Als jonge psychologe in de jaren zeventig raakte Deborah Fein, PhD, gefascineerd door een klinisch mysterie: Een paar van haar patiënten met een autismespectrumstoornis (ASS), die op 2-jarige leeftijd de klassieke symptomen van de stoornis vertoonden – bijvoorbeeld flapperen met de handen, repetitief gedrag en geen directe oogopslag – waren op 7-jarige leeftijd vrij van symptomen.
Naarmate de tijd vorderde, zag ze meer van deze gevallen, en in 2014 was ze de eerste die empirisch aantoonde dat jongeren die de diagnose hadden verloren – die niet langer klinische basiskenmerken van de stoornis vertoonden – ongeveer hetzelfde testten als typisch ontwikkelende jongeren op socialisatie, communicatie, gezichtsherkenning en de meeste aspecten van taal (Journal of Child Psychology and Psychiatry,Vol. 54, No. 2, 2014).
“Sommige van deze kinderen deden het gewoon beter en beter, vooral degenen die vanaf jonge leeftijd intensieve behandeling hadden gekregen,” zegt Fein, een hoogleraar psychologie aan de Universiteit van Connecticut.
Sindsdien is het duidelijker geworden dat een kleine subset van kinderen, klinisch gezien, de ASS-diagnose verliest – variërend van 3 procent tot 25 procent van de jongeren die aanvankelijk met de stoornis waren gediagnosticeerd, volgens onderzoek. Een prospectieve longitudinale studie van 85 jongeren door Deborah K. Anderson, PhD, toen van Weill Cornell Medical College, en collega’s ontdekten dat 9 procent van degenen bij wie de diagnose ASS aanvankelijk op 2-jarige leeftijd werd gesteld, op 19-jarige leeftijd symptoomvrij was (Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 55, No. 5, 2014), en een grootschalig retrospectief ouderonderzoek onder leiding van Stephen J. Blumberg, PhD, van het Amerikaanse National Center for Health Statistics, vond een percentage van ongeveer 13 procent (Autism, Vol. 20, No. 7, 2016).
Nu ontdekken Fein en anderen meer over dit fenomeen: hoe kunnen deze jonge mensen de diagnose verliezen? Blijven ze na verloop van tijd symptoomvrij? De antwoorden zijn van groot belang, niet alleen voor onderzoekers, maar ook voor ouders die hetzelfde wensen voor hun eigen kinderen.
Het onderzoek komt in een tijd van andere snelle veranderingen en ontdekkingen op het gebied van ASS, waaronder vooruitgang bij het vinden van potentiële genetische en neuro-ontwikkelingsonderliggende factoren van de stoornis (zie onderzoek van Fred Gage, PhD, van het Salk Institute en collega’s gerapporteerd in Nature Neuroscience, online, 7 jan. 2019, en 11 gerelateerde papers gepubliceerd in 2018 in Science, Science Advances en Science Translational Medicine, bijvoorbeeld).
Hoewel er nog veel meer te ontdekken valt over wat er gebeurt met kinderen die ASD-symptomen verliezen, helpt onderzoek naar hen om het traject van ASD beter in kaart te brengen op manieren die de behandeling kunnen informeren voor iedereen die begint met de stoornis, inclusief degenen die symptomen behouden, zegt Lisa Gilotty, PhD, hoofd van het Research Program on Autism Spectrum Disorders bij het National Institute of Mental Health (NIMH).
“Het is een belangrijke stap in de richting van een beter begrip van de hersen- en gedragsveranderingen van de kindertijd tot de jonge volwassenheid voor individuen met een autismespectrumstoornis, inclusief degenen die uiteindelijk de diagnose verliezen,” zegt Gilotty.
Onderzoek en interventies
Hoewel Fein nog steeds niet kan voorspellen welke kinderen een ASS-diagnose zouden kunnen verliezen, zijn er zeker aanwijzingen over waarom sommigen dat doen. Een daarvan is dat kinderen met ASS die goed gaan functioneren – of ze de diagnose nu verliezen of niet – beginnen met een hoger IQ, betere taalvaardigheden, minder repetitief gedrag en een groter vermogen om zich bezig te houden met denkbeeldig of symbolisch spel dan andere kinderen met ASS (Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 48, No. 8, 2007). Een andere suggestie wordt gewekt door iets dat Fein en anderen al vóór de studie van Fein uit 2014 was opgevallen: Veel kinderen die de ASS-diagnose leken te verliezen ontwikkelden aandachtsproblemen, waaronder attention-deficit hyperactivity disorder (zie een kort verslag van Fein en collega’s in het Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 35, No. 4, 2005, en een artikel van Michele Zappella, MD, in Infanto-Revista de Neuropsiquiatria da Infância e Adolescência, Vol. 7, No. 2, 1999). Om die mogelijkheid te onderzoeken, gebruikten University of Connecticut universitair hoofddocent Inge-Marie Eigsti, PhD, Fein en collega’s fMRI om de hersenactiviteit te onderzoeken bij 23 deelnemers met hoogfunctionerende ASS, 16 deelnemers die de diagnose hadden verloren en 20 typisch ontwikkelende controles, terwijl ze een zinsbegripstaak uitvoerden. De onderzoekers ontdekten dat deelnemers zonder symptomen en hun leeftijdsgenoten met ASS activatie vertoonden in sommige van dezelfde hersengebieden, gebieden die niet geactiveerd waren bij hun normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten. De symptoomvrije deelnemers vertoonden ook activatiegebieden in beide hersenhelften die noch bij de ASS-deelnemers, noch bij de typisch ontwikkelende deelnemers werden geactiveerd (NeuroImage: Clinical, Vol. 10, 2016).
