Het infectiepercentage bij chirurgische ingrepen wordt geschat op 2-3%, wat waarschijnlijk een onderschatting is door onderrapportage . Bovendien komen infecties op de operatieplaats (SSI’s) steeds vaker voor als gevolg van antibioticaresistente bacteriën en mensen die langer leven met meer medische comorbiditeiten. Postoperatieve infectie is een morbide complicatie die vaak leidt tot meerdere operaties, langdurig gebruik van antibiotica met de bijbehorende bijwerkingen, pijn, en mogelijk langdurige invaliditeit. In het hele land kunnen SSIs jaarlijks goed zijn voor 10 miljard dollar aan uitgaven voor gezondheidszorg. De kosten van één enkele operatieplaatsinfectie kunnen oplopen tot meer dan 30.000 dollar. Er worden momenteel enorme inspanningen geleverd om het aantal ziekenhuisinfecties terug te dringen, waaronder het Surgical Care Improvement Project (SCIP) en campagnes van gespecialiseerde organisaties zoals het “Target Zero Program” van de Association for Professionals in Infection Control (APIC). Potentieel vermijdbare infecties worden door sommige externe betalers als vermijdbaar beschouwd, zoals blijkt uit het beleid van het Centers for Medicare and Medicaid om vanaf 1 oktober 2008 de ziekenhuisvergoeding voor sommige in het ziekenhuis opgelopen infecties in te houden, en nu ook door Blue Cross.
Een aantal bekende procedures die het risico van infecties op de operatieplaats helpen beheersen, zijn preoperatieve antibiotica, de juiste methoden om haar af te knippen en de juiste voorbereiding van de chirurgische huid, evenals vermindering van de kameractiviteit, de duur van de operatie en het aantal breuken van het steriele veld. Het afdekken van de C-boog is een inefficiëntie die welbekend is in de orthopedische trauma- en wervelkolomgemeenschap en die dagelijks door het hele operatieteam wordt ervaren.
Sinds de introductie van intra-operatieve fluoroscopie in de jaren 1950, is er geen standaard afdekmethode of afdekking bedacht om de integriteit van het steriele veld te beschermen terwijl het onderste gedeelte van de C-boog (röntgenbuis) herhaaldelijk van de niet-steriele zone in het steriele veld draait. Momenteel worden voor het afdekken van het horizontale vlak van de C-boog niet-gestandaardiseerde, inefficiënte en verspillende technieken gebruikt. Deze methoden zijn als dogma’s overgeleverd aan de laatste generaties chirurgen. Omdat er geen andere optie beschikbaar was, hebben chirurgen en verpleegkundigen hun best gedaan om patiënten te beschermen met geïmproviseerde afdekkingstechnieken (figuur 1). Deze technieken voldoen niet aan de AORN-normen en stellen het steriele veld en het chirurgische team herhaaldelijk bloot aan besmetting.
Geïmproviseerde afdekkingstechnieken. Op deze afbeeldingen ziet u voorbeelden van gebruikelijke geïmproviseerde afdekkingstechnieken.
Het steriele veld wordt gedefinieerd als het horizontale vlak ter hoogte van het operatietafelblad (afbeelding 2). De besmettingsniveaus onder de steriele veldlijn zijn verhoogd en intra-operatief wordt alles in het werk gesteld om contact met dit gebied te vermijden. Door de C-boog in de horizontale positie te draaien, wordt een niet-steriel voorwerp (röntgenbuis) en/of gecontamineerde hoes(sen) in het steriele veld gebracht. Deze rotatie is vaak meerdere malen tijdens een operatie nodig, waardoor de kans op besmetting toeneemt.
Steriel veld. Het steriele veld wordt gedefinieerd als het horizontale vlak ter hoogte van het operatietafelblad, zoals weergegeven door het rode raster.
De Association of Peri-Operative Registered Nurses; Standards and Recommended Practices stelt:
“Niet-steriele apparatuur (bijvoorbeeld Mayo-standaarden, microscopen, C-bogen) moet worden afgedekt met steriel barrièremateriaal voordat deze in of over een steriel veld wordt gebracht. Alleen steriele voorwerpen mogen steriele oppervlakken aanraken. De apparatuur moet aan de bovenzijde, onderzijde en alle zijden met barrièremateriaal worden bedekt. Steriel barrièremateriaal moet ook worden aangebracht op het gedeelte van de Mayo-standaard of andere apparatuur dat onmiddellijk naast het steriele veld zal worden geplaatst.”
