Acuut coronair syndroom algoritme

Het Acuut Coronair Syndroom Algoritme geeft de stappen weer voor beoordeling en behandeling van een patiënt met ACS. Het algoritme begint met de beoordeling van pijn op de borst en of deze wijst op ischemie. De beoordeling en behandeling beginnen bij de EMS-responder buiten het ziekenhuis die de zorg kan starten. Een eerste 12-lead ECG kan ook worden verkregen in een vroeg stadium van de beoordeling van de patiënt, wat zal helpen bij het bepalen van de juiste bestemmingsfaciliteit. Behandeling en beoordeling worden voortgezet wanneer de patiënt in het ziekenhuis aankomt, volgens de tijdsequenties die in het algoritme worden voorgesteld.

Out-of-hospital care

Decision 1: Does the patient have chest discomfort suggestive of ischemia?

An affirmative answer starts the algorithm.

Assess and care for the patient using the primary and secondary surveys.

Ear early on in the care of the patient, facility destination should be considered. Voor de patiënt met een infarct is het absoluut noodzakelijk dat de patiënt wordt vervoerd naar een faciliteit die in staat is tot percutane transluminale coronaire interventie indien dit binnen 90 minuten gebeurt en de toestand van de patiënt vervoer naar die faciliteit toelaat.

1. Bewaak en ondersteun de ABC’s (luchtwegen, ademhaling en circulatie).
   • Neem vitale functies op.
   • Bewaak het ritme.
   • Wees voorbereid om reanimatie toe te passen als de nood aan de man komt. Kijk uit.
   • Gebruik een defibrillator indien nodig.
2. Als de pulsoximetrie van de patiënt minder dan 94% is, dien dan zuurstof toe op een niveau dat de saturatie verhoogt tot tussen 94 en 99%. Als de patiënt een voorgeschiedenis van COPD heeft, dient u zuurstof toe als de pulsoximetrie onder de 90% daalt op kamerlucht.
3. Als de patiënt kortademig is, dien dan zuurstof toe op wat de zuurstofsaturatie laat zien.
4. Maak een 12-afleidingen ECG.
5. Interpreteer of vraag om een interpretatie van het ECG. Indien ST-elevatie aanwezig is, geeft u de resultaten door aan het ontvangende ziekenhuis. Het ziekenhuispersoneel verzamelt middelen om op STEMI te reageren. Als het niet mogelijk is om de resultaten door te geven, moet de getrainde prehospitale zorgverlener het ECG interpreteren en moet het hartkatheterisatielaboratorium op basis van die interpretatie worden ingelicht.

Zorg in het ziekenhuis

Binnen de eerste 10 minuten dat de patiënt op de spoedeisende hulp (SEH) is, dient u het volgende te doen:

1. Controleer de vitale functies.
2. Beoordeel de zuurstofsaturatie. Indien minder dan 94% of de patiënt is kortademig, dien zuurstof toe zoals nodig om de zuurstofsaturatie te verhogen tot tussen 94 en 99%.
3. Zorg voor IV toegang.
4. Verwerf of bekijk een 12-afleidingen ECG (indien niet vastgesteld in het veld).
5. Zoek naar risicofactoren voor ACS, cardiale voorgeschiedenis, tekenen en symptomen van hartfalen door een korte, gerichte voorgeschiedenis af te nemen.
6. Voer een lichamelijk onderzoek uit.
7. Verricht een draagbare röntgenfoto (minder dan 30 minuten).

Begin de algemene behandeling op de spoedeisende hulp:

1. Als de patiënt geen aspirine heeft gekregen van de spoedeisende hulpverlener, geef dan aspirine (160 tot 325 mg).
2. Dien nitroglycerine 0,4 mg toe om de 5 minuten, sublinguaal of in sprayvorm. Onthoud nitroglycerine aan de patiënt die een rechterventrikelinfarct heeft.
3. Geef de patiënt een verdovende pijnstiller zoals fentanyl, morfine of Dilaudid als de pijn niet wordt verlicht door nitroglycerine. Morfine is het middel bij uitstek voor infarcten, maar moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij de onstabiele angina-patiënt.

