Het idee van Evidence Based Medicine (EBM) is geweldig. De werkelijkheid echter niet zozeer. De menselijke perceptie is vaak gebrekkig, dus het uitgangspunt van EBM is om medische behandelingen formeel te bestuderen en er zijn zeker enkele successen geboekt.
Kijk maar eens naar de procedure van angioplastiek. Artsen brengen een katheter in de bloedvaten van het hart en gebruiken een ballonachtig apparaat om de slagader te openen en de bloedstroom te herstellen. Bij acute hartaanvallen bevestigen studies dat dit een doeltreffende procedure is. Bij chronische hartziekten hebben de COURAGE-studie en meer recent de ORBITA-studie aangetoond dat angioplastie grotendeels nutteloos is. EBM hielp het beste gebruik van een invasieve procedure te onderscheiden.
Dus, waarom noemen vooraanstaande artsen EBM grotendeels nutteloos? De 2 meest prestigieuze medische tijdschriften in de wereld zijn The Lancet en The New England Journal of Medicine. Richard Horton, hoofdredacteur van The Lancet zei dit in 2015
“The case against science is straightforward: much of the scientific literature, perhaps half, may simply be untrue”
Dr. Marcia Angell, voormalig hoofdredacteur van NEJM, schreef in 2009 het volgende,
“Het is gewoonweg niet langer mogelijk om veel van het klinisch onderzoek dat wordt gepubliceerd te geloven, of om te vertrouwen op het oordeel van betrouwbare artsen of gezaghebbende medische richtlijnen. Ik ben niet blij met deze conclusie, waartoe ik in de loop van mijn twee decennia als redacteur langzaam en met tegenzin ben gekomen”
Dit heeft enorme implicaties. Evidence based medicine is volledig waardeloos als het bewijsmateriaal onjuist of corrupt is. Het is alsof je een houten huis bouwt terwijl je weet dat het hout aangetast is door termieten. Wat heeft deze droevige stand van zaken veroorzaakt? Dr. Relman, een andere voormalige hoofdredacteur van het NEJM, zei het volgende in 2002
“De medische professie wordt gekocht door de farmaceutische industrie, niet alleen wat betreft het uitoefenen van de geneeskunde, maar ook wat betreft onderwijs en onderzoek. De academische instellingen van dit land laten zich betalen als agenten van de farmaceutische industrie. Ik vind het schandalig”
De mensen die de leiding hebben over het systeem – de redacteuren van de belangrijkste medische tijdschriften ter wereld – leren in de loop van enkele decennia geleidelijk aan dat hun levenswerk langzaam maar zeker wordt gecorrumpeerd. Artsen en universiteiten hebben zich laten omkopen.
De voorbeelden in de geneeskunde zijn overal. Onderzoek wordt bijna altijd betaald door farmaceutische bedrijven. Maar het is bekend dat studies die door de industrie worden gedaan veel vaker positieve resultaten hebben. Proeven die door de industrie worden uitgevoerd hebben 70% meer kans op een positief resultaat dan door de overheid gefinancierde proeven. Denk daar eens over na. Als EBM zegt dat 2+2 = 5 70% van de tijd correct is, zou u dit soort ‘wetenschap’ dan vertrouwen?
Selectieve publicatie – Negatieve trials (trials die geen voordeel voor de medicijnen laten zien) worden waarschijnlijk onderdrukt. Bijvoorbeeld, in het geval van antidepressiva, werden 36/37 studies die gunstig waren voor de medicijnen gepubliceerd. Maar van de studies die niet gunstig waren voor de drugs, werden er maar een schamele 3/36 gepubliceerd. Selectieve publicatie van positieve (voor de farmaceutische industrie) resultaten betekent dat een overzicht van de literatuur zou suggereren dat 94% van de studies gunstig zijn voor drugs, terwijl in werkelijkheid slechts 51% positief was. Stel dat u weet dat uw effectenmakelaar al zijn winnende transacties publiceert, maar al zijn verliezende transacties verzwijgt. Zou u hem uw geld toevertrouwen? Maar toch vertrouwen we EBM ons leven toe, hoewel hetzelfde gebeurt.
