Atriumfibrilleren: classificatie, pathofysiologie, mechanismen en behandeling met geneesmiddelen | Hart

Ritme- versus ritmecontrole

Er is nog steeds geen consensus over de vraag of patiënten met persisterend AF het best worden behandeld met strategieën die gericht zijn op de aritmie zelf, of met strategieën die de aritmie accepteren en de ventriculaire snelheid controleren. Met rate control strategieën laat men de aritmie voortduren en bereikt men symptomatische verbetering enkel en alleen door een betere controle van de ventriculaire snelheid. Aangezien de boezems blijven fibrilleren, blijft het risico van trombo-embolie bestaan en vindt ventriculaire vulling slechts passief plaats, zonder de actieve bijdrage van atriale contractie. Ritmecontrole daarentegen is gericht op het herstel van het sinusritme en dus van een gesynchroniseerde atrioventriculaire samentrekking. In theorie zou deze strategie ook de progressie naar permanent AF moeten helpen vertragen of voorkomen en het risico van trombo-embolie moeten verminderen, hoewel er nog geen bewijs is dat deze laatste veronderstelling ondersteunt. Een andere belangrijke overweging is echter de neiging van geneesmiddelen die voor ritmecontrole worden gebruikt om ernstige pro-aritmie te veroorzaken.

In een gerandomiseerde open-label pilotstudie waarin ritmecontrole, voornamelijk met diltiazem, werd vergeleken met ritmecontrole, voornamelijk met amiodaron, met of zonder gelijkstroom (DC) cardioversie bij patiënten met AF, leverden de twee strategieën vergelijkbare verbeteringen op in de kwaliteit van leven. Een significante verbetering van de inspanningstolerantie zoals beoordeeld door een zes minuten looptest werd aangetoond in de ritmecontrole groep, ook al bereikte slechts 56% van de patiënten in deze groep sinusritme. De ziekenhuisopnames, voornamelijk voor DC cardioversies, waren echter hoger in de ritme controlegroep.14

De resultaten van de veel grotere AFFIRM (atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management) trial zijn onlangs gerapporteerd.15 Aan de studie namen meer dan 4000 patiënten deel met overwegend persistent AF. De ingeschreven patiënten (gemiddelde leeftijd 70 jaar) hadden ten minste één risicofactor voor beroerte of overlijden die gepaard ging met AF en konden de ritmestoornis symptomatisch verdragen op baseline. Ongeveer 50% van de gerandomiseerde patiënten had een voorgeschiedenis van hypertensie, terwijl 25% coronaire hartziekte of hartfalen had. Patiënten die werden gerandomiseerd voor ritmecontrole kregen digoxine, β-blokkers of calciumantagonisten, terwijl degenen die werden gerandomiseerd voor ritmecontrole amiodaron, sotalol of propafenon kregen en, indien nodig, DC-cardioversie. Bij de follow-up werd sinusritme bereikt bij slechts 60% van de patiënten in de ritme-arm, terwijl een bevredigende ritmecontrole werd bereikt bij 80% van de patiënten in de ritmecontrole-arm. Het primaire eindpunt van de studie, mortaliteit door alle oorzaken, was niet significant verschillend tussen de twee groepen, hoewel er een trend was ten gunste van de rate control. Er waren ook geen verschillen in de secundaire eindpunten, waaronder het aantal beroertes, de levenskwaliteit of de functionele status, en hoewel er opnieuw een trend ten gunste van snelheidscontrole werd waargenomen, werd de antistolling bij meer patiënten in de ritmegroep gestaakt dan in de snelheidscontrolegroep. De meeste beroertes in beide groepen deden zich voor bij patiënten met subtherapeutische antistollingsniveaus, of nadat warfarine was gestopt. In de vooraf gedefinieerde groep van patiënten die jonger waren dan 65 jaar, die ongeveer een kwart van de in de studie opgenomen patiënten uitmaakte, werd een tendens ten gunste van ritmecontrole vastgesteld.

Deze resultaten suggereren dat, althans in deze oudere populatie van patiënten met AF en risicofactoren voor beroerte of overlijden, ritmecontrole minstens even goed is als ritmecontrole. Benadrukt moet echter worden dat deze conclusies niet noodzakelijk van toepassing zijn op andere patiëntenpopulaties, waaronder jongere patiënten met een structureel normaal hart, of patiënten die de aritmie niet kunnen verdragen ondanks een redelijke ritmecontrole. De resultaten van AFFIRM lijken ook in strijd te zijn met de resultaten van een DIAMOND (Danish investigations of arrhythmia and mortality on dofetilide) substudie, waarin patiënten (gemiddelde leeftijd 72 jaar) met hartfalen of recent myocardinfarct en AF gerandomiseerd waren naar behandeling met dofetilide of placebo. In deze studie bleek dofetilide matig effectief te zijn bij het herstellen van het sinusritme, maar had geen aantoonbaar effect op de mortaliteit. In een multivariaat model werd herstel van het sinusritme, ongeacht of dit farmacologisch, spontaan of elektrisch werd bereikt, echter geassocieerd met een aanzienlijke vermindering van de mortaliteit.16

