Reliable Sterilization Procedures, Chemical Disinfectants, and Antiseptics
Reliable sterilization, disinfection, and antisepsis omhelzen vrijwel alle maatregelen die gericht zijn op preventie van nosocomiale infecties. Kritische voorwerpen, die rechtstreeks in de bloedbaan of in andere normaal steriele delen van het lichaam worden gebracht, zoals chirurgische instrumenten, hartkatheters en geïmplanteerde hulpmiddelen, moeten betrouwbaar steriel zijn en worden gesteriliseerd met stoom, gas, waterstofperoxidegas, of chemische sterilisatie. Semikritische artikelen die in contact komen met intacte slijmvliezen, zoals fiberoptische endoscopen, endotracheale buizen of slangen van beademingscircuits, kunnen tussen patiënten door worden ontsmet door middel van pasteurisatie of chemische ontsmetting op hoog niveau met glutaaraldehyde, perazijnzuur, waterstofperoxide, ethylalcohol of hypochloriet. Niet-kritieke artikelen, die normaal gesproken alleen in contact komen met de onbeschadigde huid, zoals bloeddrukmanchetten of elektroden voor elektrocardiografen, moeten hygiënisch worden gereinigd of op lage schaal worden gedesinfecteerd met jodofoor, hypochloriet, quaternaire ammonium- of fenoldesinfectiemiddelen of alcohol.193, 194 De enige uitzondering op dit classificatieschema vormen hulpmiddelen die een risico vormen voor de overdracht van prionziekten. Overdraagbare spongiforme encefalopathieën zoals de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD) en variant CJD (vCJD) hebben het afgelopen decennium sterk aan aandacht gewonnen en zijn pas onlangs opgenomen in gepubliceerde richtlijnen voor desinfectie en sterilisatie.195 Prionen worden niet gemakkelijk geïnactiveerd door conventionele desinfectie- en sterilisatieprocedures.193 Bijgevolg moeten hulpmiddelen die een risico vormen voor de overdracht van prionziekten, na reiniging speciale sterilisatieprocedures ondergaan waarbij natriumhydroxide wordt gebruikt, gevolgd door autoclavering bij lage temperatuur (121°C) of autoclavering bij hoge temperatuur (132°C gedurende 1 uur of 134°C gedurende 18 minuten).194 Ondanks de bezorgdheid dat procedures met semi-kritische voorwerpen zoals endoscopen en bronchoscopen een risico kunnen vormen voor de overdracht van prioninfecties, is er geen enkele melding geweest van CJD of vCJD in verband met deze hulpmiddelen. Daarom wordt in de huidige richtlijnen aanbevolen dat alleen kritische en semi-kritische voorwerpen die in contact zijn geweest met neurologisch weefsel (bv. hersenen, ruggenmerg, oogweefsel) speciale sterilisatieprocedures voor prioninactivatie moeten ondergaan.194, 196
Er zijn talrijke epidemieën van gramnegatieve infecties beschreven in verband met apparatuur voor ademhalingstherapie,94, 95 diagnostische apparatuur zoals bronchoscopen en endoscopen,95, 99-101 en oplossingen die worden gebruikt voor cutane antisepsis.197, 198 De meeste van deze uitbraken zijn terug te voeren op onjuiste procedures of het niet goed functioneren van geautomatiseerde systemen die gebruikt worden voor het desinfecteren en steriliseren van medische hulpmiddelen, hoewel een aantal epidemieën in het verleden ontstaan zijn als gevolg van extrinsieke besmetting van oplossingen die gebruikt worden voor cutane antisepsis.197, 198 Om deze redenen kan het belang van strikte naleving van aanbevolen beleid en procedures voor het reinigen en opwerken van medische apparatuur die op de IC wordt gebruikt, niet genoeg worden benadrukt.
Endoscopen en bronchoscopen zijn essentiële diagnostische en therapeutische instrumenten op de IC. Hoewel de meeste postendoscopische nosocomiale infecties worden veroorzaakt door inoculatie van koloniserende slijmvliesflora op normaal steriele, kwetsbare anatomische plaatsen tijdens de procedure, zijn talrijke epidemieën terug te voeren op besmette endoscopen.95, 99-101 Na gebruik voor bronchoscopie zijn endoscopen gewoonlijk besmet met 6 × 104 kolonievormende eenheden (CFU’s/mL).199 Alle endoscopen worden volgens de Spaulding-classificatie beschouwd als semikritische medische hulpmiddelen en moeten daarom na gebruik op hoog niveau worden gedesinfecteerd.196 Om een veilig gebruik te waarborgen, moeten flexibele endoscopen worden opgewerkt volgens de volgende procedures: (1) fysieke reiniging om de microbiële bioburden te verminderen en organisch afval te verwijderen; (2) desinfectie op hoog niveau met glutaaraldehyde en geautomatiseerde chemische sterilisatiesystemen met perazijnzuur, die in de Verenigde Staten het meest worden gebruikt, met voldoende contacttijd tussen het desinfectiemiddel en het oppervlak van het hulpmiddel; (3) spoelen met steriel of gefilterd leidingwater om desinfectieresidu te verwijderen; (4) spoelen van alle kanalen met 70 tot 90% ethylalcohol of isopropylalcohol; en (5) drogen met geforceerde lucht.196 Hulpmiddelen die worden gebruikt met endoscopen die mucosale barrières schenden, zoals biopsieklemmen, moeten worden opgewerkt als kritieke medische voorwerpen met volledige sterilisatie.196 Andere hulpmiddelen die worden gebruikt bij het verlenen van respiratoire zorg worden volgens de Spaulding-classificatie eveneens als semikritisch beschouwd en dienen derhalve op soortgelijke wijze als endoscopen te worden gereprocesst alvorens opnieuw te worden gebruikt.131
Iodoforen (bijvoorbeeld 10% povidon-jood) waren tot voor kort in Noord-Amerika de meest gebruikte middelen voor cutane desinfectie. Een groot prospectief, gerandomiseerd onderzoek naar cutane antiseptica voor het afnemen van bloedkweken heeft echter onlangs aangetoond dat chloorhexidine superieur was aan 10% povidon-joodine en geassocieerd was met een meer dan tweevoudige vermindering van het aantal besmette bloedkweken (OR = 0,40, 95% CI 0.21 tot 0,75, P = .004).200 Bovendien bleek uit een recente meta-analyse waarin het effect van verschillende cutane antiseptica werd onderzocht, dat chloorhexidine superieur was aan povidon-joodine voor zowel de preventie van kolonisatie van intravasculaire katheters als van katheter-gerelateerde bloedbaaninfectie.201 Op basis van deze en andere recente studies,202, 203 zijn chloorhexidine-bevattende oplossingen de voorkeurs cutane antiseptica voor het inbrengen van intravasculaire hulpmiddelen op de IC.129 Welk middel ook wordt gebruikt, het is essentieel dat het wordt toegepast met krachtig schrobben gedurende minimaal 1 minuut om voldoende tijd te geven voor kiemdodende activiteit.