Chronische diarree is een veelvoorkomend probleem bij hond en kat. De diagnose kan moeilijk en uitdagend zijn voor dierenartsen door het grote aantal mogelijke oorzaken van chronische diarree. Het volgen van een logisch en grondig diagnostisch plan is essentieel om efficiënt tot een juiste diagnose te komen. In dit seminar zal de aanpak van de auteur voor de diagnose van chronische diarree worden besproken.
Clues verkregen tijdens de anamnese en het lichamelijk onderzoek kunnen een diagnose suggereren of helpen om de differentiële diagnose te rangschikken. Een grondige beschrijving van de diarree moet worden verkregen (tabel 1: diarree-anamnese formulier). De voedingsanamnese dient te omvatten: het gevoerde dieet, de grootte van de maaltijden, de maaltijden per dag, veranderingen in het dieet in het verleden en het effect daarvan op de klinische symptomen, supplementen, en het bestaan van dieetdiscretie. Onoordeelkundig dieet omvat een recente en plotselinge verandering van dieet, het voeren van tafelresten, vrij rondlopen waardoor afval kan worden ingeslikt, het inslikken van vreemde voorwerpen, blootstelling aan toxines (met inbegrip van kamerplanten), buitensporige opname van haar, of het voeren van een slecht verteerbaar dieet van lage kwaliteit. De duur van het probleem moet worden vastgesteld en de diarree moet worden ingedeeld in continu of intermitterend. Indien de diarree met tussenpozen optreedt, hoe lang duren de periodes en hoe vaak komen ze voor? Zijn er uitlokkende factoren die de eigenaar in verband kunnen brengen met het ontstaan van de diarree of die de klinische symptomen verergeren? Voorbeelden zijn stress, onweer op reis, nieuw huisdier, verlies van een huisdier, nieuw gezinslid, verhuizing, enz. Gaat diarree gepaard met braken? Hoeveel keer per dag komt braken voor, hoeveel dagen per week, wat is het verband met eten, en hoe ziet het braaksel eruit? Wat is de ontwormingsgeschiedenis van het dier? Welke eerdere behandelingen zijn gebruikt, met inbegrip van dosering, frequentie / dag, en duur, en welke reactie is gezien?
Tabel 1 Chronische Diarree Geschiedenis Formulier
Specifieke informatie moet worden verkregen om de diarree te beschrijven en te karakteriseren. Wat is de frequentie / dag, is er melena of hematochezia, slijm, tenesmus, of ongelukjes in huis? Wat is het volume van de ontlasting, vergeleken met wat normaal is voor de hond of kat? Is de eetlust van het dier normaal, verminderd of toegenomen? Is er gewichtsverlies opgetreden, en hoeveel? Ten slotte moet de consistentie van de ontlasting worden gerangschikt van 1 (waterige diarree) tot 5 (gevormde ontlasting). Bovenstaande karakteristieken dienen gebaseerd te zijn op de gemiddelde klinische verschijnselen van het dier gedurende de periode voorafgaand aan uw onderzoek. Op basis van een grondige anamnese is de eerste stap in de evaluatie van honden en katten met chronische diarree te bepalen of de diarree van dunne darm, dikke darm of gemengde darm afkomstig is (tabel 2). Dunne darm diarree wordt gekenmerkt door gewichtsverlies, een licht verhoogde frequentie van defecatie, en een grote hoeveelheid ontlasting per defecatie. Bloed, indien aanwezig, is gedeeltelijk verteerd (melena). Dikke darm diarree daarentegen wordt gekenmerkt door afwezigheid van gewichtsverlies en een matig tot sterk verhoogde defecatiefrequentie, met een beperkte tot schaarse hoeveelheid geproduceerde ontlasting per defecatie. Tenesmus, overtollig fecaal slijm en openlijk bloed (hematochezia) zijn vaak aanwezig. Gemengde darm diarree heeft een aantal kenmerken van beide. Dit initiële onderscheid tussen dunne en dikke darm is uiterst belangrijk omdat de diagnostische plannen en differentiële diagnoses verschillend zijn.
