Abstract
Achtergronden. Er is geen vaststaand principe betreffende het dragen van gewicht bij conservatieve en operatieve behandeling van fracturen van de basis van het vijfde middenvoetsbeentje. Methoden. Wij onderzochten 86 patiënten met acute vijfde metatarsale basis fracturen. Conservatief behandelde laat- of vroeg-gewichtdragende patiënten werden respectievelijk ingedeeld in groep A of C. Operatief behandelde laat- of vroeg-gewichtdragende patiënten werden respectievelijk ingedeeld in groep B of D. De resultaten werden geëvalueerd aan de hand van klinische unie, botresorptie, en de scores van de American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) en de Visual Analogue Scale (VAS). Resultaten. Alle 4 groepen hadden een botunie na een gemiddelde van 6,9 weken (bereik, 5,1-15,0). Er waren geen verschillen tussen de groepen in de AOFAS- en VAS-scores. In de groepen met vroege gewichtsbelasting waren er minder gevallen van botresorptie, en de periode van botunie was eerder. Conclusies. Vroeg gewichtdragen kan helpen bij deze patiëntenpopulatie. Bovendien zou conservatieve behandeling een optie kunnen zijn bij patiënten met onderliggende ziekten.
1. Inleiding
De metatarsale botfractuur (International Classification of Diseases, Tenth Edition code S92.3) maakt 35% uit van alle voetfracturen . De meeste van deze fracturen worden waargenomen in het vijfde middenvoetsbeentje, gevolgd door het derde, tweede, eerste en vierde middenvoetsbeentje . Jones rapporteerde de breuk van de basis van het vijfde middenvoetsbeentje voor het eerst in 1902. Dameron Jr. en Quill Jr. classificeerden het proximale deel van de vijfde middenvoetsbeentje fractuur als de zone letsel. Volgens deze classificatie zijn zone 1 fracturen avulsiefracturen van de tuberositas, met een incidentie van 93%. Zone 2 fracturen (4%) zijn metadiaphyse fracturen die Jones’ fracturen worden genoemd. Zone 3 fracturen zijn proximale schacht stressfracturen (3%) (figuur 1). Een indirecte kracht veroorzaakt meestal de vijfde proximale metatarsale fracturen. Onder hen zijn zone 3 fracturen meestal te wijten aan herhaald trauma, in tegenstelling tot de zones 1 en 2 fracturen.
Hoewel meer conservatieve behandeling voor zone 1 fracturen en meer chirurgische behandeling voor zone 3 fracturen de trend zijn bij de behandeling van proximale vijfde metatarsale fracturen, is er geen duidelijke bepaling van welke behandeling superieur is. Bovendien is er geen vastgesteld principe in gebruik en belasting van het dragen van gewicht en de periode of methode van immobilisatie voor conservatieve behandeling. Daarom had deze studie tot doel de uitkomsten van conservatieve en operatieve behandeling te vergelijken en het effect van vroege gewichtsbelasting te evalueren bij vijfde metatarsale basisfracturen, met uitzondering van stressfracturen.
2. Patiënten en Methoden
2.1. Patiënten
Zesentachtig patiënten met een fractuur van de basis van het vijfde middenvoetsbeentje die 6 maanden follow-up observatie ondergingen namen deel aan deze studie. De patiënten werden achtereenvolgens behandeld in het ziekenhuis of in de polikliniek van maart 2010 tot augustus 2012. Wij voerden deze studie retrospectief uit en sloten patiënten met begeleidende letsels en stressfracturen uit. Een begeleidend letsel omvat andere botbreuken in de ipsilaterale voet en een andere gekwetste zone die het dragen van gewicht onderbreekt. Wanneer patiënten eerdere symptomen hadden in de basis van het vijfde middenvoetsbeentje en een laterale corticale verdikking op een gewone röntgenfoto, stelden wij vast dat zij een stressfractuur hadden. Vierenveertig personen kregen gipsimmobilisatie voor conservatieve behandeling, en 42 personen kregen een operatieve behandeling. In totaal werden er 46 getraind om 3 dagen na gipsimmobilisatie volledig gewicht te dragen, en 40 hadden beperkte gewichtsbelasting gedurende maximaal 6 weken.
