Behandeling van femurfracturen met intramedullaire staven is veilig maar lastig

Uitgave: April 2010

TOPIC TOEVOEGEN AAN EMAIL ALERTS

Ontvang een e-mail wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op

Geef uw e-mailadres op om een e-mail te ontvangen wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op .

Abonneren

TOEGEVOEGD AAN EMAIL ALERTS

U bent met succes toegevoegd aan uw alerts. U zult een e-mail ontvangen wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om uw email alerts te beheren

U heeft met succes uw alerts toegevoegd. U zult een e-mail ontvangen wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om uw e-mail alerts te beheren
Terug naar Healio

Wij konden uw verzoek niet verwerken. Probeert u het later nog eens. Als u dit probleem blijft houden, neem dan contact op met [email protected].
Terug naar Healio

door Richard F. Kyle, MD

Het inbrengen van een intramedullaire staaf is een vitale en effectieve managementbenadering voor de behandeling van femorale schachtfracturen, maar er zijn tips en trucs die de chirurg moet volgen om betere resultaten te garanderen.

Om te beginnen kunnen zowel retrograde als antegrade nagels problemen opleveren als u niet de juiste startpunten gebruikt. In sommige cadaverstudies hebben onderzoekers ontdekt dat we schade aan abductormusculatuur en externe rotatoren veroorzaken als we opnieuw en dichtbij beginnen met nagels met een grote diameter. Dit is met name het geval bij nagels van de tweede generatie wanneer het proximale aspect van de nagel groter is dan 16 mm en er proximaal moet worden geruimd om de grotere nageldiameter aanzetpunten te accommoderen. In de meeste gevallen is de piriformis fossa het ideale startpunt voor een antegrade nagel, omdat de nagel daar kan worden uitgelijnd met de normale voorste boog van het femur.

Richard F. Kyle

Wanneer u echter een tweedegeneratienagel gebruikt, moet het beginpunt iets anterieur zijn aan de fossa piriformis om anteversie van de femurhals en ingang van de proximale schroef in de femurhals mogelijk te maken. Een atrochanterisch beginpunt kan worden gebruikt, maar het is belangrijk niet te ver naar lateraal te beginnen. Als dit gebeurt, kan het inbrengen van de spijker leiden tot overmatig ruimen van de laterale cortex en een mogelijke breuk van de mediale cortex.

Voor een lateraal beginpunt, moet u beginnen bij de punt van de grote trochanter. Al deze beginpunten liggen binnen 7 tot 8 mm van elkaar. Dit vereist absolute nauwkeurigheid met uw beginpunt, afhankelijk van het type nagel dat wordt gebruikt.

De nauwkeurigheid van het beginpunt is verder noodzakelijk vanwege de stijfheid van onze huidige in elkaar grijpende nagels. Om ervoor te zorgen dat de in elkaar grijpende spijkers sterk genoeg zijn om de spanningsverhoging van de in elkaar grijpende gaten op te vangen, is de wanddikte van de spijkers vergroot, waardoor de stijfheid van de spijkers is toegenomen.

Heup in varus secundair aan een lateraal beginpunt.

Beelden: Kyle RF

De fossa piriformis is het beste startpunt vanuit een mechanisch standpunt omdat het op één lijn ligt met het femurkanaal, maar door daar te beginnen kunt u het risico op beschadiging van de mediale circumflex slagader vergroten. Dit is een zorg bij de jongere patiënt.

Met het gebruik van tweedegeneratienagels moet het beginpunt 2 tot 3 mm naar voren worden verplaatst om de introductie van de proximale schroeven in de femurhals mogelijk te maken. Het trochanterische portaal vermijdt letsel aan het vasculaire proximale femur maar kan problemen veroorzaken als het beginpunt te lateraal is. Het brengt de heup in varus, wat mechanische problemen veroorzaakt, en het kan blow-out van de mediale cortex veroorzaken bij het inbrengen van een stijve nagel.