Samen suggereren deze bevindingen dat de hersenen van de symptoomvrije deelnemers nieuwe gebieden rekruteerden om hun taalproblemen te overwinnen, zegt Fein. “We dachten aanvankelijk dat als ze heel vroeg interventie kregen, dat hun hersenen misschien de manier waarop ze taal verwerkten zouden normaliseren,” merkt ze op. “Maar dit leek veel meer in het voordeel van een compenserend mechanisme.”
Onderzoek suggereert ook dat interventies, vooral die welke vroeg en intensief worden gegeven, een groot verschil kunnen maken in het verminderen of elimineren van symptomen.
Een interventie met veel succes is het Early Start Denver Model, of ESDM, dat in 2001 voor het eerst werd ontwikkeld door Geraldine Dawson, PhD, van de Duke University, en Sally J. Rogers, PhD, van de University of California, Davis. In dit model gebruiken getrainde therapeuten normaal spel en andere activiteiten in alledaagse omgevingen om kinderen aan te moedigen hun taal-, sociale en cognitieve vaardigheden te vergroten. Volgens een review van 15 evaluaties van ESDM door Hannah Waddington, PhD, van de Victoria University of Wellington in Nieuw-Zeeland, en collega’s, leidt het model tot winst voor kinderen op domeinen waaronder gedragsfunctioneren en -ontwikkeling, sociale interactie en communicatievaardigheden, evenals positieve voordelen voor ouders en therapeuten, hoewel de onderzoekers opmerken dat er meer studies van hoge kwaliteit nodig zijn (Review Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 3, Issue 2, 2016).
Een andere succesvolle interventie is toegepaste gedragsanalyse, of ABA, voor het eerst ontwikkeld in de jaren 1970 door toenmalige-University of California, Los Angeles psychologen Ivar Lovaas, PhD, en Robert Koegel, PhD. Hoewel de oorspronkelijke methode niet meer wordt gebruikt (deze omvatte het gebruik van aversieve technieken), belonen nieuwere vormen van de interventie, zoals vroege intensieve gedragsinterventie, of EIBI, kinderen voor het leren van positieve gedragingen en vaardigheden.
Een studie van Alyssa Orinstein, PhD, toen aan de Universiteit van Connecticut en nu aan de Boston University School of Medicine, Fein en collega’s vonden bijvoorbeeld dat terwijl 7 procent van de kinderen die ASD-symptomen behielden intensieve ABA hadden gekregen tussen de leeftijd van 2 en 3 jaar, 56 procent van de kinderen die de diagnose hadden verloren, de therapie hadden gekregen (Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, Vol. 35, No. 4, 2014).
Ontwikkelingen in beoordeling
Gezien het feit dat vroege interventies kinderen met ASS lijken te helpen, werken onderzoekers ook aan manieren om kinderen eerder en nauwkeuriger te beoordelen. Psycholoog Diana L. Robins, PhD, hoofd van het onderzoeksprogramma in vroege opsporing en interventie voor ASS aan het A.J. Drexel Autism Institute in Philadelphia, bijvoorbeeld, heeft de veelgebruikte Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised with Follow-Up ontwikkeld, gevalideerd en verfijnd. Haar team toonde aan dat het kinderen accuraat kan diagnosticeren tegen de leeftijd van 2 jaar, ongeveer twee jaar eerder dan de mediane leeftijd van diagnose gerapporteerd door de Centers for Disease Control and Prevention (Pediatrics, Vol. 133, No.1, 2014).
Ondertussen maakt een instrument genaamd de Early Skills Assessment Tool, of ESAT, ontwikkeld door psycholoog Rebecca P.F. MacDonald, PhD, van het New England Center for Children in Southborough, Massachusetts, gebruik van herhaalde observaties van cognitieve en sociale vaardigheden die relevant zijn voor ASS – waaronder speelgedrag en gezamenlijke aandacht, of het vermogen om de focus op een object te delen met een andere persoon – om veranderingen in gedrag vast te leggen. In een onderzoek gerapporteerd in Research in Developmental Disabilities (Vol. 35, No. 12, 2014), ontdekten MacDonald en collega’s dat van 83 jonge kinderen die aanvankelijk gediagnosticeerd waren met autisme en geplaatst werden in een EIBI-programma, alle significante verbeteringen vertoonden op de ESAT, waarbij kinderen die voor hun tweede verjaardag in behandeling gingen de grootste winst vertoonden.