We verdeelden deze patiënten in vier groepen naar begin van gewichtsbelasting en behandelingsopties. Van de patiënten die conservatief werden behandeld, vormden 20 patiënten met late gewichtsbelasting groep A en 24 patiënten met vroege gewichtsbelasting groep C. Van de patiënten die operatief werden behandeld, vormden 20 patiënten met late gewichtsbelasting groep B en 22 patiënten met vroege gewichtsbelasting groep D (tabel 1). Het protocol dat werd gebruikt om een retrospectieve beoordeling van patiëntendossiers uit te voeren, werd goedgekeurd door de Institutional Review Board van het Kangdong Sacred Heart Hospital (nr. 14-2-08).
| Late gewichtdragende (40) | Earme gewichtdragende (46) | ||||
| Conservatieve Tx (20) 23.3% |
Operatieve Tx (20) 23.3% |
Conservatieve Tx (24) 27.9% |
Operatieve Tx (22) 25.6% |
||
| Middelde leeftijd/man/vrouw | |||||
| Begin van de behandeling (dagen) | |||||
| Begin van de behandeling (dagen) | – | 3.8 | – | ||
| Operatie (dagen) | |||||
| Operatie (weken) | |||||
| Krukgebruik (weken) | |||||
2.2. Behandelingsmethoden
De vroege gewichtdragende groepen werden 3 dagen na gipsimmobilisatie getraind in het gebruik van volledige gewichtsbelasting, terwijl de late gewichtdragende groepen 6 weken na de operatie geen volledige gewichtsbelasting mochten gebruiken (zij kregen les in het staan op de teentop met kruk). Voor de immobilisatie gebruikten we het korte-benengips (28 patiënten) in de beginfase van de studie (maart 2010 tot december 2010) (figuur 2). In de latere fase van de behandeling gebruikten we de voetcast (58 patiënten) (januari 2011 tot augustus 2012) (figuur 3). Alle patiënten hadden een korte-beenspalk vanaf het trauma tot het aanbrengen van het gips.
We voerden chirurgische fixatie uit bij patiënten met verplaatste fracturen (≥2 mm in de voet in het schuine aanzicht). De operaties werden uitgevoerd onder algehele of spinale anesthesie. De patiënten lagen in rugligging en er werd een tourniquet gebruikt in het proximale deel van het bovenbeen. Fixatiematerialen waren een schroef (65,9%, 29 patiënten) of een spanbandbedrading (29,5%, 13 patiënten). Twee patiënten kregen een auto-bot transplantaat van de calcaneus voor hun botdefecten. H. N. K. volgde het late gewichtdragend protocol (Groep B). G. L. K. volgde het vroege gewichtdragend protocol (Groep D).
2.3. Evaluatie Methoden
We evalueerden de klinische bothondenheid in alle groepen. Klinische unie werd gedefinieerd als röntgenologisch bewijs van botgenezing en minimale tot geen klinische pijn. We hebben ook geprobeerd de radiologische bothondenheidstijd te controleren, maar de gegevens van de radiologische bothondenheidstijd zijn niet geschikt. Dit kwam omdat onze chirurgische methode voor primaire botunie is. Wij evalueerden ook de botresorptie met behulp van gewone radiografie. De functiestatus werd beoordeeld met de American Orthopaedic Foot Ankle Society (AOFAS) Lesser Metatarsophalangeal-Interphalangeal Scale en de Visual Analogue Scale (VAS) voor pijn. We beoordeelden ook de complicaties na de behandeling.
Alle statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van Statistical Package for the Social Sciences versie 22.0 (IBM Corp.). Beschrijvende statistieken werden berekend voor elke parameter en bestonden uit het gemiddelde, standaardafwijking (SD), 95% betrouwbaarheidsinterval (CI), en bereik. Het resultaat van elke groep werd vergeleken met behulp van de onafhankelijke -test. Resultaten werden als significant beschouwd wanneer de waarde < 0,05.