Halshelling

De femurhals helt van anterior naar posterior. Als uw C-boogfoto laat zien dat u de geleidingsdraad op het superieure aspect van de hals begint op het anteroposterieure aanzicht, is uw beginpunt te ver anterieur. Om in de fossa piriformis te beginnen, moet de geleidepen 7 tot 8 mm onder het meest superieure aspect van de hals lijken te liggen.

Het is belangrijk om preoperatief te plannen en de boog van de nagel af te stemmen op de boog van het femur. Sommige nagels zijn zeer recht wat betreft hun boog en moeten altijd worden getempleteerd met behulp van een laterale foto van het femur om er zeker van te zijn dat de boog van de nagel overeenkomt met de boog van het femur. Dit geldt met name voor sommige oudere patiënten en patiënten van Aziatische afkomst die een ernstiger boog hebben. Dit geldt ook voor sommige patiënten die een misvorming hebben als gevolg van eerdere fracturen.

Als de bogen niet overeenkomen en u slechts één implantaat hebt om uit te kiezen, kan het nodig zijn om meer ruimen om de nagel in het kanaal te plaatsen. Als algemene vuistregel geldt dat als de bogen goed overeenkomen, u 1 mm groter moet ruimen dan de diameter van de nagel die u gebruikt. Als de bogen niet overeenkomen, is het niet ongewoon om 1,5 mm tot 2 mm groter te ruimen dan de schachtdiameter.

Plaatsen van proximale borgschroeven

Resultaat van een gemiste proximale borgschroef.

Het plaatsen van proximale slotbouten en interlocking nagels is ongecompliceerd door de nauwkeurigheid van de proximale locking jigs. Voor een juist gebruik moeten de mallen stevig aan de nagel worden bevestigd, en dit moet worden gecontroleerd tijdens het verdichtingsproces zodat ze niet losraken voordat de proximale vergrendeling plaatsvindt.

Het is ook van cruciaal belang om een laterale röntgenfoto te maken na het vergrendelen van de proximale vergrendelingsbout om er zeker van te zijn dat de vergrendelingsbout werkelijk door het gat in de nagel gaat en niet anterieur of posterieur aan de nagel.

Distale vergrendeling wordt uitgevoerd met een vrije hand benadering met een C-boog om de vergrendelingstechniek te begeleiden. Een C-boog moet worden gebruikt om ervoor te zorgen dat het gat in de nagel perfect rond is, en op de meeste C-bogen kan dit worden vergroot om visualisatie te vergemakkelijken.

Ik gebruik een boor met een zeer scherpe punt. De punt van de boor wordt in het midden van het gat op het C-boog beeld geplaatst. Hij moet precies in het midden van het beeld staan om nauwkeurig te kunnen richten. De hoek van de boor na dead-center plaatsing wordt uitgelijnd met de hoek van de C-boog. Boor voorzichtig over het voorhoofd door het eerste gat. De boor wordt dan verwijderd, en een laterale opname wordt gemaakt om te verzekeren dat de boor in het midden van het gat is – de positie van de boor wordt bevestigd. De verre cortex wordt dan geboord vóór het inbrengen van de sluitbout.

Ook hier is het nemen van een lateraal beeld na het inbrengen van de borgbout absoluut noodzakelijk om te bevestigen dat de borgschroef niet anterieur of posterieur van de nagel is gegaan.

Als de kromming van de nagel niet overeenkomt met de kromming van de Femur en de nagel relatief recht is, kan deze anterieur binnendringen. Nogmaals, voordat de nagel wordt ingebracht, moet u naar de kromming van het femur kijken om er zeker van te zijn dat deze ongeveer overeenkomt met de kromming van de nagel. Als er een discrepantie is, kan het zijn dat de nagel anterieur penetreert als u een te lange nagel gebruikt. Bij plaatsing van de kruisbout in de ver voorste cortex bestaat ook de vrees dat het femur zal inkepen en vervolgens zal breken.

