Dr. RullanPeels behandelen met succes verschillende gevallen van melasma, acnelittekens en door de zon beschadigde huid, vertelde dermatoloog Dr. Peter Rullan aan collega’s, maar hij zegt dat het cruciaal is om de juiste peeling voor de juiste patiënt te kiezen. En in sommige gevallen, zegt hij, kunnen lasers betere resultaten bieden, hetzij in combinatie met peelings of alleen.
Rullan, M.D., heeft een privépraktijk in Chula Vista, Californië, en is vrijwillig klinisch professor in de dermatologie aan de Universiteit van Californië in San Diego. Hij beschreef zijn aanbevelingen op het 2016 CalDerm Symposium, een permanente educatie seminar aangeboden door de California Society of Dermatology & Dermatologic Surgery.
Active Acne
Voor actieve acne beveelt Dr. Rullan 30% salicyl, Jessner’s en VI peels aan.
“Ik doe routinematig 30% salicyl bij patiënten op lage tot middelhoge doses isotretinoïne,” zegt hij. “
Dr. Rullan voegt maandelijks een Vbeam Perfecta pulsed dye laser toe voor rode acne littekens, zelfs terwijl de patiënt een lage dosis isotretinoïne gebruikt.
“Ik gebruik 10-msec en 8 joules, 7 mm spotgrootte, onmiddellijk gevolgd door een 30% salicyl peel of wash als de patiënt actieve acne laesies heeft,” zegt hij. “De rode vlekken van recente acneletsels reageren heel goed op de laser, en acneletsels zoals comedonen en papels drogen uit of exfoliëren met de salicylpeeling.”
Dr. Rullan biedt verschillende voorzorgsmaatregelen: “Gebufferde glycolzuur werkt goed voor comedonale acne, maar kan niet worden gedaan tijdens het gebruik van topische of systemische retinoïden omdat het blaren kan veroorzaken,” zegt hij. “En hoewel ze effectief zijn, kunnen Jessner’s peelings post-inflammatoire hyperpigmentatie (PIH) veroorzaken bij huidtypes 4-6.”
Boxcar Acne littekens
Voor kleine boxcar of ijspriem acne littekens houdt dr. Rullan graag een TCA peeling met laser.
“Ik doe CROSS – Chemical Reconstruction of Skin Scars – met 30% TCA voor dunne huid, 60% voor medium, en 100% voor patiënten met een dikke huid. Het moet met een tandenstoker worden aangebracht om morsen op de schouders van de littekens te voorkomen,” zegt hij. “Het kan bij alle huidtypes worden gedaan met een minimaal risico op PIH, maar als het verkeerd wordt gedaan, kan het de littekens tijdelijk verbreden.”
“Als ik rollende littekens zie, dan doe ik Nokor 18-gauge naald subcisie voordat ik de CROSS met TCA doe,” voegt hij eraan toe.
In voorkomend geval, volgt Dr. Rullan CROSS onmiddellijk met ofwel fractionele Erbium- of CO2-laser op basis van de beschikbare downtime of de ernst van de littekens. Hij waarschuwt: “De combinatie van CROSS met ablatieve lasers is beter dan lasers alleen, omdat lasers de laterale wanden van doos- of ijspriemlittekens niet kunnen ableren. Veel van de patiënten die bij mij komen zijn zeer teleurgesteld over de resultaten en de kosten van hun CO2-laserpeels voor littekens.”
Andere behandelingsbenaderingen, zegt hij, kunnen dermabrasie, 2-daagse fenol chemabrasie voor spot of full-face littekens, excisie, punch elevatie en punch grafting.
Volgende: Melasma
Melasma
“Melasma kan met geen enkele peeling worden genezen,” stelt Dr. Rullan, maar een 30% salicylpeeling kan geschikt zijn. Hij beschrijft het als de “veiligste peel,” een die een “zeer oppervlakkig” penetratieniveau biedt.
Dr. Rullan beveelt ook 70% glycolzuurpeelings aan – een ander soort peeling die als zeer oppervlakkig wordt beschouwd – en 20% salicyl plus mandelic acid peels. Hij wijst op een recente studie van 90 patiënten in India met melasma. Patiënten werden willekeurig toegewezen aan peelings met glycolzuur 35%, 20% salicyl plus mandelzuur en fytinecombinatie. De huid van de patiënten werd het best verdragen door salicyl plus mandelzuur, rapporteerden de onderzoekers.