3. Resultaten
Er waren 38 mannen en 48 vrouwen met een leeftijd variërend van 11,0 tot 91,1 jaar (gemiddelde jaren, 95% CI 38,75 tot 46,82). Demografische gegevens vergeleken tussen de 4 groepen waren niet verschillend (Tabel 2). Alle groepen hadden meer vrouwelijke dan mannelijke patiënten, maar groep B had 2 meer mannelijke dan vrouwelijke patiënten. De meeste patiënten hadden een zone 1 fractuur (89,5%, 77 patiënten), en de anderen hadden zone 2 fracturen (10,5%, 9 patiënten). Sommige patiënten hadden diabetes mellitus (ICD-10 code E10-14) en osteoporose (ICD-10 code M81). Een misstap was de belangrijkste oorzaak van de fractuur, goed voor 68 patiënten, gevolgd door een verkeersongeval (voetganger; 13 patiënten) en direct letsel (5 patiënten) (tabel 3).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DM: diabetes mellitus. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
De behandeling werd gestart op een gemiddelde van 0,51 dagen (range 0-3 dagen, SD .72) na het optreden van de fractuur. De gipsimmobilisatie in de conservatieve behandelingsgroepen werd gestart op gemiddeld 2,93 dagen (spreiding 1-5 dagen, SD 1,11) na het ontstaan van de blessure. Groep A begon gemiddeld 3,10 dagen (spreiding 1-5 dagen, SD 1,25) na het oplopen van de blessure met castimmobilisatie, terwijl groep C gemiddeld 2,8 dagen (spreiding 1-5 dagen, SD 0,98) na het oplopen van de blessure met castimmobilisatie begon, wat niet significant verschilde. Groep B begon gemiddeld 8,10 dagen (spreiding 5-15 dagen, SD 2,36) na het letsel met immobilisatie in het gips, terwijl groep D gemiddeld 5,81 dagen (spreiding 2-16 dagen, SD 3,02) na het letsel met immobilisatie in het gips begon, wat significant verschillend was. Dit kwam waarschijnlijk doordat er een verschil was in het gipsprotocol tussen Groep B en D. Groep D kreeg gipsimmobilisatie zodra de operatie klaar was voor vroege gewichtsbelasting, maar Groep B kreeg gipsimmobilisatie nadat het oedeem postoperatief volledig was verdwenen. De totale gipsperiode was gemiddeld 4,0 weken (range 3,5-5,0 weken, SD .25) in de conservatieve behandelgroep en 6,1 weken (range 6,0-8,0 weken, SD .31) in de operatieve behandelgroep. Een kruk werd gebruikt gedurende 6,3 weken (range 6,0-7,0 weken, SD .38), 6,9 weken (range 6,5-7,0 weken, SD .21), 0,8 weken (range 0,6-1,0 week, SD .12), en 1,1 weken (range 1,0-2,0 weken, SD .27) in respectievelijk Groep A, B, C, en D. We voerden de operaties uit op een gemiddelde van 3,8 dagen (bereik 1,0-8,0 dagen, SD 1,74) na het letsel in de laat gewichtdragende groepen en 4,3 dagen (bereik 1,0-9,0 dagen, SD 2,21) in de vroeg gewichtdragende groepen, wat niet significant verschillend was.
De klinische botunie werd bevestigd op een gemiddelde van 6,9 weken (bereik 5,1-15,0 weken, SD 1,48) bij alle patiënten (Figuren 4-6). Twee proefpersonen die conservatieve behandeling ondergingen hadden vertraagde unie (een klinische unie met een tijd van meer dan 3 maanden), maar alle proefpersonen hadden unie na 6 maanden observatie. Patiënten met late unie hadden diabetes en osteoporose. Elke patiënt was in de vroege en late gewichtdragende groep. Klinische botunie werd bevestigd na gemiddeld 7,9 weken (spreiding 6,2-15,0 weken, SD 1,95), 6,9 weken (spreiding 6,1-8,0 weken, SD .55), 6,8 weken (spreiding 5,5-14,3 weken, SD 1,70), en 6,1 weken (spreiding 5,1-7,3 weken, SD .57) in respectievelijk de groepen A, B, C, en D. De late gewichtdragende groepen (groepen A en B) hadden een klinische botunie na gemiddeld 7,4 weken (SD 1,50), terwijl de vroege gewichtdragende groepen een klinische botunie hadden na gemiddeld slechts 6,5 weken (SD 1,33).5 weken (SD 1,33), wat een significant verschil was.
Botresorptie in het vroege stadium werd gevonden bij 4% (groep C, 1 patiënt) en 9% (groep D, 2 patiënten) van de patiënten in de vroege gewichtdragende groepen. Het kwam echter vaker voor in de laat-gewichtdragende groepen (Groep A: 25%, 5 patiënten; Groep B: 20%, 4 patiënten). De AOFAS- en VAS-scores werden beoordeeld na 1, 3 en 6 maanden, maar er was geen significant verschil tussen de groepen (tabel 4). Bovendien waren er geen significante complicaties, zoals infectie, nonunion, en malunion.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| AOFAS: American Orthopaedic Foot Ankle Society; VAS: Visual Analogue Scale. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussie
Sinds Sir Jones in 1902 voor het eerst melding maakte van de fractuur van de basis van het vijfde middenvoetsbeentje, werd de fractuur de Jones-fractuur genoemd. Hij rapporteerde het resultaat van conservatieve behandeling van vier fractuur gevallen, en het rapport bracht veel verschillende meningen en argumenten over de behandeling van fracturen van de basis van het vijfde middenvoetsbeentje. Er is echter geen definitief principe voor de behandeling tijdens de niet-dragende periode, d.w.z. een periode van gipsimmobilisatie of gebruik van orthesen. Fixatie met behulp van een metaaldraad, gekanuleerde schroef, of spanbanddraad wordt gebruikt voor operatieve behandeling, maar er zijn verschillende controverses geweest over hun voor- en nadelen en de periode van gewichtslast.