Laten we eens kijken naar de volgende grafiek van het aantal voltooide onderzoeken versus het aantal onderzoeken dat werd gepubliceerd. In 2008 heeft het bedrijf Sanofi 92 onderzoeken voltooid, maar slechts een kleine 14 zijn gepubliceerd. Wie mag beslissen welke worden gepubliceerd en welke niet? Juist. Sanofi. Welke denk je dat er gepubliceerd worden? Degene die gunstig zijn voor hun medicijnen, of degene die bewijzen dat hun medicijnen niet werken? Juist. Onthoud dat dit de enige rationele actie is voor Sanofi, of enig ander bedrijf. Het is idioot om gegevens te publiceren die jezelf schaden. Het is financiële zelfmoord. Dus dit soort rationeel gedrag zal nu gebeuren, en het zal niet stoppen in de toekomst. Maar dit wetende, waarom geloven we nog steeds in de evidence based medicine, terwijl de evidence base volledig vertekend is? Een buitenstaander, die alleen kijkt naar alle gepubliceerde gegevens, zal concluderen dat de medicijnen veel, veel effectiever zijn dan ze in werkelijkheid zijn. Maar als je hier in academische kringen op wijst, bestempelen mensen je als een kwakzalver, die niet ‘in het bewijs gelooft’.
Rigging of Outcomes – Of neem het voorbeeld van de registratie van primaire uitkomsten. Vóór het jaar 2000 hoefden bedrijven die proeven deden niet aan te geven welke eindpunten zij maten. Dus maten ze veel verschillende eindpunten en zochten ze uit welke het beste was, waarna ze de proef tot een succes verklaarden. Zoiets als een munt opgooien, kijken welke er het best uitkomt en dan zeggen dat ze de winnende kant steunen. Als je maar genoeg uitkomsten meet, komt er altijd wel iets positiefs uit.
In 2000 kwam de regering in actie om deze trucs te stoppen. Ze eisten van bedrijven dat ze van tevoren registreerden wat ze maten. Vóór 2000, 57% van de proeven toonden een positief resultaat. Na 2000, een schamele 8% toonde goede resultaten. Nog meer bewijs dat de bewijsbasis volledig gecorrumpeerd is door commerciële belangen, en dat de academische artsen die er rijk van werden, stilzwijgend corruptie toestonden omdat ze weten dat je de hand die je voedt niet bijt
‘Advertorials’ – Of dit voorbeeld van een overzichtsdocument in de NEJM dat het aantal fracturen veroorzaakt door de lucratieve bisfosfonaatmedicijnen “zeer zeldzaam” was. Niet alleen betaalden de farmaceutische bedrijven veel honoraria aan de artsen, drie van de auteurs van deze review waren full time werknemers! Het is schandalig om toe te staan dat een advertorial wordt gepubliceerd als het beste wetenschappelijke feit. Artsen die erop vertrouwen dat de NEJM kwaliteitsvolle, onbevooroordeelde adviezen publiceert, hebben er geen idee van dat dit overzichtsartikel pure reclame is. Toch beschouwen we de NEJM nog steeds als het toppunt van evidence based medicine. In plaats daarvan is het, zoals alle redacteuren van de tijdschriften helaas erkennen, lucre-based publishing geworden. Geld = betere resultaten.
Geld uit Reprints – De redenen voor dit probleem is voor iedereen duidelijk – het is waanzinnig winstgevend voor tijdschriften om geld aan te nemen van Big Pharma. Tijdschriften willen gelezen worden. Dus proberen ze allemaal een hoge Impact Factor (IF) te krijgen. Om dit te doen, moet je geciteerd worden door andere auteurs. En niets verhoogt de waardering zoals een kaskraker geproduceerd door Big Pharma. Zij hebben de contacten en de verkoopkracht om van elke studie een mijlpaal te maken. Een minder voor de hand liggend voordeel is de vergoeding die Big Pharma krijgt als zij artikelen kopen voor herdruk. Als een bedrijf een artikel publiceert in het NEJM, kan het enkele honderdduizenden exemplaren van het artikel bestellen om te verspreiden onder nietsvermoedende artsen overal ter wereld. Deze vergoedingen zijn niet gering. De uitgever van NEJM, Massachusetts Medical Society, krijgt 23% van zijn inkomsten uit herdrukken. The Lancet – 41%. De American Medical Association – 53%. Geen wonder dat deze tijdschriften bereid zijn om hun lezers (gewone artsen) te verkopen. Het loont. Wie heeft er journalistieke ethiek nodig als er een Mercedes op de oprit staat? Mo money, baby. Mo money.