Volgens de aanvaarde definitie van steriele techniek doorbreekt de vorige standaard van geïmproviseerd afdekken het steriele veld en moet deze praktijk worden opgegeven, gezien de beschikbaarheid van kosteneffectieve nieuwe technologie.
Presentatie van de hypothese
Een nieuwe C-boogafdekking, die voldoet aan de bestaande richtlijnen voor het handhaven van het steriele veld, zal de risicofactoren in verband met infectie van de operatieplaats verminderen en de kosten van de gezondheidszorg verlagen. Het afdekzeil moet ongehinderde toegang tot het operatiegebied bieden en een gestandaardiseerde, reproduceerbare methode bieden om de röntgenbuis af te dekken wanneer deze het steriele veld binnengaat. Het afdekzeil moet ook boven de steriele veldlijn blijven wanneer het wordt gebruikt, zodat het operatieteam maximale aandacht aan de patiënt kan schenken. De afdekhoes en de techniek zouden tijd en materiaal besparen door snel inzetbaar te zijn en onbeperkt gebruik mogelijk te maken met een enkele afdekhoes voor elk operatiegeval.
Een nieuwe gestandaardiseerde methode met gebruikmaking van een bekende techniek is ontwikkeld en bereikt de bovengenoemde doelstellingen. http://www.C-armor.com Het steriele pouch concept van de afdekhoes is afkomstig van de al lang geaccepteerde steriele pouch die aanwezig is in heup- en artroscopieafdekdoeken die worden gebruikt voor artroplastie en artroscopische chirurgie (figuur 3). Bij gebruik van een C-armor wordt het niet-steriele gedeelte van de C-boog aan alle vijf zijden afgedekt in overeenstemming met de AORN-normen (afbeelding 4). Bijkomende voordelen zijn het doorzichtige karakter van de afdekking, waardoor de chirurg en de technicus de bundelzender voor de fluoroscopiebeelden goed kunnen positioneren, waardoor de gevaarlijke blootstelling aan straling mogelijk wordt verminderd. Het steriele zakje kan ook worden gebruikt om instrumenten zoals de Bovie of de afzuigslang tijdens de operatie in onder te brengen. Het doek beschermt vaak verder het steriele veld door gevallen instrumenten op te vangen. C-armor beschermt ook de röntgenbuis tegen vloeistoffen die gevaar opleveren voor de gezondheid. Irrigatie en lichaamsvloeistoffen kunnen niet alleen de apparatuur beschadigen, maar ook een middel vormen voor kruisbesmetting van de ene patiënt naar de andere.
Uitbreidbaar, inklapbaar afdekzeil. De afdekhoes ligt plat op de tafel en biedt ongehinderd toegang tot het operatiegebied. De afdekhoes kan eenvoudig met de hand worden uitgevouwen door de lipjes los te maken en zo de röntgenbuis vrij te houden. Het steriele zakje ligt naast de patiënt. De zak is radiolucent, zodat de patiënt beter kan worden gevolgd met fluoroscopie. De zak beschermt de röntgenbuis ook tegen vloeistoffen die gevaar opleveren voor de gezondheid.
Vijfzijdige bescherming. Het C-pantser voldoet aan de normen voor het afdekken van apparatuur, waarbij de röntgenbuis aan de bovenkant en alle vier de zijkanten met een steriele barrière worden bedekt.
Toetsing van de hypothese
Een directe vergelijking van afdekkingstechnieken is onpraktisch, aangezien er vóór de komst van het C-pantser geen gepubliceerde afdekkingstechnieken voor C-bogen bestonden. Een mogelijke studie is een studie naar het voorbeeld van Biswas e.a., waarbij de afdekdoeken worden gezwabberd om de mate van besmetting te meten. Het is echter niet praktisch om de resultaten te vergelijken met het brede scala van bestaande technieken. Het is bekend dat bacteriële besmetting van het steriele veld in de loop van de tijd optreedt als gevolg van het neerslaan van aërosolvormige micro-organismen. Het is echter niet bekend in welke mate besmetting van de deken klinisch significant is. Bovendien houdt een eenvoudige swabstudie geen rekening met de potentieel gevaarlijke turbulente luchtstroom die door geïmproviseerde afdekmethoden wordt gecreëerd en die lucht over de niet-steriele röntgenbuis in de richting van de wond beweegt, of met de extra vermindering van risicofactoren, waaronder: kortere operatietijd en ruimteactiviteit, die door C-armor wordt geboden.
