Duchenne spierdystrofie (DMD)

Medisch management

Dankzij de vooruitgang op vele gebieden van de geneeskunde, zoals cardiologie en pulmonologie, leven mensen met Duchenne spierdystrofie (DMD) in de 21e eeuw langer dan in voorgaande decennia, vaak tot ver in de volwassenheid. De behandeling van DMD vereist multidisciplinaire zorg om de meervoudige gespecialiseerde beoordelingen en interventies te coördineren die nodig zijn om de functie en levenskwaliteit van patiënten te maximaliseren.

Het gebruik van beschikbare behandelingen kan helpen om comfort en functie te behouden en het leven te verlengen. MDA Care Center artsen kunnen helpen bij het maken van geïndividualiseerde zorgplannen met betrekking tot alle medische en ondersteunende aspecten die DMD-patiënten nodig hebben.

Anesthesie

Mensen met DMD kunnen onverwachte bijwerkingen van bepaalde vormen van anesthesie hebben. Het is belangrijk dat het chirurgisch team op de hoogte is van de DMD van de patiënt, zodat complicaties kunnen worden vermeden of snel kunnen worden behandeld. Ook moeten patiënten met DMD (evenals patiënten bij wie BMD is vastgesteld) preoperatief worden geëvalueerd door long-, anesthesie- en hartspecialisten voordat zij een operatie ondergaan.1,2

Braces, sta-op-kaders en rolstoelen

Braces, ook orthesen genoemd, ondersteunen de enkel en de voet, of kunnen tot over de knie reiken. Enkel-voetorthesen (AFO’s) worden soms voorgeschreven om ’s nachts te dragen om te voorkomen dat de voet naar beneden wijst en om de achillespees gestrekt te houden terwijl het kind slaapt.

Een paar uur per dag staan, zelfs met minimale gewichtsbelasting, bevordert een betere bloedsomloop, gezondere botten en een rechte wervelkolom. Een sta-loper of sta-frame kan mensen met DMD helpen om te staan. Sommige rolstoelen kunnen de gebruiker in een staande positie brengen.

Snel of later is een rolstoel nodig bij DMD, meestal rond de leeftijd van 12 jaar. Tenzij er sprake is van letsel, zoals een gebroken been, gaat het rolstoelgebruik meestal geleidelijk. Velen gebruiken eerst een rolstoel voor lange afstanden, zoals op school of in het winkelcentrum, en gaan thuis verder met lopen.

Hoewel een kind en ouders de rolstoel kunnen vrezen als een symbool van invaliditeit, vinden de meeste mensen dat wanneer ze er een beginnen te gebruiken, ze eigenlijk mobieler, energieker en onafhankelijker zijn dan wanneer ze zonder hulp proberen te lopen.

Andere mobiliteits- en positioneringshulpmiddelen kunnen ouders en verzorgers helpen. Een van de eenvoudigste hulpmiddelen is een transferplank om een persoon te helpen in en uit een rolstoel te stappen. Mechanische liften, douchestoelen, en elektronische bedden kan ook nuttig zijn.

Zie ook:

• Putting Your Best Foot Forward
• Stand Up and Go with Mobile Standers and Standing Wheelchairs

Cardiac care

De American Academy of Pediatrics beveelt aan dat mensen met DMD een volledige cardiale evaluatie ondergaan (inclusief een elektrocardiogram en niet-invasieve beeldvorming) door een specialist, te beginnen in de vroege kinderjaren en opnieuw ten minste om het andere jaar tot de leeftijd van 10 jaar. Daarna moet de evaluatie elk jaar worden gedaan of bij het begin van symptomen van hartzwakte, zoals vochtretentie of kortademigheid.1

Vrouwelijke dragers van DMD lopen een hoger dan gemiddeld risico op het ontwikkelen van cardiomyopathie. Het wordt aanbevolen dat vrouwelijke dragers een volledige cardiale evaluatie ondergaan in hun late adolescentie of vroege volwassenheid, of eerder als er symptomen optreden. De evaluatie moet MRI van het hart omvatten en moet ten minste om de vijf jaar worden herhaald.