Herstel van sinusritme

Herstel van het sinusritme bij patiënten met AF kan de symptomen en de cardiale hemodynamica verbeteren, de atriale remodellering die gepaard gaat met voortdurende aritmie omkeren, en, althans in theorie, het risico van trombo-embolie verminderen. Het is aangetoond dat herstel van het sinusritme gepaard gaat met verbeteringen in de inspanningscapaciteit en het piekzuurstofverbruik, zowel bij patiënten met structurele hartziekten als bij patiënten met een normaal hart.17

Omdat er een belangrijk omgekeerd evenredig verband is tussen de duur van AF en de kans op een succesvolle cardioversie of recidief van de aritmie, is het belangrijk dat pogingen om het sinusritme te herstellen worden ondernomen zodra dit mogelijk en veilig is. Hoewel de meeste richtlijnen suggereren dat cardioversie, of het nu farmacologisch of elektrisch is, binnen 48 uur na het begin van de aritmie een laag risico op trombo-embolie geeft, zelfs zonder anticoagulatie, is het beleid van de auteurs om patiënten die langer dan 12-24 uur in AF zijn zonder anticoagulatie niet electief te cardioverteren.

Voor patiënten die al langer AF hebben, of bij wie de duur van de aritmie niet duidelijk is, wordt een minimumperiode van anticoagulatie van drie weken aanbevolen vóór cardioversie.1 Een alternatieve aanpak, vooral nuttig als er klinische urgentie is om het sinusritme te herstellen, is het uitvoeren van transoesofageale echocardiografie in een poging om de aanwezigheid van atriale trombus uit te sluiten vóór de cardioversie. Maar zelfs als transoesofageale echocardiografie vóór de cardioversie geen trombus heeft aangetoond, moeten patiënten gedurende ten minste een maand na de cardioversie worden geanticoaguleerd, omdat de mechanische atriale functie na de cardioversie langzaam kan terugkeren.

Pharmacologische cardioversie is vaak mogelijk voor de behandeling van AF van recent begin, maar de werkzaamheid is drastisch verminderd bij patiënten met AF die langer dan 48 uur aanhoudt. Flecaïnide, intraveneus toegediend bij patiënten met recent begonnen AF, blijkt het sinusritme te herstellen bij 72-95% van de patiënten, met de grootste succespercentages bij patiënten die binnen 24 uur na het begin van AF worden behandeld. Flecaïnide lijkt ook superieur aan zowel propafenon als amiodaron in deze setting.

Pharmacologische cardioversie is veel minder waarschijnlijk effectief wanneer AF langer dan 48 uur heeft aangehouden. Toediening van dofetilide aan patiënten met persisterend AF van meer dan twee weken heeft aangetoond dat het sinusritme bij 22-42% binnen drie dagen wordt hersteld. Wegens een aanzienlijk risico van pro-aritmie moet de behandeling echter worden gestart tijdens continue monitoring in het ziekenhuis. Amiodaron lijkt het meest effectieve middel te zijn voor het herstellen van het sinusritme bij patiënten met persisterend AF, waarbij in één klein onderzoek het herstel van het sinusritme werd aangetoond bij 44% en 68% van de patiënten na respectievelijk twee dagen en negen maanden.18 Elektrische cardioversie, met succespercentages tussen 65-90%, wordt hier niet besproken.

Houding van het sinusritme

Flecaïnide en propafenon zijn even effectief gebleken bij het onderdrukken van symptomatische paroxysmen van AF en, bij afwezigheid van structurele hartaandoeningen, lijkt geen van beide middelen significante proaritmie te veroorzaken. In het algemeen worden deze klasse Ic middelen beter verdragen en zijn ze effectiever dan klasse Ia middelen, zoals kinidine en disopyramide.

Toediening van digoxine verandert niets aan de waarschijnlijkheid van herstel of behoud van sinusritme bij patiënten met AF van recent begin. Pure β adrenoceptor antagonisten hebben een klein gunstig effect op het handhaven van sinusritme bij patiënten die zijn gecardioverteerd van AF. Er lijkt geen verschil te zijn tussen zuivere β1-antagonisten en sotalol, noch in vermindering van de AF-last bij patiënten met paroxysmale AF, noch in de waarschijnlijkheid van AF-terugval na cardioversie, maar er is een overmaat aan pro-aritmische voorvallen geconstateerd bij patiënten die sotalol kregen. Sotalol is mogelijk beter dan propafenon in het voorkomen van AF-paroxysmen.