Tabel 2: Lokalisatie van Chronische Diarree
Lichamelijk onderzoek is vaak normaal bij honden en katten met chronische diarree, met uitzondering van gewichtsverlies. Een licht verdikte darmwand kan worden gepalpeerd. Bij een ernstige episode van klinische verschijnselen kunnen tekenen van uitdroging worden waargenomen (vertraagde capillaire refill tijd, enophthalmos, verminderde huidturgor, tachycardie, bleke slijmvliezen, en koude extremiteiten). Zorgvuldige aandacht moet worden besteed aan abdominale palpatie om afwijkingen zoals uitgezette (gas, vloeistof, of ingesta) darmlussen of extreem verdikte darmwand, abdominale massa’s, intraluminale vreemde lichamen, of ascites op te sporen. Deze afwijkingen worden in <5% van de gevallen in het ziekenhuis van de auteur gevonden. Digitaal rectaal onderzoek kan pijn opwekken en een intraluminale massa, ruwe gegolfde mucosa, sublumbale lymfadenopathie, vernauwd lumen, vreemd materiaal, bloed op de handschoen, of een perineale hernia onthullen.
Laboratoriumdiagnose van chronische diarree
Veel laboratoriumtests kunnen worden gebruikt bij de diagnose van patiënten met chronische diarree. Routine compleet bloedbeeld, biochemisch profiel en urineonderzoek is vaak normaal. Aanwijzingen van anemie en hypoproteïnemie kunnen wijzen op eiwit- en bloedverlies in het maag-darmkanaal. Anemie kan aanvankelijk regeneratief zijn, maar als ijzertekort zich ontwikkelt, kan het niet-regeneratief worden. Bovendien kan een niet-regeneratieve anemie worden aangetroffen die verband houdt met chronische ziekte. Eosinofilie kan wijzen op de aanwezigheid van inflammatoire darmziekten of gastro-intestinale parasieten. Hypoproteïnemie geassocieerd met enteropathie die eiwit verliest, is een panhypoproteïnemie met verlaagd albumine en globulinen. De FeLV / FIV test kan positief zijn. Serum thyroxine niveaus kunnen verhoogd zijn bij oudere katten met hyperthyroïdie en chronische dunne darm diarree.
Bijna de belangrijkste test voor de evaluatie van honden en katten met chronische diarree is het ontlastingsonderzoek op parasieten. Veel gevallen van problematische diarree worden veroorzaakt door de protozoaire parasiet Giardia. Routine fecale flotatie technieken identificeren zelden deze parasiet. De zinksulfaat sedimentatie techniek is gevoelig voor de diagnose van Giardia en andere GI parasieten. Eén tot twee gram feces wordt goed gemengd in een buisje met een 33% zinksulfaatoplossing en gezeefd. Het buisje wordt 3-5 minuten gecentrifugeerd bij 1.500 omwentelingen per minuut. Als een centrifuge met vrije zwenkkop wordt gebruikt, wordt op het buisje een dekglaasje gelegd en wordt het dekglaasje op parasieten onderzocht. Als een centrifuge met vaste kop wordt gebruikt, wordt een druppel van de oppervlaktelaag opgevangen en onderzocht. Met één enkele zinksulfaatdrijver is ongeveer 75% van de met Giardia besmette honden geïdentificeerd, terwijl met 3 om de dag onderzochte monsters >95% van de besmette honden is geïdentificeerd!
Uitwerpselen kunnen ook microscopisch worden onderzocht door een paar druppels zoutoplossing toe te voegen aan een dun uitstrijkje van verse uitwerpselen. Hierdoor kunnen trofozoieten zichtbaar worden gemaakt. Giardia trofozoieten verplaatsen zich over het veld zoals een blad van een boom valt. Met een zoutuitstrijkje kan aantoonbaar ongeveer 20% van de met Giardia besmette honden worden opgespoord. Door de test te herhalen op drie opeenvolgende ontlastingmonsters is het detectiepercentage gestegen tot ongeveer 40%. Bovendien kunnen zeer beweeglijke, spiraalvormige bacteriën wijzen op een Campylobacter-infectie.
