration

• Electrofulguration wordt gebruikt om huidmarkeringen en uitstekende wratachtige laesies zoals seborrhoeic keratoses, virale wratten, xanthelasma en dermatosis papulosa nigra te behandelen.
• Electrode wordt 1-2 mm van huidoppervlak gehouden, en produceert vonk of elektrische boog.
• Dit veroorzaakt oppervlakkige weefseldroging en carbonisatie over een groot gebied.
• Hoog voltage maakt stroom mogelijk om weerstand van luchtspleet tussen weefsel en elektrodepunt te overwinnen.
• Gekarboniseerde epidermis isoleert en minimaliseert verdere schade aan de onderliggende dermis.

Electrodesiccatie

• Electrodesiccatie wordt gebruikt voor het verwijderen van platte seborroïsche keratosen en laesies onder de huid zoals syringoma, milia, comedonen, talgklierhyperplasie en molluscum contagiosum.
• Het kan ook worden gebruikt voor ontharing en voor de behandeling van fijne bloedvaatjes in het gezicht.
• Electrode maakt direct contact met huid en verwarmt deze
• Resultaten in uitdroging van oppervlakte en iets diepere huid
• Droog coagulum vormt op huidoppervlak.
• Behandelde gebieden genezen meestal snel met minimale littekens of verlies van pigment

Voorzichtigheid

Niet bij gebruik van bipolaire output moet de patiënt op een geïsoleerde tafel liggen, omdat er brandwonden kunnen ontstaan door stroom die tussen de patiënt en de aarde-aarde passeert. Elektrofulguratie en elektrodesiccatie mogen alleen worden uitgevoerd bij patiënten die bij bewustzijn zijn en die de brandwond van een ongewenst aardtraject zouden voelen.

Hyfrecator

De Conmed Hyfrecator® is een merknaam voor een elektrochirurgisch apparaat met een laag vermogen dat wordt gebruikt voor elektrofulguratie, elektrodessicatie en elektrocoagulatie. De term “hyfrecatie” wordt vaak generiek gebruikt om soortgelijke apparaten van andere fabrikanten te beschrijven. Het uitgangsvermogen is regelbaar, en het handstuk kan worden uitgerust met verschillende roestvrijstalen punten, waaronder de volgende types.

• Scherpe naaldelektroden met rechte en haakse punten van verschillende lengte en diameter worden gebruikt voor haarverwijdering en hemostase op een precieze plaats.
• De mesvormige elektrode met stompe punten wordt gebruikt voor incisies.
• Botte punten en bolvormige punten worden gebruikt voor elektodessicatie en elektrocoagulatie.
• Hulpstukken kunnen worden gebruikt met hypodermische naalden voor de behandeling van zeer fijne teleangiëctasieën.
• Bipolaire pincetten worden gebruikt voor precieze coagulatie of om pedunculaire laesies te grijpen en kunnen micropunten, gladde of getande punten hebben.
• Disposable tips verminderen de kans op overdracht van microbiële infecties en kunnen worden vervangen wanneer zich eschar opbouwt.
• Tips gecoat met Teflon® (polytetrafluoroethyleen of PTFE) of elastomeer siliconen verminderen eschar opbouw en kunnen worden schoongeveegd met een spons.
• Mantels zijn verkrijgbaar om het handstuk tegen contaminatie te beschermen.

Elektrocoagulatie

Elektrocoagulatie wordt gebruikt om diepere weefselvernietiging te veroorzaken en om bloedingen te stoppen met minimale carbonisatie. Het hemostatische en destructieve vermogen van elektrocoagulatie maakt het ideaal voor de behandeling van huidkankers en vasculaire huidaandoeningen zoals pyogeen granuloom. Het kan ook worden gebruikt om het bloeden van kleine bloedvaten tijdens huidchirurgie te stoppen.

Elektrocoagulatie maakt gebruik van monopolaire of bipolaire elektroden om een lage spanning en een hoge stroomsterkte te produceren bij een relatief laag vermogen. Een indifferente elektrode voorkomt accumulatie van stroom in de patiënt, vandaar dat laag voltage voldoende is om stroom te vestigen. Hoge stroomsterkte veroorzaakt diepe weefselvernietiging en hemostase door samensmelting van bloedvatcollageen en elastische vezels.

De elektrode wordt over de laesie aangebracht totdat een lichtroze tot bleke coagulatie optreedt. Gecoaguleerd weefsel heeft een grotere weerstand tegen elektrische stroom dan normale huid, en beperkt de hoeveelheid schade.

Elektrocoagulatie kan resulteren in permanente littekens en witte vlekken (hypopigmentatie).

Elektrosectie

Elektrosectie wordt gebruikt om gelijktijdig huid te snijden en bloedende vaten af te sluiten door gedempte en ongedempte golftreinen te vermengen. Het is geschikt voor de excisie van grote, relatief vasculaire laesies, zoals goedaardige dermale naevi (moedervlekken), skin tags, of voor het afscheren van seborrhoïsche keratosen, folliculitis keloidalis nuchae en rhinophyma (zie rosacea). Elektrosectie vereist bijna geen manuele druk van de operateur aangezien de elektrode met minimale weerstand door het weefsel glijdt.

Elektrosectie maakt gebruik van een monopolaire elektrode om stroom met laag voltage en hoge stroomsterkte te produceren met een hoger vermogen dan wordt gebruikt voor elektrocoagulatie. De stroom is sterk geconcentreerd om weefsel te verdampen met minimale perifere hitteschade. De elektrode is gewoonlijk een fijne wolfraamdraad of -lus.

De vernietiging van chemische bindingen of de ontleding van weefsel ontstaat door thermolyse (door warmte veroorzaakt) en elektrolyse (via gelijkstroom). Het belangrijkste bestanddeel van weefsel is water, dat wordt afgebroken in zijn componenten, waterstof en zuurstof.