De werkzaamheid van amiodaron is aangetoond bij zowel patiënten met paroxysmale AF als bij patiënten met persisterende AF die refractair zijn voor andere geneesmiddelen, met een waarschijnlijkheid van aritmie-onderdrukking van 50-80% na 1-3 jaar. In een directe vergelijking is recentelijk aangetoond dat amiodaron superieur is aan zowel propafenon als sotalol bij het handhaven van het sinusritme.19 Een belangrijke overweging bij het voorschrijven van amiodaron voor langdurige behandeling is dat, naast de zeldzame ernstige bijwerkingen, patiënten die amiodaron gedurende lange perioden (> 5 jaar) gebruiken vaak schildklierdisfunctie ontwikkelen.

Uiteindelijk moet de keuze van farmacologisch middel voor sinusritmebehoud geïndividualiseerd worden, en niet alleen gebaseerd zijn op de relatieve werkzaamheid van de verschillende middelen, maar ook op hun bijwerkingenprofiel, contra-indicaties en de ventrikelfunctie van de patiënt. β Adrenoceptorantagonisten kunnen de voorkeur krijgen bij patiënten met een relatief normaal hart, met klasse Ic-middelen als alternatief, en amiodaron kan worden gereserveerd voor patiënten die niet op andere geneesmiddelen reageren of patiënten met een slechte ventrikelfunctie.

Ventriculaire rate control

Digoxine wordt veel gebruikt voor ventriculaire rate control tijdens AF. Hoewel het in het algemeen veilig kan worden gebruikt, zelfs bij patiënten met een slechte ventrikelfunctie, lijkt het minder effectief te zijn dan andere middelen bij het onder controle houden van de ventriculaire snelheid, met name tijdens acuut of paroxysmaal AF, tijdens inspanning of bij kritieke ziekten. De werkzaamheid van digoxine bij het onder controle houden van de ventriculaire snelheid bij AF is ook beperkt tijdens acute paroxysmen van AF, en het gebruik van het geneesmiddel kan de duur van paroxysmen verlengen.20 Diltiazem is effectief bij het onder controle houden van de ventriculaire snelheid bij patiënten met AF en een snelle ventriculaire snelheid. Zowel diltiazem als verapamil zijn beter dan digoxine in het onder controle houden van de ventriculaire snelheid tijdens inspanning en maken een bescheiden verbetering van de inspanningscapaciteit mogelijk, zonder bradycardie of pauzes in rust te veroorzaken. De voordelen van calciumkanaalblokkers en van β-blokkers ten opzichte van digoxine lijken bijzonder uitgesproken te zijn bij patiënten met een gestoorde diastolische vulling, zoals patiënten met mitralisstenose. Combinaties van digoxine met calciumkanaalblokkers of β-blokkers kunnen niet alleen de ventriculaire rate control verbeteren, zowel in rust als tijdens inspanning, maar kunnen ook de inspanningscapaciteit verbeteren, zelfs bij patiënten met onderliggende ventriculaire dysfunctie.

Bij patiënten met verminderde ventriculaire functie vermindert chronische toediening van amiodaron niet alleen de AF-last, maar ook de ventriculaire rate aanzienlijk. Intraveneus amiodaron kan ook matig effectief zijn in het controleren van de ventriculaire snelheid bij ernstig zieke patiënten met AF.

Gemeenschappelijke fouten

Antistolling

In de klinische praktijk zijn artsen er vaak minder happig op om antistolling voor te schrijven aan patiënten met paroxysmale AF dan aan patiënten met persisterende AF. Hoewel het risico op trombo-embolie inderdaad hoger kan zijn bij patiënten met persisterend AF, kan het trombo-embolische risico zelfs bij patiënten met paroxysmale AF aanzienlijk zijn. Beslissingen over antistolling moeten daarom voornamelijk gebaseerd zijn op de aan- of afwezigheid van goed vastgestelde risicofactoren voor trombo-embolie, waaronder een eerdere beroerte of een transient ischaemic attack, valvar of andere structurele hartaandoeningen, hypertensie, diabetes, een leeftijd van meer dan 65 jaar, en echocardiografische parameters zoals linkerventrikelfunctie en linkeratriumgrootte, en niet zozeer op het temporele patroon van de ziekte.

Ritmebeheersing

Het komt vaak voor dat artsen digoxine alleen voorschrijven in een poging de ventriculaire respons op AF te beheersen. β-blokkers of calciumantagonisten zijn effectiever.

Ritmebeheersing

Het komt ook vaak voor dat artsen digoxine voorschrijven aan cardiovert-patiënten. Digoxine heeft geen effect op de waarschijnlijkheid van cardioversie, terwijl klasse I-antiaritmica of amiodaron vaak effectief zijn.