Fecale of rectale cytologie kan ook worden uitgevoerd door een dunne fecale uitstrijk met Wrights-kleuring te kleuren. Een rectaal cytologisch monster kan worden verzameld door met een gehandschoende vinger het rectum af te schrapen en de vinger voorzichtig over een glasplaatje te rollen. Als alternatief kan ook een bevochtigd wattenstaafje of een bindvliesspatel worden gebruikt. Normale feces- of rectumcytologie bevat epitheelcellen van de dikke darm, een gemengde populatie van bacteriën, gist en niet-identificeerbare debris. Verhoogde aantallen witte bloedcellen of rode bloedcellen kunnen wijzen op ontstekings-, infectieuze of hemorragische aandoeningen. De aanwezigheid van meer dan 3-5 sporen / hpf van Clostridium perfringens wijst op de mogelijkheid van enterotoxicose. Sporen verschijnen als grote staafjes met een helder centrum en donker gekleurde uiteinden (veiligheidsspelden). Campylobacter-organismen kunnen er bolvormig uitzien. Af en toe kunnen neoplastische cellen worden gezien of insluitsels worden gevonden binnen macrofagen die wijzen op een schimmelinfectie met Histoplasma.
De gouden standaard test voor het diagnosticeren van pancreas exocriene insufficiëntie bij honden is bepaling van serum trypsine-achtige immunoreactiviteit. Trypsinogeen, een pancreas-specifieke stof, lekt uit de pancreas in het bloed. Het wordt door de nieren gefilterd. Na 12 uur vasten kan één ml serum worden onderzocht. Concentraties >5 ug/l wijzen op een normale exocriene pancreasfunctie. De test is onlangs gevalideerd voor katten, hoewel dit een zeldzame aandoening is bij deze diersoort.
Bepaling van de serum vitamine B12 en foliumzuurconcentratie kan nuttig zijn bij de diagnose van bacteriële overgroei van de dunne darm (SIBO) bij honden. Deze bacteriën binden en metaboliseren vitamine B12 en produceren extra foliumzuur, wat resulteert in een verlaagd B12-gehalte en een verhoogd foliumzuurgehalte. De test is echter ongevoelig en slechts vrij specifiek. De diagnose van SIBO vereist een kwantitatieve aerobe en anaerobe kweek van duodenaal sap.
Radiografische evaluatie van honden en katten met chronische diarree is niet een zeer hoog rendement procedure. Veranderingen die op overzichtsfilms worden gezien, kunnen verwijde, met gas gevulde lussen van de dunne darm, een abdominale massa, een radiodense vreemd lichaam, of ascitic vocht omvatten. Een contrastserie van het bovenste gedeelte van het maag-darmkanaal kan wijzen op enteritis, een uitgezette darmlus die niet eerder was geïdentificeerd, een weke delenmassa of verminderde motiliteit.
Voor veel aandoeningen van de dunne darm is biopsie noodzakelijk voor de diagnose. Endoscopisch onderzoek van het duodenum met mucosale biopsie is een minimaal invasieve methode voor het verkrijgen van weefsel. De ervaring van de auteur is dat evaluatie van de twaalfvingerige darm en het proximale jejunum resulteert in een accurate diagnose bij ten minste 75% van de honden en katten met chronische dunne darm diarree. Een duodenaal aspiraat voor Giardia kan worden uitgevoerd. Als endoscopie niet mogelijk is, kan een exploratieve laparotomie worden uitgevoerd. Er moeten meerdere volledige biopten van de dunne darm worden genomen, biopten van mesenteriale lymfeklieren worden genomen en een duodenaal aspiraat wordt onderzocht op Giardia trofozoieten. Tien ml zoutoplossing kan in de twaalfvingerige darm worden geïnjecteerd, geaspireerd, gecentrifugeerd, en de pellet onderzocht op beweeglijke trofozoieten.