Behandeling met angiotensine-converterend-enzym (ACE) remmers, angiotensine-receptorblokkers (ARB) en bètablokkers kan het verloop van de achteruitgang van de hartspier bij DMD vertragen als de medicijnen worden gestart zodra afwijkingen op een echocardiogram (echografie van het hart) verschijnen, maar voordat symptomen optreden. Sommige gegevens suggereren dat corticosteroïden het begin van cardiomyopathie vertragen. Er zijn aanwijzingen dat de mineralocorticoïdreceptorantagonist eplerenon de achteruitgang van de hartfunctie afremt, maar verdere studies zijn nodig om deze bevindingen te bevestigen.3

Zie ook:

• Doctors Talk Heart to Heart (kindercardiologen en andere deskundigen op een door MDA gesponsorde bijeenkomst wisselden informatie en geplande studies uit over het hart bij DMD en Becker spierdystrofie )
• Revising Cardiac Care in Muscular Dystrophies

Contractures

De impact van DMD kan aanzienlijk worden geminimaliseerd door het lichaam zo flexibel, rechtop en mobiel mogelijk te houden. Er zijn verschillende manieren om dit te doen.

Als de spieren verslechteren, ontwikkelt een persoon met musculaire dystrofie vaak fixaties van de gewrichten, bekend als contracturen. Als deze niet worden behandeld, worden ze ernstig, veroorzaken ze ongemak en beperken ze de mobiliteit en flexibiliteit. Contracturen kunnen de knieën, heupen, voeten, ellebogen, polsen en vingers aantasten.

Echter, er zijn veel manieren om contracturen te minimaliseren en uit te stellen. Range-of-motion oefeningen, uitgevoerd op een regelmatig schema, helpen contracturen te vertragen door te voorkomen dat pezen voortijdig verkorten. Het is belangrijk dat een fysiotherapeut u laat zien hoe u de bewegingsoefeningen correct uitvoert.

Braces om de onderbenen kunnen ook helpen om de ledematen gestrekt en soepel te houden, waardoor het ontstaan van contracturen wordt vertraagd.

Wanneer de contracturen ver gevorderd zijn, kan een operatie worden uitgevoerd om ze te verlichten. Een peeslosmaakoperatie, ook wel hielpeesoperatie genoemd, wordt vaak uitgevoerd om enkel- en andere contracturen te behandelen terwijl het kind nog loopt. Meestal zal de jongen hierna onderbeenbraces moeten dragen.

Dieet en voeding

Er zijn geen speciale dieetbeperkingen of toevoegingen bekend die helpen bij DMD. De meeste artsen bevelen een dieet aan dat vergelijkbaar is met dat voor elke opgroeiende jongen, maar met een paar aanpassingen. Sommigen suggereren echter de inname van calcium en vitamine D via de voeding in de vorm van zuivelproducten, andere voedingsmiddelen rijk aan calcium, een supplement, en blootstelling aan de zon. Afhankelijk van de omstandigheden en de behandelingswijze (zoals glucocorticoïden) lopen patiënten het risico op ondervoeding en een onevenwichtig gewicht. Daarom wordt aanbevolen dat patiënten bij elk bezoek aan de kliniek een voedingsdeskundige/diëtist bezoeken.4

Bij jongens die een elektrische rolstoel gebruiken, prednison slikken, of niet erg actief zijn, kan overmatige gewichtstoename een probleem worden. Voor deze jongens moet de calorie-inname waarschijnlijk enigszins worden beperkt om het gewicht laag te houden. Zwaarlijvigheid legt een grotere druk op de toch al verzwakte skeletspieren en het hart. Artsen hebben ontdekt dat een caloriearm dieet geen schadelijk effect heeft op de spieren.

Een combinatie van immobiliteit en zwakke buikspieren kan leiden tot ernstige constipatie, dus moet het dieet rijk zijn aan vocht en vezels, met overwegend vers fruit en groenten. Patiënten met DMD kunnen ook dysfagie (moeilijkheden met slikken) ontwikkelen. Wanneer dysfagie wordt vermoed, moet de patiënt worden doorverwezen naar een spraak- en taaltherapeut om het slikken te laten beoordelen.