Voor elektrosectie worden vaak radiofrequentieapparaten gebruikt, bijvoorbeeld de Ellman Surgitron®. Zij produceren weinig warmte en veroorzaken dus weinig collaterale weefselschade.

Een assortiment van eenmalig te gebruiken of wegwerp elektroden zijn beschikbaar voor de Surgitron.

• Naalden zijn beschikbaar in verschillende lengtes en diameters.
• De schacht kan recht, onder een hoek of gebogen zijn.
• Snijdraad, ronde, driehoekige of ruitvormige lussen zijn er in verschillende diameters en draadafmetingen.
• Kogeltips van verschillende grootte kunnen worden gebruikt voor coagulatie.
• Mes ‘scalpel’ elektroden
• Geïsoleerde, gecoate naalden kunnen worden gebruikt voor sclerotherapie of interne sites.
• Speciale handstukken kunnen worden gebruikt voor nonablatieve huidverstrakking (radiothermoplastie).
• Vergeleken met chirurgische verwijdering, omvatten de voordelen van elektrosectie kortere chirurgische tijd, minder postoperatieve complicaties (pijn, zwelling, infectie), maximale leesbaarheid van histologisch specimen, verbeterde genezing en uitstekende cosmetische resultaten. Er zijn geen hechtingen nodig wanneer het wordt gebruikt om kleine huidletsels te verwijderen die gelijk liggen met de normale huidcontour.

Thermocautery

Thermocautery wordt gebruikt voor pinpoint hemostase tijdens chirurgische ingrepen of om kleine bloedvaten (telangiectasias) te verwijderen.

Directe elektrische stroom wordt gebruikt om het chirurgische element te verwarmen, dat vervolgens thermisch letsel veroorzaakt door directe warmteoverdracht op het weefsel. Bij elektrochirurgie daarentegen blijft de behandelende elektrode koud.

Draagbare en wegwerpbare thermocauterisatie-apparaten zijn verkrijgbaar die worden gevoed door penlight batterijen. De Shaw Hemostatix® Scalpel is een vorm van thermochirurgie waarbij een verwarmd disposable lemmet van koperlegering wordt gebruikt om weefsel te snijden met verminderde bloeding in zeer vasculaire gebieden.

Thermochirurgie is geschikt voor patiënten met een geïmplanteerde pacemaker of defibrillator.

Risico’s van elektrochirurgie

De risico’s van elektrochirurgie omvatten elektrische schokken en elektrische brandwonden, thermische brandwonden, overdracht van infectie en productie van toxische gassen.

Elektrische schok

Elektrische schok kan worden geminimaliseerd door:

• Gebruik van aarding/onafhankelijke elektrode
• Chirurg draagt plastic operatiehandschoenen

Elektrische/thermische brandwonden

Elektrische/thermische brandwonden kunnen worden geminimaliseerd door:

• Gebruik van onbrandbaar reinigingsmiddel zoals chloorhexidine of povidon-jodium
• Zorg ervoor dat de elektrode breed contact heeft met de huid en niet over een benige prominentie, littekenweefsel of geïmplanteerd metaal wordt geplaatst
• Zorg ervoor dat de patiënt niet in contact komt met geaarde metalen voorwerpen
• Verwijderen van eschar: dit is brandgevaarlijk omdat het kan ontbranden.

Overdracht van infectie en productie van giftige gassen

Elektrochirurgie kan worden gebruikt om virale wratten te behandelen. Bij thermolyse ontstaat rook/rook die deeltjes van het humaan papillomavirus (HPV) kan bevatten die kunnen worden overgedragen op de gebruiker die de rook inademt of ermee in aanraking komt. Wanneer u werkt met HPV-gerelateerde laesies, moet u het risico op overdracht tot een minimum beperken.

• Gebruik een rookafzuiging met een inlaatmondstuk op 2 cm van de operatieplaats
• Draag een chirurgisch masker (N95 is het meest effectief) en oogbescherming.

Overig viraal DNA, bacteriën, carcinogenen en irriterende stoffen zijn ook bekend in elektrochirurgische rook. Het NIOSH (National Institute of Occupational Safety and Health), een afdeling van het CDC (Center for Disease Control, VS), heeft elektrochirurgische rook ook uitvoerig bestudeerd. Zij verklaren: “Onderzoeksstudies hebben bevestigd dat deze rookpluim giftige gassen en dampen kan bevatten, zoals benzeen, waterstofcyanide en formaldehyde, bioaerosolen, dood en levend celmateriaal (waaronder bloedfragmenten) en virussen.”

De rook kan worden verwijderd met behulp van een handbediende afzuiging. Nieuwere apparaten voor rookafzuiging kunnen rechtstreeks aan een standaard elektrochirurgisch potlood worden bevestigd, waardoor het werk van een assistent tijdens de operatie wordt verminderd.

Cardiale pacemaker en defibrillatoren

Elektrische stromen van elektrochirurgie-elektroden gaan door het lichaam van de patiënt naar de onverschillige elektrode. Dit kan soms storingen veroorzaken in geïmplanteerde hartapparaten.

Dit risico kan op de volgende manieren worden beperkt.

• Gebruik thermocauterisatie inclusief shaw scalpel (geen stroom door patiënt)
• Gebruik bipolaire tang met elektrochirurgieapparaat (minimaliseert stroom door patiënt)
• Voorkom zo mogelijk opereren in de buurt van het geïmplanteerde apparaat
• Verander pacemaker tijdens elektrochirurgie in vaste-ritmestand of deactiveer implanteerbare cardioverter-defibrillator magnetisch.

Bij complexe patiënten kan pre- en postoperatieve hulp van een cardioloog nodig zijn.