Voor dieren met dikke darm diarree is colonoscopisch onderzoek een diagnostische test met een hoog rendement. Stijve colonoscopie maakt evaluatie van de dalende colon, die moet diagnostisch zijn in ongeveer 90% van de gevallen met dikke darm diarree. Flexibele colonoscopie maakt evaluatie mogelijk van het colon in dwars- en opgaande richting, het cecum en mogelijk het ileum. Een goede voorbereiding op de colonoscopie is essentieel om het gehele slijmvliesoppervlak te kunnen visualiseren. Het dier moet 24 uur zonder voedsel worden gehouden. Twee doses GoLYTELY moeten 2 uur na elkaar worden toegediend, de middag voor de endoscopie. Honden krijgen 60 ml/kg via een oro-gastrische buis, terwijl katten 30 ml/kg via een nasoesofageale buis krijgen. Een warmwaterklysma dient te volgen op elke GoLYTELY en een derde voorafgaand aan de anesthesie. Bij endoscopie moet altijd een biopsie worden genomen, zelfs als het slijmvlies er normaal uitziet.
Echografie van de buik kan nuttig zijn in de weinige gevallen met palpabele abdominale afwijkingen die bij lichamelijk onderzoek zijn opgespoord. Massa’s kunnen worden gelokaliseerd en beschreven en er kunnen fijne naaldaspiratie- of Tru-Cut biopsiemonsters worden verkregen van een massa of vergrote mesenteriale lymfeknopen.
Bacteriële cultuur is een diagnostische procedure met een laag rendement. Specifieke ziekteverwekkers waarop gekweekt moet worden zijn Salmonella, Campylobacter, en Yersinia.
Differentiële Diagnose
Tabel 3 geeft een overzicht van enkele oorzaken van chronische dunne- en dikke darm diarree. De meest voorkomende oorzaken van dunne darm diarree zijn GI parasieten, sterk verteerbare dieet-responsieve dunne darm diarree, en inflammatoire darm ziekte. Bij katten is het belangrijk om hyperthyreoïdie en infectie met FeLV /FIV te overwegen. Veel voorkomende oorzaken van chronische dikke darm diarree zijn Trichuris vulpis, hoog verteerbare dieet-responsieve dikke darm diarree, plasmacytische lymfocytaire colitis, prikkelbare darm syndroom, Clostridium perfringens enterotoxicosis, vezel-responsieve diarree, en neoplasie.
Diagnostisch plan (figuur 1)
Op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek moet de diarree worden gelokaliseerd in de dunne darm, de dikke darm of de gemengde darm. In geval van dunne darm diarree, moet het volgende onderscheid worden gemaakt op basis van abdominale palpatie. Indien abdominale palpatie abnormaal is (<5% van de gevallen) moet de diagnostische evaluatie worden voortgezet met röntgenfoto’s van de buik, abdominale echografie, een bariumserie van de bovenste dunne darm en een exploratieve laparotomie. Als neoplasie zeer waarschijnlijk is, moeten 3-view thoraxfoto’s worden gemaakt om de aanwezigheid van metastasen te evalueren. Veel artsen slaan de bariumserie over en gaan direct over tot operatie, waardoor de kosten voor de cliënt en de tijd tot diagnose worden beperkt.
Als de abdominale palpatie normaal is, moeten meerdere ontlastingsonderzoeken worden uitgevoerd om gastro-intestinale parasieten uit te sluiten. Behandeling voor Giardia met metronidazol of fenbendazol is geïndiceerd voorafgaand aan invasieve diagnostische procedures. Daarnaast is een dieetproef met een licht verteerbaar dieet gedurende 3-4 weken ook aangewezen. Het dieet moet licht verteerbare koolhydraten, weinig vet, weinig vezels, lactose- en glutenvrij zijn. Er zijn veel commercieel verkrijgbare diëten beschikbaar, waaronder verschillende nieuwe diëten voor katten.
Als de diarree aanhoudt ondanks negatief ontlastingsonderzoek, behandeling voor Giardia, en een dieetproef van 3-4 weken, moet verdere evaluatie het meten van serum trypsine-achtige immunoreactiviteit omvatten bij honden met een sterk klinisch vermoeden van exocriene pancreasinsufficiëntie. Bij katten moeten tests op FeLV / FIV worden uitgevoerd. Katten van middelbare leeftijd en oudere katten moeten worden getest op hyperthyreoïdie.