De onderzoekers stelden ook vast dat 35% glycolzuur en salicyl plus mandelzuur peels doeltreffender waren dan de fytische combinatie. Na 12 weken waren de melasma gebieds- en ernst indexscores bij de patiënten afgenomen met respectievelijk 62%, 61% en 45%.
Daarnaast kan een verscheidenheid aan andere behandelingen geschikt zijn voor melasma, zegt Dr. Rullan, waaronder, maar niet beperkt tot, bescherming tegen hitte en zon, hydrochinon 2%-6%, retinoïden, glutathion 500 mg BID, en anti-inflammatoire medicijnen.
Photoaging
Dr. Rullan geeft de voorkeur aan voorverpakte peelkits voor de behandeling van fotoveroudering.
“Commerciële kits bieden een goed gedefinieerde procedure en post-op zorg die de arts en het personeel helpt vertrouwen te krijgen in chemische peelings,” zegt hij.
Voor milde fotoveroudering geeft Dr. Rullan de voorkeur aan een “oppervlakkig” penetratieniveau. Hij wijst op de ZO 3-stappen stimulatiepeeling (10% TCA, 17% salicylzuur, 5% melkzuur en 6% retinolcrème), VI Peel Precision (30% fenol, 7% TCA plus salicylzuur en tretinoïnezuur, maar geen crotonolie) en de 15-20% TCA van Jessner.
Voor gematigde photoaging geeft hij de voorkeur aan “middeldiepe” peelings via 25% TCA van Jessner en TCA-peelings geassisteerd door blauwe kleurstof.
“Deze peelings verbeteren eigenlijk de fijne rimpels en lentigos, maar geven niet de hoeveelheid huidstrakheid en lifting die een crotonolie/fenolpeeling kan doen, vooral voor diepe rimpels in de mondstreek.”
“Ze helpen de patiënten een frissere, meer gelijkmatige teint te krijgen die er meer stralend uitziet en met slechts een doorlooptijd van vijf dagen,” zegt Dr. Rullan. “Bijvoorbeeld, je doet de peeling op woensdag, ze zien er roze en droog uit gedurende twee dagen, en dan scrubben ze maximaal twee of drie dagen tijdens het weekend.”
Dingen om voor uit te kijken
Dr. Rullan waarschuwt voor post-inflammatoire hyperpigmentatie van ablatieve lasers, intense pulse light en sterke chemische peelings.
“Als de patiënt een vette huid en acnelittekens heeft en huidtype 4 of donkerder is, krijg je PIH bij het doen van medium en diepe chemische of CO2 laserpeels,” zegt hij. “Geen enkele pre-operatieve behandeling met hydrochinon of tretinoïne zal dit voorkomen. Ik vind het effectiever om te beginnen met een zeer lage dosis isotretinoïne – als je daarvoor in aanmerking komt – als je PIH begint te zien nadat de peeling genezen is. Ik gebruik doses als 10-20 mg per dag gedurende 30 dagen.”
Getting an Education in Peels
“Het leren van peels is moeilijk omdat de residency en fellowship programma’s ze niet in workshops onderwijzen,” zegt Dr. Rullan. “Ik leer ze in de residentieprogramma’s, en voor sommige derdejaars is dit de eerste keer dat ze ooit les hebben gehad in peelings.”
Om ervaring op te doen en zich meer op hun gemak te voelen stelt Dr. Rullan voor dat ze lid worden van de International Peeling Society en workshops of cursussen bijwonen.
“Commerciële kits bieden een goed gedefinieerde procedure en post-op zorg die de arts en het personeel helpt vertrouwen te krijgen in chemische peelings,” zegt hij. “Ze moeten zich veilig voelen om 30% salicyl toe te passen op acne- en melasma-patiënten. En ik stel voor om 35% TCA toe te passen op individuele AK’s – actinische keratose – om het wond- en genezingsproces te leren.”
Disclosures: Dr. Rullan meldt dat hij medisch adviseur is voor Vitality Institute, waar hij helpt veiliger peelingprotocollen te ontwikkelen, en op de faculteit van ZO Skin Health.