In het geval dat een patiënt gewichtsverlies, uitdroging, ondervoeding, aspiratie en matige of ernstige dysfagie ervaart, kan de patiënt een gastrostomie-tube (een voedingssonde die rechtstreeks in de maag wordt ingebracht) nodig hebben. Personen die prednison gebruiken en personen met hartproblemen kunnen een natriumbeperkt dieet nodig hebben.

Zie ook:

• Voedingskundige overwegingen tijdens het gebruik van corticosteroïden (bevat richtlijnen voor het plannen van maaltijden en aanbevolen voedingsmiddelen)

Gymnastiek

Gymnastiek kan helpen bij de opbouw van skeletspieren, het cardiovasculaire systeem gezond houden en bijdragen aan een beter gevoel. Maar bij spierdystrofie kan te veel lichaamsbeweging de spieren beschadigen. Overleg met uw arts hoeveel lichaamsbeweging het beste is. Een persoon met DMD kan matig bewegen, maar moet niet tot het punt van uitputting gaan.

Veel deskundigen bevelen zwemmen en wateroefeningen (hydrotherapie) aan als een goede manier om de spieren zo gespierd mogelijk te houden zonder onnodige stress te veroorzaken. De opwaartse druk van het water helpt tegen bepaalde spierverrekkingen en verwondingen.

Voordat u aan een oefenprogramma begint, moet u een hartonderzoek laten doen.

Cognitieve en gedragsstoornissen

Kinderen met DMD die ervan verdacht worden een leerstoornis te hebben, kunnen worden geëvalueerd door een ontwikkelings- of kinderneuropsycholoog, hetzij via de afdeling speciaal onderwijs van hun schoolsysteem of in een medisch centrum met een verwijzing van het MDA Care Center. DMD wordt geassocieerd met verhoogde percentages autisme spectrum stoornissen, aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, angst en depressie, die ook adequate medische behandeling kunnen vereisen.

Zie ook:

• Wanneer Neuromusculaire Ziekte De Hersenen Aangrijpt
• De Hersenen bij Duchenne Spierdystrofie: Maken leerstoornissen deel uit van het plaatje?
• Een Gids voor Leraren bij Neuromusculaire Ziekten

Medicijnen

Medicijnen die de belasting van het hart verminderen worden soms voorgeschreven voor DMD (zie “Cardiale zorg” hierboven).

Medicijnen die behoren tot een groep die bekend staat als corticosteroïden vormen de belangrijkste pijler van de farmacologische behandeling, omdat ze effectief zijn gebleken in het vertragen van het beloop van DMD. Kinderen moeten met deze medicijnen worden begonnen voordat er sprake is van aanzienlijke lichamelijke achteruitgang.4

De corticosteroïden prednison en deflazacort zijn gunstig bij de behandeling van DMD. De FDA heeft op 9 feb. 2017 deflazacort (merknaam Emflaza), een oxazoline-derivaat van prednison, goedgekeurd voor de behandeling van DMD. De potentie van 1 mg prednison is ongeveer gelijkwaardig aan 1,3 mg deflazacort. Voor meer, zie FDA keurt Emflaza goed voor behandeling van Duchenne Musculaire Dystrofie.

Verschillende studies van al deze medicijnen bij DMD toonden een significante toename in kracht (11% met prednison versus placebo). Deze toename van de kracht bereikte het maximum na drie maanden behandeling en bleef 18 maanden gehandhaafd; ook was er bewijs voor verbetering van de getimede spierfunctie (zoals de tijd die nodig was om 4 trappen op te lopen, 43% sneller met prednison vs. placebo) en van de longfunctie. Corticosteroïden verminderen ook het risico op scoliose en vertragen het verlies van de ambulantie. Drie studies toonden aan dat behandeling met glucocorticosteroïden geassocieerd was met een verbeterde overleving. Een vierde studie toonde echter geen duidelijk verband aan met de toename in overleving.5,6,7,8

Pulmonale functie is ook aantoonbaar verbeterd met prednisonbehandeling in vergelijking met placebo. De “Forced vital capacity” (FVC) verbeterde significant (11%) na zes maanden dagelijkse prednisonbehandeling.9