Beslissing 2: Classificeer de patiënt volgens presentatie van ST-segment.

Het 12-lead ECG staat centraal in het beslissingspad bij de behandeling van ischemische pijn op de borst en is het enige middel om STEMI te identificeren.

Note: De ECG-classificatie van ischemische syndromen is niet bedoeld om exclusief te zijn.

STEMI (ST-segmentelevatie myocardinfarct)	Onstabiele angina (UA) met hoog risico of NSTEMI (niet-ST-segmentelevatie myocardinfarct)	Intermediair of laag risico UA
Definitie: ST-segmentelevatie groter dan 1 mm (0,1 mV) in 2 of meer aangrenzende precordiale afleidingen of 2 of meer aangrenzende ledemaatafleidingen -OR- Nieuw of vermoedelijk nieuw linkerbundeltakblok	Definitie: Ischemische ST-segmentdepressie van 0,5 mm (0,5 mV) of meer -OR- Dynamische T-golfinversie met pijn of ongemak / Voorbijgaande ST-elevatie van 0,5 mm of meer gedurende minder dan 20 minuten	Definitie: Normale of niet-diagnostische veranderingen in ST-segment of T-golf die geen uitsluitsel geven en verdere risicostratificatie vereisen / Omvat mensen met normale ECG’s en mensen met een ST-segmentafwijking in beide richtingen van minder dan 0,5 mm of een T-golfinversie van 2 mm of 0,2 mV of minder
Classificatie: INFARCTIE	Classificatie: ISCHEMIE	Classificatie: NORMAL?

Management is gebaseerd op de resultaten van het ECG.

ECG toont ST-segment elevatie.

Bevestig hoeveel tijd er is verstreken sinds het begin van de symptomen.

Als er minder dan 12 uur is verstreken, doe dan het volgende:

• Ontwikkel een reperfusiestrategie op basis van de criteria van de patiënt en het ziekenhuis. Tenzij dit onmogelijk is, moet de patiënt naar het hartkatheterisatielaboratorium worden gebracht voor PCI
• Ga door met aanvullende therapieën.
• Indien geïndiceerd, voeg de volgende behandelingen toe:
  • ACE-remmers/angiotensinereceptorblokker (ARB) binnen 24 uur na het begin van de symptomen
  • HMG-CoA-reductaseremmer (statinetherapie)

Resultaten van hartmarkers, röntgenfoto’s van de borst en laboratoriumonderzoeken mogen reperfusietherapie niet vertragen, tenzij er een klinische reden is.

Start aanvullende behandelingen voor STEMI, zoals aangegeven:

• Beta-adrenerge receptorblokker
• Clopidogrel
• Heparine (ongefractioneerde heparine of laag-moleculair-gewicht heparine / UFH of LMWH)

Als de patiënt is geclassificeerd met NSTEMI of onstabiele angina met een hoog risico, volgt u dit gedeelte van het algoritme.

Beslissing 2: Classificeer de patiënt op basis van presentatie van ST-segment.

ECG toont ST-depressie of dynamische T-golfinversie

Start adjunctieve behandelingen voor NSTEMI, zoals aangegeven:

• Nitroglycerine
• Beta-adrenerge receptorblokker
• Clopidogrel
• Heparine (UFH of LMWH)
• Glycoproteïne IIb/IIIa-remmer

Als er meer dan 12 uur is verstreken sinds het begin van de symptomen bij de patiënt, doe dan het volgende:

1. Neem de patiënt op in het ziekenhuis
2. Beoordeel de risicostatus

Doorgaan met ASA, heparine, en andere therapieën zoals geïndiceerd (ACE-remmers, statines) voor de hoog-risicopatiënt gekenmerkt door:

• Refractaire ischemische pijn op de borst
• Terugkerende of persisterende ST-afwijking
• Ventriculaire tachycardie
• Hemodynamische instabiliteit
• Tekenen van pompfalen

Beslissing 2: Classificeer de patiënt op basis van presentatie van ST-segment.

ECG toont normaal ECG of aspecifieke ST-T-golfveranderingen

Overweeg opname van de patiënt in het ziekenhuis of in een bewaakt bed op de ED