In een andere veelbelovende ontwikkeling ontwikkelen onderzoekers Warren R. Jones, PhD, en Ami Klin, PhD, van Emory University’s Marcus Autism Center een eye-tracking methodologie om mogelijk ASD op zeer jonge leeftijd te detecteren, een technologie die momenteel wordt getest in een klinische studie gesponsord door de Marcus Foundation en Children’s Healthcare of Atlanta. Dat werk is gedeeltelijk gebaseerd op prospectief onderzoek door het team dat aantoont dat op 2 maanden, baby’s die later ASS ontwikkelden vergelijkbaar waren met andere baby’s die de stoornis niet ontwikkelden in hun vermogen om visueel contact te maken met hun verzorgers, maar dat tussen 2 en 6 maanden, significante verschillen ontstonden tussen de twee groepen baby’s die toenamen met de leeftijd. De onderzoekers en hun collega’s toonden ook een genetische basis voor het fenomeen aan (Nature, Vol. 504, No. 7480, 2013; Nature, Vol. 547, letter, 20 juli 2017).
Omdat goede interventies duur kunnen zijn – kosten tot $ 70.000 per kind, per jaar – ontwikkelen toegepaste onderzoekers ook oudertrainingsversies van hun protocollen. Rogers en collega’s hebben bijvoorbeeld versies van ESDM ontwikkeld die ouders kunnen leren gebruiken in alledaagse situaties, zoals het helpen van kinderen om om de beurt te leren – een cruciale vaardigheid om contact met anderen te maken.
Op vergelijkbare wijze hebben Fein en collega’s een activiteitenboek geschreven voor ouders van zeer jonge kinderen met een risico op ASS, “The Activity Kit for Babies and Toddlers at Risk: How to Use Everyday Routines to Build Social and Communication Skills.” En Fein test webgebaseerde middelen die ouders basisgedragsprincipes leren en hen helpen beslissen waar ze aan moeten werken en hoe.
Nu, Drexel University psycholoog en assistent-professor Giacomo Vivanti, PhD, ontwikkelt een meer betaalbare versie van ESDM die kan worden gebruikt in kleine-groepsverbanden, waaronder peuterspeelzalen of kinderopvangcentra. “De meeste gezinnen hebben niet de middelen om uit eigen zak te betalen voor intensieve een-op-een therapie,” zegt Rogers, “dus dit zou een enorme verbetering van de volksgezondheid kunnen zijn.”
Toekomstige prognose
Onderzoekers willen ook weten hoe de kinderen die hun ASS-symptomen verliezen, het na verloop van tijd doen als ze worden geconfronteerd met de complexere sociale en uitvoerende functie-eisen van op de universiteit zitten, een baan vinden en houden of volwassen relaties hebben. Om daar achter te komen, beginnen Fein en Eigsti een vijfjarig onderzoek, gefinancierd door het NIMH, om te zien hoe het de symptoomvrije deelnemers van hun oorspronkelijke studie vergaat op de jongvolwassen leeftijd in vergelijking met de jongeren die symptomatisch bleven en de typisch ontwikkelende controles.
Naast het testen van de cognitie en taalvaardigheden van de jongeren, zal het team vragen stellen over real-world factoren zoals werkgelegenheid en relaties. Ze zullen ook het hersenbeeldvormende werk repliceren om te zien of de hersenactiviteit van de symptoomvrije deelnemers compenserende activiteit blijft vertonen, en hoe verschillende activeringspatronen verband houden met het huidige functioneren.
Terwijl dit onderzoek vordert, blijven psychologen benadrukken dat het verliezen van alle autismesymptomen zeldzaam is, en dat zelfs als de symptomen verdwijnen, deze kinderen onderliggende hersenverschillen kunnen behouden die voortdurende uitdagingen kunnen vormen. Als gevolg hiervan moet de nadruk van de behandeling liggen op het helpen van deze jonge mensen om te functioneren naar de volledige omvang van hun capaciteiten, ook tot in de volwassenheid, zegt Rogers.
Zij wijst op een 9-jarige jongen die vroeg intensieve interventie kreeg en zijn uiterlijke ASS-symptomen verloor. De jongen houdt van sport, hobby’s en samenzijn met zijn vrienden, en is zeer getalenteerd in computerwetenschappen. Hoewel de meeste mensen hem gewoon zien als een pientere, charmante jongen, zegt Rogers, zijn die verbeteringen op zijn minst gedeeltelijk het resultaat van intensieve therapie. En een nadere beschouwing van zijn gedrag wijst op subtiele verschillen met normaal ontwikkelende kinderen. Hoewel hij op een hoog niveau functioneert, zegt ze, “is het niet alsof er met een toverstaf is gezwaaid, en alle dingen die hem uniek maakten tot wie hij is, zijn verdwenen.”