Glucocorticoïden kunnen de ontwikkeling van scoliose vertragen en de noodzaak van chirurgie om scoliose te corrigeren bij patiënten met DMD verminderen. Het risico op het ontwikkelen van scoliose kan significant lager zijn voor patiënten die dagelijks deflazacort krijgen in vergelijking met placebo, en de noodzaak voor wervelkolomchirurgie is ook significant lager voor patiënten die met deflazacort worden behandeld. De prevalentie van fracturen is vergelijkbaar tussen patiënten die wel en die niet met glucocorticoïden worden behandeld.10 Er zijn aanwijzingen dat behandeling met glucocorticoïden voor DMD de overleving verbetert,8,11 maar andere aanwijzingen tonen geen verband aan tussen overleving en glucocorticoïdbehandeling.12

Chronisch gebruik van corticosteroïden behoort tot de standaardbehandeling voor DMD, maar een dergelijke behandeling kan leiden tot bijwerkingen zoals gewichtstoename, korte gestalte, acne, gedragsveranderingen, osteoporose, en lange bot- en wervelcompressiefracturen. Patiënten die met corticosteroïden worden behandeld, moeten periodiek worden gecontroleerd met beeldvorming van de wervelkolom omdat ze asymptomatisch kunnen zijn. Kinderen die wervel- of langbeenfracturen ontwikkelen, moeten worden doorverwezen naar een pediatrisch endocrinoloog of botspecialist.

Het snel staken van corticosteroïden kan leiden tot levensbedreigende complicaties. Het PJ Nicholoff Steroid Protocol begeleidt het terugtrekken uit corticosteroïden na langdurige behandeling.

In september 2016 heeft de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) versnelde goedkeuring verleend voor Eteplirsen, een exon skipping-medicijn waarvan is aangetoond dat het dystrofine verhoogt bij patiënten met een mutatie van het dystrofine-gen die vatbaar is voor exon 51 skipping.

Ataluren (ook bekend als PTC124) is een oraal toegediend geneesmiddel dat wordt ontwikkeld voor de behandeling van genetische afwijkingen die worden veroorzaakt door nonsensmutaties, waardoor de nonsensmutatie kan worden omzeild en het vertaalproces kan worden voortgezet tot de productie van een functionerend eiwit, hetgeen in verschillende studies is aangetoond. Deze aanpak zou ten goede kunnen komen aan de naar schatting 10% tot 15% van de patiënten met DMD/BMD die drager zijn van nonsense (stop) mutaties. Ataluren is in de Europese Unie en het Verenigd Koninkrijk toegelaten voor de behandeling van patiënten van 2 jaar en ouder met DMD veroorzaakt door nonsense-mutaties.

De meest voorkomende bijwerking van ataluren is braken. Andere bijwerkingen zijn verminderde eetlust, gewichtsverlies, hoofdpijn, hypertensie, hoest, neusbloedingen, misselijkheid, pijn in de bovenbuik, winderigheid, buikpijn, constipatie, huiduitslag, pijn in de ledematen, pijn in de spieren op de borst, bloed in de urine, onwillekeurig urineren, en koorts.

In december 2019 werd Vyondys 53, een “exon skipping” -geneesmiddel dat zich richt op een sectie van het DNA genaamd exon 53, goedgekeurd door de FDA voor de behandeling van personen die een bevestigde mutatie van het DMD-gen hebben die vatbaar is voor een therapeutische strategie genaamd exon 53 skipping en die tot 8% van de personen met DMD kan helpen. Voor meer informatie, zie https://www.mda.org/press-releases/mda-celebrates-fda-approval-vyondys-53-treatment-dmd-amenable-exon-53-skipping.

In augustus 2020 werd Viltepso, een “exon skipping”-geneesmiddel dat zich richt op een deel van het DNA dat exon 53 wordt genoemd, door de FDA goedgekeurd voor de behandeling van personen met een bevestigde mutatie van het DMD-gen die vatbaar is voor een therapeutische strategie die exon 53 skipping wordt genoemd en die tot 8% van de personen met DMD kan helpen. Voor meer informatie, zie https://strongly.mda.org/fda-approves-ns-pharmas-viltepso-for-treatment-of-dmd-amenable-to-exon-53-skipping

Immunisaties

Kinderen met DMD moeten alle vaccinaties krijgen die door de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention worden aanbevolen. Sommige vaccins moeten worden gegeven vóór het begin van de behandeling met glucocorticoïden, omdat sommige gecontra-indiceerd zijn bij patiënten met DMD die dagelijks hoge doses corticosteroïden krijgen. Vraag uw arts om meer informatie.