Opnieuw is bij het voltooien van het nagelen een goed lateraal beeld nodig, zowel proximaal als distaal, om er zeker van te zijn dat de slotbouten zich in de juiste posities bevinden.

Retrograde vernageling

Gemiste distale borgschroeven op een lateraal beeld.

Retrograde nailing is een populaire techniek bij femurfractuurfixatie.

Bij het nagelen van supracondylaire fracturen moet de chirurg ervoor zorgen dat de nagel goed distaal kan worden aangebracht in de resterende supracondylaire regio.Toegang tot het beginpunt via de knie is relatief eenvoudig met een retrograde nagel.

De patiënt wordt in rugligging geplaatst met de knie over een aradiolucente driehoek. Er wordt een mediale parapatellaire incisie van 3 cm gemaakt en er worden geleidingsdraden door de incisie geplaatst op één lijn met het distale femur.De lijn van Blumenstadt wordt gebruikt om de juiste plaatsing van de K-draad te bepalen.

Een K-draad wordt op het laterale beeld geplaatst aan de voorzijde van de lijn van Blumenstadt op één lijn met het laterale kanaal van het femur. De K-draad wordt uitgelijnd met de as van het femur op de AP-radiografie. De K-draad wordt in het distale uiteinde van het femur gedreven en een boor wordt gebruikt om het distale uiteinde van het femur te openen. De breuk wordt verkleind en de ruimingsdraad wordt over de plaats van de breuk gelegd. Het kanaal wordt 1 mm groter geruimd dan de te gebruiken nagel.

Ook hier geldt dat als er een mismatch is tussen de boog van het femur en de boog van de nagel, overruiming noodzakelijk kan zijn. In het algemeen worden langere retrograde nagels gebruikt en moet het proximale uiteinde van de nagel zich juist proximaal van de kleine retrochanter bevinden.

Distaal richten is vrij eenvoudig omdat de mallen goed werken. De mal moet stevig aan de nagel worden bevestigd – zowel anteroposterieur – en laterale beeldvorming moet worden gebruikt om de juiste plaatsing van de distale borgschroeven te verzekeren.

Proximale borging met een retrograde techniek maakt gebruik van een benadering uit de vrije hand. Een groot probleem met deze benadering is echter het verlies van de schroef in het posterieure aspect van het dijbeen. Locking vindt plaats van anterior naar posterior in deze toepassing.

De meeste fabrikanten produceren nu een schroevendraaier die de schroef vangt. Als u geen toegang hebt tot een schroevendraaier die de schroef vangt, kan een hechtdraad rond de schroef worden geplaatst zodat deze kan worden teruggehaald als deze in het posterieure aspect van het bovenbeen is verloren.

Antegrade nagelbehandeling: Still the best

Antegrade nailing is naar mijn mening nog steeds de gouden standaard. Hoewel studies hebben aangetoond dat de union rate en malunion rate vergelijkbaar zijn tussen antegrade en retrograde nagelen, is het moeilijker om een retrograde nagel te reviseren. Een retrograde nagel kan anterieur migreren, en het verwijderen ervan resulteert in beschadiging van de patellofemorale groef van de knie.

Indicaties voor retrograde nagelbehandeling zijn meervoudige traumagevallen om een snelle nagelbehandeling van het femur mogelijk te maken, obesitas en een ipsilaterale tibiale schacht- en femurschachtfractuur.

Concluderend kan worden gesteld dat het van cruciaal belang is om een goed uitgangspunt voor intramedullaire bevestiging vast te stellen. Het is het allerbelangrijkste aspect van deze operatie. Bij gebruik van interlocking nails is het essentieel om zowel goede anteroposterieure als laterale röntgenfoto’s te maken om zeker te zijn van de juiste plaatsing van de interlocking bolts.

• Richard F. Kyle, MD, is te bereiken bij Hennepin County Medical Center, Department of Orthopaedic Surgery, MCG2, 701 Park Avenue, Minneapolis, MN 55415-1829; 612-873-4220; e-mail: [email protected].