Verder onderzoek omvat een volledig bloedbeeld, biochemisch profiel, en urineonderzoek. Er kunnen röntgenfoto’s van de buikholte worden gemaakt (of een echografie van de buikholte) om afwijkingen uit te sluiten die niet door palpatie zijn ontdekt. Meervoudige biopsieën van de dunne darm moeten worden genomen via endoscopie, indien beschikbaar, of via een verkennende laparotomie. Serum Bl2 en foliumzuur kunnen worden gemeten om indirect bacteriële overgroei te beoordelen, indien de diagnose niet is gesteld of de hond niet reageert op de juiste therapie.
Als er sprake is van chronische dikke darm diarree, moet het eerste diagnostische plan bestaan uit meerdere ontlastingsonderzoeken op parasieten, een 3-4 weken durende dieetproef met een hoog verteerbaar dieet, therapeutische ontworming voor zweepwormen en rectale cytologie. Bij diarree in de dikke darm kan een dieet met een hoger vezelgehalte nuttig zijn. Als de diarree aanhoudt na deze stappen, moet een uitgebreid gegevensbestand een volledig bloedbeeld, biochemisch profiel, urineonderzoek, T4 en FeLV / FIV tests voor katten, en colonoscopie met meerdere mucosale biopsieën omvatten. Indien beschikbaar, moet voorafgaand aan de colonoscopie een fecale test op enterotoxine of een therapeutische proef met amoxicilline worden uitgevoerd. Indien de dikke darm normaal wordt bevonden met rigide endoscopie en een flexibele endoscoop niet beschikbaar is, kan een bariumklysma worden toegediend om de transversale en ascenderende delen van de dikke darm te beoordelen. In zeldzame gevallen moeten kweekjes van de ontlasting worden gegeven, vooral als bij de cytologie van de dikke darm of de ontlasting verhoogde aantallen neutrofielen worden gezien.
Tabel 3: Chronische diarree – Differentiaaldiagnose
Chronische dunne darm diarree
Giardia, haakwormen, rondwormen
Hoog verteerbaar dieet – responsief
Pancreatische exocriene insufficiëntie
Inflammatoire darmziekte
Stagnant loop syndrome
Hyperthyreoïdie bij katten
Lymfosarcoom – diffuus
Lymfangiëctasie
Neoplasie
Kleine darm bacteriële overgroei
Feline leukemie virus
Feline immunodeficiëntie virus
Histoplasmose
Chronische dikke darm diarree
Zweepwormen, Giardia
Hoog verteerbare voeding – responsief
Plasmacytische lymfocytaire colitis
Iritable bowel syndrome
Neoplasie
Vezel-responsieve diarree
Clostridium perfringens enterotoxicosis
Histoplasmose
Eosinofiele colitis
Geselecteerde referenties
Leib M, Matz M. Ziekten van de darmen. In: Leib MS Monroe WE (ed.). Praktische interne geneeskunde van kleine dieren. Philadelphia, WB Saunders, 1997; 685-760.
Twedt DC. Clostridium perfringens-geassocieerde enterotoxicosis bij de hond. In: Kirk RW, Bonagura JD (ed.). Huidige diergeneeskundige therapie XI. Philadelphia, W B Saunders Company, 1992; 602-604.
Leib MS, Codner EC, Monroe WE. A diagnostic approach to chronic large bowel diarrhea in dogs. Vet Med 1991; 86: 892-899.
Leib MS, Monroe WE, Codner EC. Performing rigid or flexible colonoscopy in dogs with chronic large bowel diarrhea. Vet Med 1991; 86: 900-912.
Penninck D, Nyland T, LY K, et al. Ultrasonografische evaluatie van gastro-intestinale aandoeningen bij kleine dieren. Vet Radiol 1990; 31: 134-141.
Williams DA. New tests of pancreatic and small intestinal function. Comp Cont Educ Pract Vet 9:1167-1175, 1987.
Moon M, Myer W. Gastrointestinal contrast radiology in small animals. Sem Vet Med Surg 1986; 1: 121-143.
Hill FWG. Persistent diarrhoea. Br Vet J 1984; 140: 150-158.
Burrows CF. Chronische diarree bij de hond. Vet Clin Nor Am: Sm Anim Pract 13:521-540, 1983.
Sherding RG. Canine grote darm diarree. Comp Cont Educ Pract Vet 2:279-240, 1980.