Fysieke en bezigheidstherapie

Een fysiotherapieprogramma maakt meestal deel uit van de behandeling voor DMD. Uw arts van het MDA Care Center zal u doorverwijzen naar een fysiotherapeut voor een grondige evaluatie en aanbevelingen. De belangrijkste doelen van fysiotherapie zijn om meer beweging in de gewrichten mogelijk te maken en contracturen en scoliose te voorkomen.

Terwijl fysiotherapie de nadruk legt op mobiliteit en, waar mogelijk, versterking van grote spiergroepen, richt ergotherapie zich op specifieke activiteiten en functies. Ergotherapie kan helpen bij taken voor werk, recreatie of dagelijks leven, zoals aankleden of het gebruik van een computer.

Respiratoire zorg

Als de spieren die helpen bij de ademhaling zwakker worden, moet het bronchiale systeem vrij worden gehouden van afscheidingen, hetzij met behulp van een hoesthulpmiddel, hetzij door handmatig geassisteerd hoesten met de hulp van een verzorger. Een ademhalingstherapeut of longarts kan worden geraadpleegd voor de nodige informatie. Op een gegeven moment kan geassisteerde beademing nodig zijn om te zorgen voor voldoende luchtstroom in en uit de longen.

De eerste stap in het gebruik van geassisteerde beademing is meestal een niet-invasief apparaat, dat wil zeggen een apparaat waarvoor geen chirurgische ingrepen nodig zijn. De persoon krijgt lucht onder druk via een masker, neusstuk of mondstuk. Niet-invasieve beademing is meestal slechts deeltijds nodig, vaak alleen tijdens de slaap.

Als 24 uur per dag ondersteuning van de beademing noodzakelijk wordt, is het mogelijk om voltijds niet-invasieve beademing te gebruiken, onder de hoede van een arts met kennis van deze praktijk. Sommige jonge mannen kiezen ervoor om over te schakelen op een invasief systeem, wat betekent dat een chirurgische opening, een tracheostomie genaamd, wordt uitgevoerd, waardoor lucht rechtstreeks in de luchtpijp (trachea) kan worden gebracht.

Voor meer, zie:

• Het krijgen van een tracheostomie: My Story (een arts met mitochondriale myopathie beschrijft het ondergaan en verzorgen van haar tracheostomie)
• The Great Trach Escape: Is it for You? (draagbare maar krachtige apparatuur en deskundige begeleiding maken niet-invasieve beademing voor velen een optie)

Wervelkolomkrommingen

Bij jonge mannen met DMD kan de wervelkolom geleidelijk in een kromme vorm worden getrokken. De wervelkolom kan van links naar rechts krommen (scoliose) of naar voren in een “gebochelde” vorm (kyfose).

Scoliose treedt meestal op nadat een jongen voltijds een rolstoel is gaan gebruiken. De “achterovergebogen” kromming die soms wordt gezien bij degenen die nog lopen, wordt lordose genoemd.

Een ernstige scoliose kan het zitten, slapen en zelfs ademen bemoeilijken, dus er moeten maatregelen worden genomen om dit te proberen te voorkomen.

Oefeningen om de rug zo recht mogelijk te houden en advies over zit- en slaaphoudingen kunnen worden verkregen bij een fysiotherapeut.

Spine-straightening operatie omvat het inbrengen van metalen staven met haken in de wervelkolom.

Een operatie voor jongeren met DMD wordt meestal uitgevoerd in de adolescentie.

Standaarden voor zorg

Updates voor de 2010 Centers for Disease Control (CDC) Care Considerations for Duchenne muscular dystrophy werden gepubliceerd in 2018.

