Ovariële cysten komen voor bij 4.9% van de zwangere vrouwen. Cysten van het reusachtige type zijn uiterst zeldzaam in de periode gravid-puerperium. Zij vertegenwoordigen minder dan 1‰ van de cystes die met zwangerschap gepaard gaan en hun symptomen zijn niet-specifiek. In het algemeen worden symptomen zoals buikpijn, constipatie, rugpijn of buikpijn toegeschreven aan normale manifestaties van zwangerschap. Deze symptomen kunnen dus zowel door de patiënt als door de arts worden verwaarloosd. Het volgende kan helpen om de cyste te ontdekken voordat hij groot wordt:
– een complicatie zoals torsie. Deze torsie treedt dikwijls op wanneer de cyste een diameter heeft tussen 6 en 8 cm, waarbij bijna 60% van de gevallen zich voordoet tijdens de 10-17 weken van de zwangerschap.
– een systematische echografie die wordt uitgevoerd voor de controle van de zwangerschap. In de plaats waar onze patiënte verbleef, was echter geen echografie beschikbaar.
Imaging speelt een grote rol bij de diagnose. In vergelijking met echografie zijn computertomografie (CT) en magnetische resonantie beeldvorming (MRI) (die beter is dan CT) de beste middelen voor de analyse van de cyste . In het onderhavige geval werd CT gebruikt omdat MRI te duur was voor onze patiënt. De meerderheid van de cysten zijn asymptomatisch en verdwijnen spontaan. Wanneer de cyste groot is, kan deze de gravid baarmoeder samendrukken, de groei van de foetus intra-uterien vertragen, een vroegtijdige bevalling veroorzaken of een abnormale presentatie van de foetus. In het postpartum is de reusachtige cyste een risicofactor voor hemorragie. In ons geval was een vaginale bevalling mogelijk zonder complicaties.
De differentiële diagnose van een abdominale massa omvat benigne en maligne gynaecologische en niet-gynaecologische etiologieën. Een reusachtige cyste van de eierstokken kan een differentiaal diagnostisch probleem veroorzaken met een andere vloeibare abdominale massa. In dit geval werd zowel een reusachtige cyste van de eierstokken als een reusachtige cyste van het mesenterium gezien. Een juiste preoperatieve diagnose is vrij moeilijk door het zeldzame voorkomen of het ontbreken van een specifieke klinische presentatie van de reusachtige cyste van de eierstokken. Veel voorkomende symptomen, te wijten aan het drukkend effect, zoals buikpijn, zwelling, opgeblazen gevoel, constipatie en braken kunnen optreden. Vóór de operatie waren er twee belangrijke argumenten die ons deden denken aan een reusachtige cyste van de eierstokken in plaats van een reusachtige cyste van het mesenterium: het vrouwelijk geslacht van onze patiënte, en de zeldzaamheid van mesenteriumcysten. Mesenterische cysten komen namelijk vaak voor bij de pediatrische bevolking met een jaarlijkse incidentie van 1 op 20.000 en zijn zeer zeldzaam bij de volwassen bevolking met een jaarlijkse incidentie van slechts 1 op 100.000 .
De aanpak hangt af van de grootte van de cyste, de apparatuur en de mate van ervaring van de chirurg. Volgens vele auteurs moet aspiratie van de inhoud van de cyste worden vermeden wegens complicaties zoals infectie, bloeding, ruptuur van de cyste, verhoogd risico van peritoneale adhesie . Toch kan de operatie laparoscopisch worden uitgevoerd. Daarbij wordt, na het inbrengen van de trocars, een aspiratie van de inhoud van de cyste gemaakt alvorens deze te verwijderen . Maar deze laparoscopie wordt niet aanbevolen wanneer de cyste verdacht wordt van kwaadaardigheid wegens het risico van verspreiding van kankercellen . In ons geval gaven wij de voorkeur aan een laparotomie omdat wij preoperatief niet zeker waren van de goedaardige aard van de cyste. Bovendien was een laparoscopische operatie niet mogelijk wegens de grote omvang van de cyste.