Bribery of Journal Editors – Een recente studie van Liu et al in de BMJ werpt meer licht op het probleem van corrupte tijdschriften. Kromme tijdschriftredacteuren. Redacteuren spelen een cruciale rol bij het bepalen van de wetenschappelijke dialoog door te beslissen welke manuscripten worden gepubliceerd. Zij bepalen wie de peer reviewers zijn. Met behulp van de Open Payments-databank hebben zij nagegaan hoeveel geld de redacteuren van de meest invloedrijke tijdschriften ter wereld uit de industrie ontvingen. Dit omvat ook ‘research’ betalingen, die grotendeels ongereguleerd zijn. Zoals eerder vermeld, bestaat veel “onderzoek” uit het bezoeken van bijeenkomsten in exotische oorden. Het is grappig hoeveel conferenties worden gehouden in prachtige Europese steden als Barcelona, en hoe weinig in het ijskoude Quebec City.
Van alle tijdschriftredacteuren die konden worden beoordeeld, nam 50,6% geld aan. De gemiddelde betaling in 2014 was $27.564. Elk. Dit is exclusief een gemiddelde van $37.330 voor ‘research’ betalingen. Andere bijzonder corrupte tijdschriften zijn:
Dit is lichtelijk afschuwelijk. Elke redacteur van het Journal of the American College of Cardiology ontving gemiddeld $475 072 persoonlijk en nog eens $119 407 voor “onderzoek”. Met 35 redacteuren, is dat ongeveer $15 miljoen aan smeergeld voor dokters. Geen wonder dat de JACC dol is op medicijnen en apparaten. Het betaalt de rekeningen van de privé-school. Mo geld = wij zullen uw kromme studies voor u publiceren.
Publicatie vooringenomenheid – De bewijsbasis waar EBM van afhankelijk is, is volledig bevooroordeeld. Sommige mensen denken dat ik echt anti-Farma ben, maar dat is niet echt waar. Big Pharma bedrijven hebben een verplichting aan hun aandeelhouders om geld te verdienen. Ze hebben geen plicht tegenover patiënten. Aan de andere kant, artsen hebben een plicht naar patiënten. Universiteiten hebben de plicht onbevooroordeeld te blijven.
Het is het falen van artsen en universiteiten om hun hebzuchtige poten uit de corrumperende invloed van Big Pharma geld te houden dat het probleem is. Als Big Pharma veel $$ mag uitgeven aan het betalen van artsen, universiteiten en professoren, dan moet het dat doen om de winst te maximaliseren. Dat is hun mission statement. Artsen vinden het heerlijk om Big Pharma de schuld te geven, omdat dat de aandacht afleidt van het echte probleem – veel artsen die $$$ aannemen van iedereen die wil betalen. De farmaceutische industrie is niet het probleem. Omkoping van universitaire artsen is het probleem – een probleem dat gemakkelijk kan worden opgelost als de politieke wil er is.
Kijk eens naar deze studie. Kijkend naar studies op het gebied van neurodegeneratieve ziekten, keken onderzoekers naar alle studies die werden gestart, maar nooit werden voltooid of nooit werden gepubliceerd. Ongeveer 28% van de studies haalde de eindstreep niet. Dat is een probleem. Als alle studies die er niet veelbelovend uitzien voor kandidaat-geneesmiddelen niet worden gepubliceerd, dan lijkt het alsof de geneesmiddelen veel effectiever zijn dan ze in werkelijkheid zijn. Maar het gepubliceerde “bewijsmateriaal” zou het geneesmiddel ten onrechte steunen. Sterker nog, Pharma gesponsorde trials hadden 5 keer meer kans om niet gepubliceerd te worden.