Met betrekking tot het effect van gewichtslast, rapporteerden Torg et al. de resultaten van de conservatieve en operatieve behandeling van 46 patiënten met fracturen van de basis van het vijfde middenvoetsbeentje. Van de 25 patiënten met een acute fractuur werden er 15 behandeld met 6-9 weken niet dragen en een kort been gips. De anderen (10 patiënten) kregen een gewicht dragende orthese of gips. In de niet-dragende groep hadden 14 patiënten een botunie na gemiddeld 7 weken. In de gewichtdragende groep echter, bereikten slechts 4 patiënten een botunie; dit trok het gebruik van vroege gewicht-dragende behandeling in niet-operatieve behandeling in twijfel. Choi et al. meldden echter dat zij bij alle 58 proefpersonen die een niet-operatieve behandeling met vroege volledige gewichtsbelasting kregen, na gemiddeld 45,5 dagen een botunie zagen. De proefpersonen hadden een fractuur van de basis (zones I en II) van het vijfde middenvoetsbeentje, en volledige gewichtsbelasting werd direct na het letsel toegestaan met 4 weken gips.
Met betrekking tot fixatie meldden Pietropaoli et al. , in hun biodynamische studie van Jones-fracturen, dat operatieve behandeling met schroeffixatie effectiever was dan conservatieve behandeling om reductie van botbeweging door fixatie te voorkomen vanwege de pull-out kracht. Bovendien meldden Suh et al. een vroege klinische botunie (gemiddeld 4,81 weken) bij volledige gewichtsbelasting met een tolereerbaar bereik na gemiddeld 3,9 weken gedeeltelijke gewichtsbelasting in de zone 1 of 2 operatieve behandelgroep (gekanuleerde schroef of spanbandbedrading).
In onze studie werden 86 proefpersonen ingedeeld in een operatieve of niet-operatieve behandelgroep en vervolgens verder in twee groepen: de vroege gewichtsdragende of late gewichtsdragende groep. Er was geen significant verschil in pijn of botresorptie tussen de operatieve en niet-operatieve behandelingsgroepen. Over het geheel genomen had 22,5% van de proefpersonen in de late gewichtdragende groep botresorptie, wat 6,5% hoger was dan in de vroege gewichtdragende groep. De botunie werd 1 week later bereikt in de late gewichtdragende groep dan in de vroege gewichtdragende groep. Er werd dus aangenomen dat vroeg dragen de botresorptie zou voorkomen en misschien de botunie zou verbeteren. Daarom werd het beter geacht om gewicht te dragen in de vroege fase binnen het toelaatbare bereik van de pijn die patiënten ervaren.
Vanaf januari 2011 gebruikten wij het voetgips in plaats van het korte-benengips. Patiënten waren meestal tevreden over het voetgips wat betreft lichtheid en ademend vermogen. Dit gips kon de enkelbeweging niet volledig beperken, maar kon de enkelinversie en -eversie goed beperken. De invloed van de peroneus brevis was dus geen factor in onze studie.
Er zijn enkele beperkingen van deze studie. Ten eerste was de steekproefgrootte klein, zodat het moeilijk was om een statistisch significant verschil tussen de metingen van elke groep vast te stellen; bovendien ontbrak een sensitiviteitsanalyse voor de mogelijke invloed van een niet-gemeten variabele op het resultaat. Ten tweede behandelden twee verschillende chirurgen elke groep (groepen B en D); dit betekent dat we geen zuivere vergelijkingsgroep hadden, en ons resultaat kan beïnvloed zijn door het technische verschil tussen de chirurgen. Ten derde hadden wij geen objectieve norm voor een botresorptietoestand, zodat het resultaat misschien niet redelijk is. Tenslotte is dit artikel gebaseerd op een retrospectieve studie, zodat de resultaten wellicht moeten worden bewezen door een verdere prospectieve studie.
5. Conclusies
Alle proefpersonen met een acute fractuur van de basis van het vijfde middenvoetsbeentje die ofwel operatief ofwel conservatief werden behandeld, hadden een botunie, maar de vroeg gewichtsdragende groepen vertoonden een snellere botunie en minder botresorptie. De VAS en AOFAS scores waren niet significant verschillend bij de eind observatie. De vroege gewichtdragende training werd beschouwd als een verkorting van de periode van botunie. Daarom zou niet-operatieve behandeling met gewicht-dragen beschouwd kunnen worden als een effectieve behandeling voor patiënten met onderliggende ziekten.
Conflicts of Interest
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.
Acknowledgments
De auteurs willen Editage (https://www.editage.com/) bedanken voor de Engelstalige redactie.