AMA Journal of Ethics

Cellulitis is een acute ontstekingsaandoening van de lederhuid en het onderhuidse weefsel, die gewoonlijk wordt aangetroffen als complicatie van een wond, ulcus of dermatose. Ze verspreidt zich en is pyogeen van aard. Ze wordt gekenmerkt door lokale pijn, erytheem, zwelling en warmte. Het betrokken gebied, meestal op het been, is niet scherp afgebakend van de niet-aangetaste huid. Erysipelas, een oppervlakkige cellulitis met opvallende lymfatische betrokkenheid, heeft wel een geïndureerde, verhoogde rand die het van de normale huid scheidt. Deze onderscheidende kenmerken creëren wat bekend staat als een “peau d’orange” uiterlijk.

Etiologie

Cellulitis kan worden veroorzaakt door inheemse flora die de huid en de aanhangsels koloniseert, zoals Staphylococcus aureus (S. aureus) en Streptococcus pyogenes (S. pyogenes), of door een grote verscheidenheid aan exogene bacteriën. Bacteriën kunnen op verschillende manieren het lichaam binnendringen: huidbeschadigingen, brandwonden, insectenbeten, chirurgische incisies en intraveneuze (IV) katheters zijn allemaal mogelijke routes. S. aureus cellulitis begint met een centrale plaatselijke infectie en verspreidt zich van daaruit. Een abces, folliculitis of geïnfecteerd vreemd lichaam, zoals een splinter, prothese of IV-katheter, kan dienen als een mogelijk brandpunt voor deze aandoening.

Cellulitis als gevolg van S. pyogenes volgt een ander patroon. Het verspreidt zich snel en diffuus en gaat vaak gepaard met lymfangitis en koorts. Recidiverende streptokokkencellulitis van de onderste ledematen, gezien in samenhang met chronische veneuze stasis of met saphenous vene harvest voor coronaire bypass chirurgie, is vaak afkomstig van organismen uit groep A, C of G. Cellulitis wordt ook gezien bij patiënten met chronisch lymfoedeem als gevolg van elefantiasis, de ziekte van Milroy of lymfeklierdissectie zoals die gepaard gaat met mastectomie. Stafylokokken en streptokokken zijn ook de meest voorkomende verwekkers van bacteriële infecties bij druggebruikers, en infecties waarbij een ongewoon organisme betrokken is, houden vaak verband met een specifiek geneesmiddel of druggebruiksgedrag.

Vele andere bacteriën veroorzaken cellulitis. Haemophilus influenzae was ooit een belangrijke verwekker van gezichtscellulitis bij jonge kinderen, maar deze infecties zijn nu zeldzaam dankzij het type B-vaccin. Pasteurella multocida is de verwekker van cellulitis ten gevolge van beten van dieren, meestal van katten. Aeromonas hydrophila kan een agressieve vorm van cellulitis veroorzaken bij een laceratie in zoet water. Pseudomonas aeruginosa is de bron van drie soorten weke delen infecties: ecthyma gangrenosum bij neutropene patiënten, hot tub folliculitis en cellulitis na een penetrerende wond, bijvoorbeeld als gevolg van het trappen op een spijker. Gram-negatieve bacillaire cellulitis, zoals P. aeruginosa, komt vaak voor bij gehospitaliseerde, immuungecompromitteerde patiënten en kan multidrug-resistentie vertonen. Kweek- en gevoeligheidstesten zijn zeer belangrijk in deze setting.

Diagnose

Diagnose van cellulitis is over het algemeen gebaseerd op de morfologische kenmerken van de laesie en de klinische setting. Als er drainage of een open wond aanwezig is, of als er een duidelijke ingangspoort is, kunnen Gram-kleuring en kweek een definitieve diagnose stellen. Bij afwezigheid van kweekresultaten is de bacteriële etiologie van cellulitis moeilijk vast te stellen. In sommige gevallen hebben stafylokokken- en streptokokkencellulitis vergelijkbare kenmerken en zijn ze niet van elkaar te onderscheiden. Kweek van naaldaspiraten is niet geïndiceerd in de routinezorg omdat het resultaat zelden het behandelplan verandert. Zelfs wanneer ze van de voorste rand van de ontsteking worden genomen, zijn kweken van naaldaspiratie en punchbiopsie slechts in 20 procent van de gevallen positief. Dit suggereert dat lage aantallen bacteriën deze aandoening kunnen veroorzaken en dat de uitbreiding van het symptomatische gebied binnen de huid een effect kan zijn van extracellulaire toxinen of van de mediatoren van de ontsteking die door de gastheer worden uitgelokt. Ondanks de geringe opbrengst van aspiratie bij individuele patiënten hebben studies bevindingen opgeleverd die van belang zijn voor algemene behandelingsstrategieën: uit gegevens van talrijke studies, waarin zowel naaldaspiratie als punchbiopsie zijn onderzocht, blijkt dat antimicrobiële therapie voor cellulitis zich moet richten op Gram-positieve coccen bij immunocompetente gastheren, S. aureus en S. pyogenes in het bijzonder.

Behandeling

Aangezien de meeste gevallen van cellulitis worden veroorzaakt door stafylokokken en streptokokken, zijn bèta-lactam antibiotica met activiteit tegen penicillinase-producerende S. aureus de geneesmiddelen van keuze. Cefazolin, een cefalosporine van de eerste generatie, nafcilline, een antistaphylococcen synthetisch penicilline en ceftriaxon, een cefalosporine van de derde generatie, zijn alle initiële behandelingsopties. Als meticillineresistente S. aureus (MRSA) wordt vermoed of als de patiënt zeer allergisch is voor penicilline, dan zijn vancomycine en linezolid de geneesmiddelen van keuze en hebben een vergelijkbaar genezingspercentage. De initiële behandeling moet via een infuus in het ziekenhuis worden gegeven als de ontsteking zich snel uitbreidt, als er een significante systemische reactie is (rillingen en koorts) of als er complicerende coëxistente aandoeningen zijn zoals immunosuppressie, neutropenie, hartfalen of nierinsufficiëntie. Diabetische voetinfecties vereisen speciale zorg omdat er vaak meerdere pathogenen bij betrokken zijn. Uit een recente studie is gebleken dat ampicilline-sulbactam en imipenem-cilastatine vergelijkbare genezingspercentages hebben (respectievelijk 81% en 85%); de eerstgenoemde combinatie was kosteneffectiever. De lijst van andere organismen die cellulitis kunnen veroorzaken is lang. Deze gevallen presenteren zich gewoonlijk op zo’n karakteristieke manier dat de anatomische locatie en de medische en blootstellingsanamnese van de patiënt helpen bij de diagnose en de juiste antibiotische therapie sturen.

Ondersteunende zorgmaatregelen omvatten de elevatie en immobilisatie van het betrokken lidmaat om zwelling te verminderen en toepassing van steriele zoutverbanden om purulentie uit open laesies te verwijderen. Dermatofytische infecties moeten worden behandeld met lokale antifungale middelen totdat ze verdwenen zijn. Snelle toepassing van antischimmelmiddelen, hetzij profylactisch of bij de eerste tekenen van recidief, kan het risico van verspreiding verminderen. Patiënten met perifeer oedeem hebben aanleg voor recidiverende cellulitis, en steunkousen, goede huidhygiëne en snelle behandeling van tinea pedis (atleetvoet) kunnen recidieven helpen voorkomen. Ondanks deze maatregelen blijven sommige patiënten kampen met frequente episoden van cellulitis en kunnen zij baat hebben bij profylactisch gebruik van penicilline G of erytromycine.