Een onmiddellijk te vrezen complicatie bij het verwijderen van een reusachtige cyste in de eierstokken is de vacuümschok die een goede preventieve vasculaire vulling vereist. In de literatuur zijn zelden gevallen gemeld van reusachtige cysten van de eierstokken tijdens de zwangerschap of postpartum. Qublan et al. verwijderden in 2002 een 6 kg wegende mucineuze cyste in de eierstokken na een keizersnede. Petros et al. verwijderden in 2005 een bilaterale mucineuze benigne ovariumcyste van 30 × 25 mm. Wat Noreen et al. betreft, in 2011 rapporteerden zij een reusachtige ovariumcyste die werd ontdekt bij 32 weken zwangerschap en die bij 38 weken zwangerschap werd verwijderd via een oophorectomie. In 2017 verwijderden Baradwan et al. een 16,5 × 26,3 × 22,4 cm ovarium sereus cystadenoom laparoscopisch in het postpartum. Al deze cysten in de gravid-puerperium periode hadden niet de grootte van onze cyste, die 42 cm lang-as mat en 19,7 kg woog. Behalve de grote omvang, had de cyste bij onze patiënte geen andere maligniteit. Echografische kenmerken die de verdenking op maligniteit verhogen zijn het verlies van normaal ovariumweefsel rond de cyste en het bestaan van solide gebieden of papillaire projecties binnen de cyste. Borderline tumoren kunnen echter moeilijk te onderscheiden zijn van goedaardige tumoren op basis van de echografische beeldkenmerken.
De meeste cysten in de gravid-puerperium periode zijn functioneel en dus goedaardig. Vaak gaat het om een luteoom van de zwangerschap. De andere ovariumcysten die tijdens de zwangerschap worden aangetroffen zijn, in volgorde van frequentie, benigne teratomen, mucosale adenomen, rete ovarii tumoren en endometriotische cysten . Een sereus cystadenoom is een van de meest voorkomende goedaardige cysten in de eierstokken en vertegenwoordigt ongeveer 60-75% van de cysten in de eierstokken. Het zijn de goedaardige epitheliale tumoren en zijn gewoonlijk unilateraal en uni-loculair. Hun incidentie heeft de neiging te pieken bij 20-40 jaar. Maar de etiologie van sereuze cysten is onbekend, hoewel ze geassocieerd kunnen worden met andere ovariumtumoren zoals rijpe cystische teratomen. Cheng et al. toonden aan dat mutaties in BRAF en KRAS die kenmerkend zijn voor sereuze borderline tumoren en laaggradige sereuze carcinomen afwezig zijn in sereuze cystadenomen. Zij speculeerden dat een klein deel van deze cystadenomen klonaal worden en dat mutaties van KRAS of BRAF in sommige van deze klonale cystadenomen leiden tot de ontwikkeling van sereuze borderline tumoren, die de voorlopers zijn van laaggradig sereus carcinoom.
Na de operatie, omdat de cyste van onze patiënte benigne was, werden de risico’s op lange termijn verondersteld zeer beperkt te zijn. Deze risico’s zijn eerder gerelateerd aan de operatie dan aan de pathologie. Men kan inderdaad stellen dat het optreden van verklevingen van intra-abdominale organen mogelijk is na een operatie. Ook kan de uitgevoerde ovariectomie de vruchtbaarheid enigszins verminderen en de leeftijd van het begin van de menopauze verlagen.
Deze gevalsbeschrijving bewijst dat een vaginale bevalling mogelijk is bij de associatie van een reusachtige ovariumcyste en zwangerschap. Chirurgische behandeling van een reusachtige cyste werd uitgevoerd in het postpartum met tevredenheid. Deze cyste werd histologisch als goedaardig gekend. Voor een vroege diagnose zou een betere evaluatie door zowel klinische als systematische echografie, tijdens de prenatale periode en intrapartum, moeten worden aangemoedigd, zelfs in landen met weinig middelen.