Stel je voor dat je een munt opgooi wedstrijd hebt. Stel dat een speler genaamd ‘Big Pharma’ kiest voor kop, en ook de munt opgooit. Elke keer dat de munt op munt valt, telt het resultaat niet. Elke keer als het kop is, telt het. Dit gebeurt 28% van de tijd. In plaats van een 50/50 verdeling van kop en munt, is het nu meer een 66/34 verdeling van kop en munt. Dus de ‘evidence based medicine’ liefhebber beweert dat kop veel vaker voorkomt dan munt, en bestempelt mensen die de resultaten niet geloven als ‘anti-wetenschap’.
Evidence based medicine hangt volledig af van het hebben van een betrouwbare basis van bewijs (studies). Als er geknoeid wordt met de bewijsvoering, en er wordt voor betaald, dan is EBM als wetenschap volkomen nutteloos. Sterker nog, de redacteuren wier hele carrière in het teken stond van EBM hebben nu ontdekt dat het waardeloos is. Rookt de CEO van Phillip Morris (maker van Marlboro sigaretten)? Dat vertelt je alles wat je moet weten over de gezondheidsrisico’s. Geloven de redacteuren van de NEJM en de Lancet nog in EBM? Helemaal niet meer. Dus zouden wij dat ook niet moeten doen. We kunnen pas geloven in evidence based medicine als het bewijs is gezuiverd van de corrumperende invloed van commerciële belangen.
Financiële belangenverstrengeling (COI), ook wel bekend als giften aan artsen, is een goed geaccepteerde praktijk. Uit een nationaal onderzoek in de New England Journal of Medicine in 2007 blijkt dat 94% van de artsen banden had met de farmaceutische industrie. Deze jus trein rijdt slechts in één richting. Van Big Pharma naar de portemonnee van de artsen. Natuurlijk kan Big Pharma artsen rechtstreeks betalen, en dat doen ze dan ook volop. Het is geen verrassing dat medische studenten die meer in aanraking komen met farmaceutische vertegenwoordigers een positievere houding ten opzichte van hen ontwikkelen. Veel medische scholen hebben in reactie daarop de blootstelling van medische studenten beperkt, maar weigerden zelf uit de jus trein te stappen. Er is een eenvoudige relatie tussen hoe prominent een arts is (meer gepubliceerde artikelen – bijna altijd academische artsen en professoren) en hoeveel geld ze aannemen van Big Pharma. Mo prominent = mo money. Verder is er een “duidelijk en sterk verband” tussen het aannemen van geld van de industrie en het minimaliseren van het risico op bijwerkingen van medicijnen. Wat, dacht je dat mensen lesgeven aan prestigieuze instituten zoals universiteiten voor het welzijn van de mensheid? Misschien zijn ze daarom daarheen gegaan, maar dat is niet waarom ze blijven. Ze kwamen voor de wetenschap. Ze bleven voor het geld.
Dus hier is een vernietigende lijst van alle problemen van EBM
- Selectieve publicatie
- Gesjoemelde uitkomsten
- Advertorials
- Reprint Revenues
- Bribery of Journal Editors
- Publication Bias
- Financial Conflicts of Interests
Wanneer de bewijsvoering van de geneeskunde wordt gekocht en betaald, sterven er mensen. Dat is hoe artsen deze opioïde crisis hebben gecreëerd die duizenden mensen doodt. Farmaceutische bedrijven willen artsen omkopen, net zoals de drugsbaronnen rechters en politieagenten willen omkopen. Artsen, die menselijk zijn, moeten voorzorgsmaatregelen nemen tegen deze verleiding. Helaas zijn artsen en universiteiten gewillige deelnemers aan dit spel van doden voor winst. We moeten daar nu een einde aan maken. Maak een einde aan de corruptie van de universiteiten. Stop de omkoping van artsen.
Dr. Aseem Malhotra zal aanstaande donderdag over deze kwestie spreken in het Europees Parlement.