• Diagnose en management van Duchenne spierdystrofie, deel 1: diagnose, en neuromusculair, revalidatie, endocrien, en gastro-intestinaal en nutritioneel management
• Diagnose en management van Duchenne spierdystrofie, deel 2: respiratoire, cardiale,
  bone health, en orthopedische management
• Diagnose en management van Duchenne spierdystrofie, deel 3: eerstelijnszorg,
  noodmanagement, psychosociale zorg, en transities van zorg over de levensloop

In 2016 zijn updates uitgebracht van de richtlijn van de American Academy of Neurology (AAN) uit 2005 over de behandeling met corticosteroïden bij DMD.

Algemene aanbevelingen voor medische zorg bij DMD werden in 2010 uitgegeven door de DMD Care Considerations Working Group, onder auspiciën van het Amerikaanse CDC. Deze omvatten:

• DMD: diagnose, en farmacologisch en psychosociaal beheer
• DMD: implementatie van multidisciplinaire zorg

Een gezinsvriendelijke versie van de richtlijnen is beschikbaar met dank aan TREAT-NMD. MDA heeft bijgedragen aan de ontwikkeling van de uitgebreide gids.

Guidelines for care of people with DMD receiving anesthesia or sedation were released by the American College of Chest Physicians in 2007.

Recommendations for cardiovascular health supervision in BMD and DMD carriers were issued in 2005 by the American Academy of Pediatrics.

Guidelines for respiratory care in DMD were released by the American Thoracic Society in 2004.

1. Birnkrant, D. J. et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: respiratory, cardiac, bone health, and orthopaedic management. Lancet. Neurol. (2018). doi:10.1016/S1474-4422(18)30025-5
2. Birnkrant, D. J. et al. American College of Chest Physicians consensus statement on the respiratory and related management of patients with Duchenne muscular dystrophy underesthesia or sedation. in Chest (2007). doi:10.1378/chest.07-0458
3. Raman, S. V et al. Eplerenone for early cardiomyopathy in Duchenne muscular dystrophy: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. Neurol. (2015). doi:10.1016/S1474-4422(14)70318-7
4. Birnkrant, D. J. et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. Lancet. Neurol. (2018). doi:10.1016/S1474-4422(18)30024-3
5. McDonald, C. M. et al. Langetermijneffecten van glucocorticoïden op functie, kwaliteit van leven, en overleving bij patiënten met Duchenne spierdystrofie: een prospectieve cohortstudie. Lancet (2018). doi:10.1016/S0140-6736(17)32160-8
6. Biggar, W. D. et al. Deflazacort in Duchenne musculaire dystrofie: Een vergelijking van twee verschillende protocollen. Neuromuscul. Disord. (2004). doi:10.1016/j.nmd.2004.05.001
7. Angelini, C. et al. Deflazacort bij Duchenne dystrofie: Studie van het effect op lange termijn. Muscle Nerve (1994). doi:10.1002/mus.880170405
8. Biggar, W. D., Harris, V. A., Eliasoph, L. & Alman, B. Lange-termijn voordelen van deflazacort behandeling voor jongens met Duchenne spierdystrofie in hun tweede decennium. Neuromuscul. Disord. (2006). doi:10.1016/j.nmd.2006.01.010
9. JR, M. et al. Randomized, double-blind six-month trial of prednisone in Duchenne’s muscular dystrophy. in New England journal of medicine (1989). doi:10.1056/NEJM198906153202405
10. Henricson, E. K. et al. The cooperative international neuromuscular research group Duchenne natural history study: Glucocorticoïd behandeling behoudt klinisch betekenisvolle functionele mijlpalen en vermindert de snelheid van ziekteprogressie zoals gemeten door handmatige spiertesten en andere. Muscle and Nerve (2013). doi:10.1002/mus.23808
11. Schram, G. et al. All-cause mortality and cardiovascular outcomes with prophylactic steroid therapy in Duchenne muscular dystrophy. J. Am. Coll. Cardiol. (2013). doi:10.1016/j.jacc.2012.12.008
12. Bach, J. R., Martinez, D. & Saulat, B. Duchenne musculaire dystrofie: Het effect van glucocorticoïden op beademing en ambulatie. Am. J. Phys. Med. Rehabil. (2010). doi:10.1097/PHM.0b013e3181e72207