Ongepubliceerde gegevens uit de industrie testen de tijd die nodig is om de C-boog af te dekken met behulp van de geïmproviseerde methoden van gemiddeld 30-45 seconden (C-armor.com). De tijd die nodig is om de C-boog te ontplooien is 2-5 seconden (C-armor.com). Verhoogde kameractiviteit, langere operatietijd en het doorbreken van het steriele veld zijn allemaal bekende SSI-risicofactoren. Degenen die deskundig zijn in de praktijk van orthopedische traumachirurgie en wervelkolomchirurgie zullen gemakkelijk begrijpen dat C-armor de operatietijd, de activiteit in de operatiekamer en het aantal breuken in het steriele veld zal verminderen; drie bekende SSI-risicofactoren. Bovendien doorbreken alle tot nu toe bekende technieken het steriele veld volgens de AORN-richtlijnen; wat potentiële ethische en juridische implicaties heeft.
Of het gebruik van C-armor een direct effect heeft op het percentage infecties op de operatieplaats is nog niet bekend. De veronderstelde vermindering van het aantal SSIs is gebaseerd op de bestaande literatuur over bekende risicofactoren en de logica dat vermindering van deze factoren zal leiden tot een vermindering van het aantal infecties. Een studie om definitief aan te tonen dat de afdekhoes chirurgische wondinfecties vermindert, zou een zeer grote steekproef vereisen, en zou rekening moeten houden met vele beïnvloedende variabelen zoals medische co-morbiditeiten, de graad van verwonding (open versus gesloten fracturen), het type huidpreparaat, de toediening van antibiotica en de timing daarvan, enz. Het controleren van de operatietechniek zou het bijzonder moeilijk maken om een steekproef te genereren die groot genoeg is. Naarmate de belangstelling en het gebruik toenemen, zou een multicentrisch onderzoek deze gegevens echter kunnen verzamelen. Totdat deze gegevens beschikbaar zijn, zou het gebruik van apparatuur en technieken (C-armor) die zich houden aan gepubliceerde chirurgische veiligheidsprincipes verstandig zijn.
Implicaties van de hypothese
Het gebruik van een gestandaardiseerde, efficiënte C-arm afdekmethode vermindert de SSI-risicofactoren en dus waarschijnlijk ook de SSIs. Er zal ook een aanzienlijke vermindering van de verspilling van rode zakken en een besparing van operatietijd optreden. http://www.C-armor.com
Hoewel de C-armor afdekhoes een aanzienlijke verbetering is ten opzichte van de bestaande praktijken, moeten verschillende voorzorgsmaatregelen worden genomen om vochtophoping in de zak en verplaatsing van de afdekhoes onder het steriele veld te voorkomen. Bloed en irrigatievloeistof die in de steriele zak achterblijft, kan op de vloer terechtkomen als deze niet vóór de volgende horizontale opname wordt afgezogen. Wanneer de röntgenbuis zich aan één uiteinde van de zak bevindt, kan de afdekhoes onder de lijn van het steriele veld vallen, tenzij deze handmatig wordt ondersteund of wordt vastgeplakt aan de bevestigingslipjes aan het andere uiteinde. Bovendien kan de afdekhoes mogelijk tot onder het niveau van de steriele veldlijn zakken als de bestaande afdekdoeken waaraan hij is bevestigd, intraoperatief in die richting worden verplaatst.
C-armor is een intuïtieve, praktische oplossing voor een reeds lang bestaande intraoperatieve inefficiëntie en biedt vele intuïtieve voordelen. Naarmate ervaring en technologie zich verder ontwikkelen, zullen aanvullende verbeteringen worden aangebracht om de veiligheid van de patiënt te vergroten en de bestaande infectiebeheersingspraktijken in zorginstellingen verder te verbeteren.